Telegraficky od kulatého stolu s komentářem na téma Proč se bojíme zásilkového výdeje léčiv

Poslanec Tom Philipp zahajuje kulatý stůl ve sněmovně zostra. Navrhuje zavedení zásilkového výdeje léčivých přípravků (ZVL) z důvodu, že některé firmy nám údajně začínají vesele distribuovat léky, které jsou na recept. Když to prý neuděláme, terén si pomůže sám a bude to probíhat živelně.

Ano, místo kontrol a sankcí jim tuto činnost zlegalizujeme. ­Takového postupu jsme již byli svědky, když byl ze zákona ­Chráněný distribuční systém vyškrtnut, místo toho, aby byl důsledně vymáhán. Očekávala bych tedy spíše podnět na SÚKL, ale zřejmě jde o nový standard. Asi bychom měli začít očkovat a vydávat léky bez receptu. Stát nám na to pak napasuje zákon. Lidi to chtějí.

Náměstek Dvořáček: My se zásilkového výdeje léčiv nebojíme. Otázka není jestli, ale kdy. Na druhou stranu ministerstvo vnímá, že návrh dostává lékárenské prostředí do napjaté situace, že udržet menší lékárny mimo velká města je čím dál složitější a než se dostaneme k samotné realizaci, musíme vědět, co to v systému způsobí. Technicky připravit legislativní změnu není nijak náročné, takže je potřeba jen najít konsensus mezi tím, jaká je poptávka pacientů, a mezi obavami, aby to neohrozilo dostupnost zdravotní péče v tradiční podobě.

Bohužel nebyl uveden ani jeden konkrétní příklad, jak by se toho mělo docílit. Stejně tak není ve strategickém dokumentu ministerstva ani řádka o vývoji lékárenské péče. Očekávala bych od ministerstva spíše postoj, že v tomto prostředí není ZVL možný bez vážných následků, proto začneme pořádat kulaté stoly o tom, jak reformovat obor, aby to možné bylo. Žádná jiná bezpečná cesta neexistuje.

Následuje přednáška pana kolegy Finsterleho. Ten by rád na konci debaty znal nějaký časový horizont, konkrétní termín, ke kterému bychom měli to naše úsilí směřovat. Vypichuje přínos online pro lékárníka a jeho odbornost, za příklad dává ­stovky lékárníků v Holandsku nebo v Německu, kteří denně ­komunikují v online lékárnách s tisíci pacienty přes chat, telefonicky, mailem apod. Mluví o tom, že není správné u léků konkurovat cenou, protože se z nich stává běžné zboží.

To je samozřejmě pravda, ale to je právě to, co v Česku žijeme a proč ZVL nepřipadá v úvahu.

U prospěchu pro pacienta hovořil o individualizaci.

Tomu jsem neporozuměla, za mě je ZVL spíše o anonymizaci.

Má jít o volbu, kamenné lékárny nejsou podle něj v ohrožení. Neohrožuje je online, ale systém.

Že to spolu souvisí víc než jen trochu, nezmiňuje.

Argumentuje příklady ze severských zemí, kde zásilkový výdej běží. Podivuje se nad tím, že se někdo bojí, že se u nás po zavedení ZVL zhroutí systém, protože v Německu činí online pouze 0,8 %, v dalších zemích 1–2 %. Pro férovost poznamená, že tam mají stejné doplatky, zákaz reklamy a slev z doplatku apod., ale dál se tím nezabývá a nechává nastavení na regulátorech.

Popisuje, jak je to v Německu – obtížný proces, velké obavy, pouze 0,8 % z výdejů na eRp je online, přiznává, že tam ale nejsou řetězce.

Dodám, že v Německu provozují lékárny jen lékárníci a ceny jsou stejné. Začínám se ztrácet, protože uvádí další a další argumenty, proč u nás ZVL určitě nezavádět. Myslela jsem, že je tam za protistranu.

Dalším problémem je, jak budeme léky online hradit?
Zlobí se, že již 12 let o zásilkový výdej usiluje, aniž by se to ­někam posunulo.

Škoda, že stejnou energii za ty roky nevěnoval snaze právě o změnu systému, oboru a jeho rozvoji. Možná jsme mohli být dnes skutečně dál. Co sám zdůrazňuje, že v zemích, kde je ZVL povolen, se realizuje tímto způsobem výdej jen asi 2 % léků. ­Pokud je to takto marginální počet, nevidím tu naléhavost v našich podmínkách, kde jsou vzdálenosti mezi lékárnami zdaleka někde jinde (podstatně menší) než v severských zemích.

Pan Finsterle sám uvedl mnoho argumentů proti ZVL. Proto jsem zcela nepochopila, co bylo cílem přednášky. Ale možná k tomu přispělo, že jsem ze záznamu neviděla jeho prezentace, a z tohoto důvodu mi to nedávalo moc smysl. Proto se omlouvám, pokud jsem si vyložila některé části nesprávně.

Svou přednášku zakončuje tvrzením, že má pravdu i většinu a naráží tím na průzkum pacientské organizace NAPO, která si dále bere slovo prostřednictvím pana Hejzáka, který představuje průzkum o online výdeji léků na recept, který probíhal online na 1 000 respondentech ve věku 18–75 let. Vyšlo jim, že po ZVL touží krásných 86 % z nich.

Já zas viděla průzkum na tn.cz a tam bylo z 1 000 lidí pro asi 37 %, ostatní proti. K tomuto asi nic víc nemám.

Dále hrozí, že si od roku 2028 budou lidé v ČR objednávat léky online z Estonska. Ale za největší kuriozitu považuji tvrzení, že zásilkový výdej přispěje k řešení problémů s výpadky.

Následovala ředitelka odboru zdravotnických prostředků a léčiv Rrahmaniová a zde začala opravdová symfonie pro moje uši. Pro mě naprosto překvapivě ve svém vystoupení konstruktivně a přesně popsala závažnosti takové změny zákona a nastínila zcela konkrétní problémy, které by nutně nastaly při urychleném a zbrklém zavedení ZVL nějakým nekorektním způsobem, například přílepkem nebo prostým vsunutím pár vět do již existujícího zákona. Vidí potřebu zcela nového materiálu a případného provedení ZVL celým a řádným legislativním procesem. Ve způsobu provedení průzkumu vidí také problém, o ničem podle ní nevypovídá, neboť nejen, že nebyli zahrnuty nejčastější návštěvníci lékárny 75+, ale navíc účastníci průzkumu nemohli udělat tzv. kontrolované rozhodnutí, neboť neměli komplexní informace. Lékárník zastává pozici vysoce profesionální práce, je prodlouženou rukou nastaveného farmakoterapeutického procesu, lékárník je jediný, kdo je schopen zastavit chybu. Hrozí zánik kamenných lékáren, předmětem zásilkového výdeje by určitě nebyly omamné látky nebo akutní léky. Byli lidé v průzkumu o tomto informováni? Zdůrazňuje, že všechny související věci a rizika musí být pojmenovány, aby proces mohl zůstat pod kontrolou. Je potřeba zachování kontaktu s pacientem, není dobře, že se pacient příliš dostává do online prostoru, protože nakonec může dojít k úplné absenci nepostradatelného kontaktu s jakýmkoliv zdravotníkem. Starším občanům též může vyloženě škodit absence sociálního kontaktu. Zdůraznila důležitost zavedení povinnosti nahlížet do lékového záznamu, omezení počtu výdejů, musí se vyřešit způsob komunikace, způsob balení a doručování a povinný rozsah informací a mnoho dalšího.

Nemám námitek, ztotožňuji se.

Philipp: Nesdílím obavy.

Pan Kasa: 12 let je to potřeba dobře připravit, kdo to blokuje? Které zájmové skupiny? Polovina léků je vyzvedávaná někým jiným. (Zde není jasné, zda jde o jeho dojem nebo zda si dělal nějaký průzkum.) Očekával jsem, že stát bude hledat řešení i pro 10, 20, 30 % požadavků lidí (a hlavně nebude blokovat jeho byznysové plány).

Následuje pan Žák. V krátkém, spíše zdrženlivém projevu hovoří o tom, že preferuje evoluci před revolucí.

Nevím přesně, co tím myslel, za mě je třeba nejprve lékárenská revoluce a teprve po stabilizaci nového systému po vzoru zahraničí můžeme vylepšovat nástavbovými funkcemi dle vývojových trendů.

Jako výhodu uvádí, že by si pacient mohl takto vybrat lék s nejnižším doplatkem.

Takže stále se nepochopilo, že tohle je jeden z největších problé­mů, který u nás rozvrací systém poskytování lékárenské péče, který brání zavedení ZVL v prvé řadě a ještě se tím veřejně chlubí. Ale nic jiného jsme nečekali.

ÚOHS: Ohání se severskými zeměmi bez kontextu, vidí benefity ve zvýšení hospodářské soutěže, nemyslí si, že se to dotkne kamenných lékáren (ale neví to), dívají se jen na spotřebitele a nechrání subjekty.

Zkráceně: Hodnotit věci bez souvislostí má vypovídající hodnotu nula.

Zástupce VZP Miková: Velmi rezervovaný postoj, vnímají mnoho nevyřešených otázek a nebezpečných rizik, obava z rozkolísání trhu, obava o ztrátu vysoce profesionální péče, případná pozitiva nevyrovnají negativa, která by v současnosti terén nezvládl, podporují vyjádření kolegy Kopeckého.

Celkově velmi rozumný projev s popisem konkrétních úskalí.

Ředitel SÚKL Boráň: V krátkém příspěvku velmi dobře připomněl, že je třeba přesně definovat, co je výdej v rámci ZVL, je zde otázka zakomponování protipadělkové směrnice, generické substituce a zdůraznil bezpečnost, protože někdy je jen krok k závažnému poškození zdraví, například v režimech léků, které se užívají místo 1x denně třeba 1x týdně nebo ­antiepileptika versus těhotenství apod. Ne vždy pacient obdrží všechny infor­mace v ordinaci, obzvlášť, pokud mu přijde pouze identifikátor eReceptu, pak je nezbytné, aby potřebné informace obdržel od lékárníka. Určitě nelze zásilkovým výdejem realizovat primovýdeje. A nelze také zapomínat, že řada hlášení se děje skrze lékárníky, např. hlášení NÚ.

Zcela validní námitky, lze jen souhlasit.

A nakonec si nechávám kolegy lékárníky: Kopecký, Krpálek, Chudoba, Škarda, Pilátová, Nedopil. To byla krása.

Kopecký: Dostatečně hustá síť lékáren nelze porovnávat s hustotou sítě lékáren v severských zemích. Zdraví stojí za pár kroků do lékárny. Objednávky by byly dle identifikátorů, pacienti ani neví, co mají předepsáno, ne příliš komfortní práce. Nejednalo by se o léky návykové a akutní, neřešilo by situaci hendikepovaným a nepohyblivým, kteří jsou častými uživateli právě těchto léků – lepší a rychlejší řešení skrze návštěvní službu lékárníka. Nelze nadřadit „chceme to“ a „pohodlí“ nad bezpečnost. Dostupnost léků to pochopitelně nijak nezlepší, výpadky může naopak prohloubit, trh si rozebere pár hráčů, kteří stáhnou zásoby k sobě a vytvoří umělý nedostatek. Od roku 2016 přibyly asi 2 země se zásilkovým výdejem, zcela jistě se nejedná o trend. Zničí to fungující síť lékáren a značně zvýší plýtvání: nedoručené léky VZP zaplatí, ale musí se zlikvidovat. Lékárny v období pandemie covid suplovaly také ambulance lékařů, příště by v podobné situaci zásadním způsobem chyběly. Není ideální dělat ve zdravotnictví vše online. Je jasné, že byznysmen chce lékárníka vyřadit, je překážkou zisku, zpomaluje výdej, ale lék není zboží. Nejprve je nutné připravit prostředí. Tedy pevné doplatky, zregulovat síť a zakázat reklamy.

Philipp: Hrubě nesouhlasím.

Finsterle: Bojíme se unáhleného rozhodnutí, ale 564 pondělků se nestalo nic, na kulatém stole v únoru jsme si rozdali úkoly a teď zase tady cítím zpátečky, hledejme termín, kdy se to stane, ať se pacient rozhodne sám.

Chudoba: Od roku 2012 tomu bráníme, protože se nám podařilo vysvětlit poslancům úskalí, že to není v zájmu pacienta a zdravotního systému. Snaha o zavedení ZVL není vedena ušlechtilou touhou zajistit pacienty imobilní a na venkově. Zjišťoval jsem si, jaká je zde dopravní obslužnost, jak často tam jezdí nebo spíš nejezdí zásilkové služby. Za jakou cenu by tam jezdili? Budou pacienti hradit dopravné nebo máte připravenou od pojišťoven třeba miliardu, aby to těm pacientům bylo uhrazeno? Příklady ze severských zemích jsou úplně mimo, vysvětlovali jsme to stokrát. Bude pojišťovna a pacient platit lék předem?

Krpálek: Krátce k průzkumu NAPO. Takto designovaný průzkum s takovými závěry by neprošel ani diplomovou prací, takový student by musel propadnout. Online výdej nahradí výpadky – jakým způsobem jste na tohle mohli vůbec přijít? Nenastane zhroucení sítě – no tak nastane pravý opak a zrovna vás by to pane místopředsedo jako člena lidovecké strany mělo zajímat, protože podstatná část vaší voličské základny je z těchto malých obcí. Na vašem místě bych právě tady docela znervózněl z této situace, protože tyto lékárny budou první, které skončí. ­Půjde o legalizaci druhého reexportu, naše levné léky si budou objednávat lidé ze zahraničí, kde jsou dražší. Já nevím, jestli tady někdo domýšlí všechny ty věci, které mohou nastat, je tady akorát líbivá představa o lepším byznysu.

Philipp: Nesdílím vaše strachy a obavy.

Hejzák: Chceme analýzu, jakým způsobem se to dotkne malých lékáren a jaké budou další kroky, slyším pořád dokola to samé.

Zdá se, že mnoho diskutujících již mnoho let neposlouchá nebo nechce slyšet. Kroky již byly nastíněny mnohokrát: změna systému, stejné doplatky, zákaz reklamy, regulace sítě a mnoho dalších. Nevím, co ještě dalšího by potřebovali slyšet.

Věk nad 75 let nehraje roli…

Bez komentáře.

Předsedkyně za spolek Metoděj Suchá, zástupce pacientů a pečující o handicapovanou dceru: ZVL by uvítala, nerada chodí do lékárny, riziko infekce, musí s dcerou, nepříjemné zkušenosti s lékárníky, nemají například pochopení pro zvracení dcery, zajímá ji lepší přehlednost doplatků, aby věděla, kde je doplatek nejnižší, dopravu zaplatí ráda a bez problémů.

Podle mého názoru by přesně tyto případy rychle vyřešila ­donášková služba lékárníka. O této možnosti paní Suchá neměla tušení.

Ředitel Benu a Phoenix Doležal: Opatrnost k návrhům, pře­devším bezpečnost, má obavu, aby byla norma připravena správně, ale nemá strach, že by to ohrozilo kamenné lékárny, 90 % objednávek si pacienti vyzvedávají v lékárně, namítá, že není pravda, že by byl v severských státech zákaz zveřejňování cen.

Kolega Kopecký uvede na pravou míru: není, protože tam jsou ceny léků všude stejné, tudíž není problém je zveřejnit.

Škarda: Prosím, pokud říkáme A: v 11 zemích funguje zásilkový výdej léků na recept, říkejme i B: za jakých podmínek. Nevytrhávejme z kontextu. Pokud se chceme inspirovat zahraničím, ano, ale se vším všudy. Záchyt preskripčních chyb dle jeho záznamů do lékárenského SW: od r. 2023 bylo 1 347 záchytů chyb, tj 2,2 % v jedné lékárně, nestíháme zaznamenávat všechny chyby, tohle je především věc, která by měla zajímat pacienty, ne to, jak rychle a pohodlně obdržet lék. Lékárník zachraňuje zdraví pacienta a kryje záda lékaři, a pokud se ty léky budou online sekat jen podle ceny jeden za druhým, a v ČR to tak bude, ženeme se do maléru.

Rrahmaniová: Z průzkumu jsme se nic nedozvěděli, senioři nad 75 let možná nejsou co do počtu tak významnou skupinou, co do konzumace lékárenských služeb jsou však tou nejvýznamnější.

Bravo.

Krpálek: Nepočítá se s nízkou počítačovou gramotností, i prosté vyzvednutí eReceptu je pro řadu z pacientů problém, proto si posílají někoho jiného. Lékárník by mohl klidně vydat i návykové látky, 75 % pacientů dle průzkumu Komory by si přálo stejné doplatky, chtějí předvídatelnost. Byl bych rád, kdybyste se se stejnou vehementností zabývali i tímto problémem. Je třeba toto srovnat se zahraničím, kde jsou stejné doplatky, je regulována síť lékáren a majitelem je lékárník – toto jsou priority, které je nutné řešit jako první. Souběh neregulované sítě, doplatků a vlastnictví lékáren jako v ČR nikde jinde v EU neexistuje.

Pilátová: Provozuje lékárnu v odlehlé oblasti, o bonifikaci přišla. Pokud se povolí zásilkový výdej, do 3 měsíců lékárnu zavře. Přitom supluje také lékaře a všechnu zdravotní péči, která v oblasti dramaticky chybí. Návštěvní službu lékárníka by ocenili pacienti i pojišťovna, je možné ji zavést rychle, stačí stanovit hodnotu výkonu, aby práce lékárníka byla zaplacena a stanovit parametry, aby nebyla zneužívána. Lékárník může lidem v obtížné situaci pomoci, a to nejen donáškou léků, ale zároveň přidanou hodnotou zdravotní služby. Dnes to lékárníci dělají, ale ve volném čase a zdarma jako sousedskou výpomoc. Chci věřit, že ti, kteří budou o nás rozhodovat, rozhodnou zodpovědně, budou se inspirovat modelem, který je funkční v zahraničí, nepoškodil tamní lékárenskou síť, a tudíž znamená bezpečnou a dostupnou zdravotní péči, a nastaví nejdříve takové prostředí, ve kterém lékárny nebudou ohroženy.

Nedopil: Provozoval jsem se ženou 4 lékárny, z toho jsme museli letos 2 uzavřít. Elementární problém je, že jsme si ty naše české pacienty rozmazlili takovým způsobem, že to nemá v žádné evropské zemi obdoby. 30 let po pádu bolševika tady trpíme syndromem „dej mi to za korunu“, toho využívají velké řetězce, aby vedli kampaně, aby se v podstatě pacient cítil šťastně, v okamžiku, kdy trpí nevyléčitelnou chorobou, viz kampaň na Slovensku: „Vaše onkologické ochorenie je vaším zárobkom, za každý recept dostanete 20 centov.“ Jsme na pokraji této cenové pseudo­regulace, u nás nemáme regulaci. Jak můžeme regulovat cenu výrobce? Důsledkem toho je, že nemáme léky. Proč nemáme léky? Protože je nikdo sem za ty směšné peníze nedoveze. My neustále řešíme, jak máme podporovat malé lékárny. Proč je podporujeme? Proč VZP vytváří složité fondy? Protože neumíme lékárenskou péči zaplatit. Segment je podfinancován. V Německu za recept 8,5 €, u nás 32 Kč. Jsme ekonomicky škrceni, rádi bychom paní s handicapovaným dítětem léky dovezli i pomohli s aplikací, očkovali, o tom se diskutuje řadu let bezvýsledně, ale my nemůžeme pomoci, protože nám to neumožňuje zákon, sami balancujeme na hraně přežití a nikdo nás nezaplatí. Je po­třeba udělat zásadní reformu lékárenské péče, protože jinak tady to vystřelení rádoby pokrokových změn povede k tomu, že VZP bude vytvářet další záchranné fondy. Řetězce ničí poskytování lékárenské péče, tvoří letákové kampaně za ceny o 20 % nižší, než nezávislá lékárna vůbec nakoupí. A do toho prostředí chceme pustit draky, jako Alza a Amazon, kteří se jen třesou, aby to tady už bylo? To je ta filozofická otázka.

Velmi přesně a sugestivně podáno. Musím souhlasit, zajímalo by mě, jak se taková syrová pravda poslouchala některým zúčastněným.

Chudoba: Upozorňuje také na nákladné léky, které by se staly obchodním předmětem zájmu zásilkového výdeje především. Žádá tedy analýzu dopadu nejen na malé lékárny, ale také na velké nemocniční lékárny. Pokud by se stavidla uvolnila, jak je zbožné přání některých, tak dramatický dopad to bude mít na sortiment nemocničních lékáren, protože nákladné léky už za to stojí rozvážet zdarma.

Jednoznačně pravda.

Finsterle: Ve strategickém dokumentu ministerstva zcela chybí lékárenská péče a uvítá uváděné změny.

No tak aspoň něco.

Závěr:

Zastánci ZVL se dožadovali časové osy a termínů, kdy se dočkají ZVL. Je to jednoduché: Pevné doplatky, síť lékáren, změna odměňování, změna stanovování cen a úhrad, zvýšení kompetencí a hrazené výkony, hrazená návštěvní služba lékárníka. A teprve pak doplňkový zásilkový výdej. Opačně to nejde.

Před samotnými diskuzemi ohledně ZVL je třeba řada kulatých stolů na téma hluboké lékárenské reformy. Role státu je zajistit dostupnou a kvalitní zdravotní péči, k níž vede cesta přes výše uvedené body, nikoliv přes zásilkový výdej, automatické boxy a dělení vedoucího lékárníka do několika lékáren.

Mgr. Helena Slámová