Největší změna v doplatcích za 15 let

Listopadový sjezd určil priority Komory pro rok 2025. Hned od ledna začne platit změna, která změní principy placení doplatků v lékárnách. Jedná se o největší změnu ve spoluúčasti pacientů při platbách za léky od zavedení a následného zrušení regulačních poplatků.

PharmDr. Martin Kopecký, Ph.D.,
viceprezident ČLnK

Princip změny spočívá v tom, že započitatelné doplatky do limitu nebudou pacienti v lékárnách platit, pokud budou mít v okamžiku výdeje naplněn ochranný limit. Pacientem nezaplacenou část doplatku vyúčtuje lékárna zdravotní pojišťovně v dávce společně s úhradou léčivého přípravku. Postupně připravíme materiály, které vysvětlí základní pravidla a zodpoví vaše otázky. Materiály budou k dispozici na webu Komory a budou zveřejňovány také prostřednictvím sociálních sítí.

Ačkoliv legislativní proces byl ukončen podpisem prezidenta teprve na konci října, přípravy na tuto změnu probíhají již od března a podílí se na nich MZd, SÚKL, ČSSZ, zdravotní pojišťovny a ČLnK (od konce září se zapojili poskytovatelé lékárenských informačních systémů).

Roční limity na započitatelné doplatky za předepsané léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, které jsou částečně hrazené ze zdravotního pojištění, jsou od 1. 1. 2020 stanoveny zákonem o veřejném zdravotním pojištění takto:

500 Kč u pojištěnců, kteří jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně, a u pojištěnců, kteří byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod jim nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění (od doby doložení dané skutečnosti a jen po dobu jejího trvání) – pro tuto evidenci je do systému zapojena ČSSZ.

500 Kč u pojištěnců starších 70 let (včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 70. rok věku).

1 000 Kč u dětí mladších 18 let a u pojištěnců starších 65 let (vždy včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili daný rok věku).

5 000 Kč u ostatních pojištěnců.

Jak to bude v praxi?

Novou součástí systémů eRecept se stane centrální úložiště limitů na doplatky (CÚLD), do kterého budou napojeni SÚKL, ČSSZ (invalidita), zdravotní pojišťovny a lékárny.

Při načtení eReceptu lékárenský informační systém obdrží i info o výši limitu a jeho naplnění u konkrétního pacienta. Informace budou v tomto systému evidovány na číslo pojištěnce. Při uzavření receptu se spočítá, kolik má pacient zaplatit v lékárně a jaká částka se uloží k budoucímu vyúčtování zdravotní pojišťovně. Tyto informace se odešlou do CÚLD a uloží se i v systému lékárny.

Při výdeji léků na elektronický recept se všechny údaje budou zpracovávat a ukládat automaticky. Změna nastane při výdeji léků na listinný recept. Údaje v CÚLD musí být vždy co nejaktuálnější, proto při výdeji na listinný recept bude nutné provést převádění údajů do elektronické podoby (tzv. digitalizace) již při výdeji. Ostatně na to pamatuje také novelizovaný zákon, který říká, že „provozovatel lékárny je povinen při výdeji na základě elektronického receptu a při převádění údajů do elektronické podoby neprodleně provést záznam v systému eRecept o výši započitatelného doplatku, včetně informace o tom, zda a v jaké výši byl doplatek uhrazen pacientem.“

Důležitým textem v zákoně č. 48/1997 Sb., je § 16b odst. 8 – Poskytovatel lékárenské péče není oprávněn při výdeji pojištěnci s dosaženým limitem podle odstavce 1 navýšit cenu léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely oproti ceně pro konečného spotřebitele, za kterou léčivý přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely nabízí pojištěnci bez dosaženého limitu podle odstavce 1.

Toto ustanovení tedy říká, že se nesmí u pacienta, který má naplněný limit a započitatelný doplatek se bude účtovat zdra­votní pojišťovně, použít vyšší cena než u pacienta, který limit nenaplnil a doplatek (včetně započitatelné částky) bude platit v lékárně. Nebo ještě jednodušeji: nelze účtovat zdravotní pojišťovně maximální ceny (a doplatky) u pacientů s naplněným ochranným limitem a při platbě doplatku v lékárně dávat pa­cientům s nenaplněným ochranným limitem na stejný lék slevu.

Celá změna pravidel s ochrannými limity se projeví také v jiných situacích (výdej LP s příznakem „nezaměňovat“, výdej při výpadku centrálního úložiště eReceptů, výdej více pacientům najednou, ve vyúčtování zdravotním pojišťovnám apod.). A právě na vysvětlení, co v těchto a v jiných situacích dělat, se budeme soustředit při informování vás, členek a členů Komory.

Stejně tak bude vedena kampaň směrem k veřejnosti (společně s MZd a SÚKL), aby i pacienti byli seznámeni s novými pravidly. Hlavním úkolem kampaně bude vysvětlit lidem, že ačkoliv dojde ke změně, tak to neznamená, že se za léky v lékárnách nebude nic platit. Doplatky za léky zůstanou. Změna se týká jen toho, že částky, které dosud vracely zdravotní pojišťovny pacientům, se nově v lékárně nebudou platit. V principu tedy někteří pacienti budou v průběhu kalendářního roku platit za doplatky méně.