Vědecké okénko

1)          Aktuální poznatky k epidurální analgezii po operacích břicha

Epidurální analgezie byla dlouhou dobu považována za zlatý standard pooperační analgezie u velkých břišních operací. Zlep­šuje kontrolu bolesti, usnadňuje dýchání a mobilitu a může zkrátit dobu pooperačního ileu. Přesto její použití čelí výzvám, včetně selhání epidurálních katetrů, hypotenze a nutnosti po­dání vysokých objemů tekutin, což může vést k retenci sodíku a vody.

Novější alternativy, jako je kontinuální infiltrace rány lokálními anestetiky, získávají na popularitě. Studie publikovaná v časopise BJS se zaměřila na srovnání kontinuální epidurální analgezie s preperitoneální infuzí ropivakainu u pacientů podstupujících pankreatoduodenektomii a hodnotila jejich účinnost v kontrole bolesti a dalších pooperačních výsledcích.

Studie byla randomizovaná a kontrolovaná (RCT) a zahrnovala pacienty podstupující otevřenou pankreatoduodenektomii s mid­liniovou laparotomií. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin:

Epidurální analgezie – s použitím ropivakainu a fentanylu,
s katetrem ponechaným do 3. pooperačního dne.

Kontinuální infiltrace rány – preperitoneální infuze ropivakainu katetrem do 3. pooperačního dne.

Hlavní sledované parametry zahrnovaly bolest v klidu a při kašli, výskyt hypotenze, spotřebu opioidů a čas do obnovení střevní pasáže.

Výsledky

Autoři popsali, že skóre bolesti (VAS) bylo v obou skupinách podobné v prvních dvou pooperačních dnech. Pacienti s kontinuální infiltrací rány hlásili lepší úlevu od bolesti a lepší kvalitu zotavení na 3. pooperační den. Hypotenze byla častější ve skupině s epidurální analgezií.

Skupina s epidurální analgezií měla nižší spotřebu opioidů a rychlejší obnovení střevní pasáže a nebyly zjištěny významné rozdíly v délce hospitalizace nebo výskytu komplikací (nauzea, zvracení).

Praktický význam

Preperitoneální infiltrace rány lokálními anestetiky poskytuje účinnou alternativu k epidurální analgezii, s nižším rizikem hypotenze a lepší kvalitou zotavení. Epidurální analgezie však stále může mít význam u pacientů s vysokým rizikem silné pooperační bolesti (1).

2)          Antibiotická léčba krevních infekcí: 7 vs. 14 dní – Studie BALANCE

Krevní infekce (bakterémie) představují závažný problém s vy­sokou morbiditou a mortalitou, přičemž v Severní Americe je ročně hlášeno více než 600 000 případů a přibližně 90 000 úmrtí. Správná a včasná antibiotická léčba je zásadní pro zlepšení prognózy pacientů, avšak optimální délka terapie zůstává nejasná.

Tradičně delší antibiotická léčba vyvolává obavy z nežádoucích účinků, vzniku antibiotické rezistence a vyšších nákladů. Naopak kratší léčba by mohla snížit riziko nežádoucích účinků, ovšem s potenciálním rizikem relapsu infekce. Studie BALANCE měla za cíl zjistit, zda je 7denní antibiotická léčba u krevních infekcí stejně účinná jako standardních 14 dní, a to z hlediska přežití pacientů do 90 dnů.

Metodika

BALANCE byla mezinárodní, multicentrická, randomizovaná studie zahrnující 3 608 hospitalizovaných pacientů v 74 nemocnicích sedmi zemí. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin:

1.          7denní léčba – 1 814 pacientů dostávalo antibiotika pouze po dobu 7 dní.

2.          14denní léčba – 1 794 pacientů dostávalo antibiotika po dobu 14 dní.

Primárním sledovaným parametrem byla mortalita z jakékoli příčiny do 90 dnů od stanovení diagnózy krevní infekce. ­Sekundárními cíli byly relaps infekce, délka hospitalizace, výskyt infekcí Clostridioides difficile a vznik antibiotické rezistence.

Výsledky

Do 90 dnů zemřelo 14,5 % pacientů ve skupině se 7denní léč­bou oproti 16,1 % ve skupině s 14denní léčbou (rozdíl −1,6 %, 95% CI −4,0 % až 0,8 %), což prokázalo noninferioritu kratší léčby.

Relaps krevní infekce se vyskytl u 2,6 % pacientů ve skupině se 7denní léčbou a u 2,2 % pacientů ve skupině s 14denní léčbou (rozdíl 0,4 %, 95% CI −0,6 % až 1,4 %).

Počet dní bez antibiotik do 28. dne byl vyšší ve skupině
se 7denní léčbou (19 dní vs. 14 dní).

Výskyt infekcí Clostridioides difficile byl srovnatelný mezi ­skupinami (1,7 % vs. 2,0 %).

Interpretace ze strany autorů

Kratší, 7denní antibiotická léčba krevních infekcí je stejně účinná jako standardní 14denní režim, což může snížit expozici antibiotikům, výskyt nežádoucích účinků a vývoj antibiotické rezistence, aniž by došlo ke zvýšení mortality nebo relapsu infekce (2).

3)          Hemodynamicky řízená terapie u pacientů podstupujících velkou gastrointestinální operaci: Studie OPTIMISE II

Každoročně podstoupí chirurgický zákrok přibližně 310 milionů pacientů po celém světě. Starší pacienti s komorbiditami, kteří podstupují gastrointestinální operace, jsou zvláště ohroženi pooperačními komplikacemi, včetně infekcí a kardiovaskulárních příhod. Mezi hlavní perioperační postupy patří podávání intravenózních tekutin a inotropních či vazopresorických látek. Správná hemodynamická kontrola by měla zajistit dostatečnou perfuzi orgánů a zároveň minimalizovat iatrogenní rizika.

Studie OPTIMISE II se zaměřila na vyhodnocení klinické účinnosti a bezpečnosti protokolu řízené hemodynamické terapie pomocí monitorování srdečního výdeje u pacientů podstupujících velké gastrointestinální operace.

Metodika

OPTIMISE II byla mezinárodní multicentrická randomizovaná klinická studie provedená v 55 nemocnicích. Do studie bylo zařazeno 2 498 dospělých pacientů starších 65 let s klasifikací fyzického stavu podle ASA (American Society of Anesthesiologists) II a vyšší, kteří podstoupili velkou elektivní gastrointestinální operaci. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin:

1.          Intervenční skupina – pacienti podstupující minimálně invazivní terapii řízenou srdečním výdejem s nízkodávkovou infuzí inotropních látek během operace a 4 hodiny po ní.

2.          Kontrolní skupina – pacienti, kteří dostávali standardní péči bez monitorování srdečního výdeje.

Hlavním sledovaným parametrem byl výskyt pooperačních infekcí do 30 dnů po randomizaci. Bezpečnostní výsledky za­hrnovaly výskyt akutních srdečních příhod do 24 hodin a 30 dnů. Sekundární parametry zahrnovaly akutní poškození ledvin do 30 dnů a mortalitu do 180 dnů.

Výsledky

Pooperační infekce se vyskytly u 23,2 % pacientů v intervenční skupině oproti 22,7 % v kontrolní skupině (OR 1,03; 95% CI 0,84–1,25; P=0,81).

Akutní srdeční příhody do 24 hodin byly častější v intervenční skupině (3,0 %) oproti kontrolní skupině (1,7 %) (OR 1,82; 95% CI 1,06–3,13; P=0,03), především v důsledku vyššího výskytu tachyarytmií.

Mortalita do 180 dnů se mezi skupinami významně nelišila (5,4 % vs. 6,7 %; P=0,12).

Nebyl pozorován žádný významný rozdíl v sekundárních výsledcích, jako je akutní poškození ledvin nebo délka hospitalizace.

Interpretace ze strany autorů

Terapie řízená srdečním výdejem s nízkodávkovanou inotropní infuzí nevedla ke snížení výskytu pooperačních infekcí, ale byla spojena s vyšším rizikem arytmií. Rutinní použití této strategie u nevybraných pacientů podstupujících gastrointestinální operace není doporučeno (3).

PharmDr. Marek Lapka, Ph.D.