Morální hazardy potěšení

Budeme-li z nesčetných textů, které lidstvo od vynálezu písma vyprodukovalo, hledat ten historicky nejvlivnější, nebude to příliš těžký úkol. Mezi pomyslné finalisty by se dostala jen hrstka sekulárních textů, například traktát Umění války od čínského vojevůdce Sun-c‘, nebo Ústava Spojených států amerických, a pak takřka všechny základní texty náboženské. Při vší úctě ke Koránu, Babylonskému Talmudu, či Védám i zmíněným světským dílům by mezi všemi čněla křesťanská Bible. Kniha, která od Nicejského koncilu ve 4. století našeho letopočtu, kdy byla kanonizovaná její konečná podoba, ovlivnila v dobrém i zlém a v následování i odporu takřka všechny důležité lidské civilizace (s výjimkou těch v Novém Světě před 15. stoletím). A to nemluvě o mnoha civilizacích, které ovlivnila ještě předtím.

Mnohem napínavější je hledat v Bibli nejvlivnější pasáž. Existují dobré argumenty pro různé z nich, ale já nabízím pro ­mnohé poněkud překvapivého černého koně tohoto pomyslného ­výběru: Žalm 116.

Je to píseň, či poetická modlitba datovaná biblickými znalci někdy mezi osmé a sedmé století před naším letopočtem. Původní hebrejská verze je součástí Hallelu, soustavy židovských modliteb recitovaných zejména o velkých svátcích (např. Roš ha-šana, Jom kipur, Pesach, či Chanuka). Kromě toho je to důležitá součást takřka všech křesťanských liturgií. Arabská verze tohoto žalmu má své místo i v islámské, zejména šíitské, liturgii. Fragmenty tohoto žalmu se najdou i v zoroastriánských, jezídských a některých tradičních indických liturgiích. Je to zkrátka modlitba společná takřka všem Abrahámovským náboženstvím.

Jako většina částí Bible je i tento žalm opředen řadou legend. Jednou z nejzajímavějších je, že právě tento žalm byl písní, kterou podle první Knihy Samuelovy zpíval pastýř David svému předchůdci na izraelském trůnu Saulovi, aby z něj vyhnal zlého ducha. Právě tato legenda inspirovala Leonarda Cohena k textu první sloky jeho nejznámější písně Hallelujah. Pokud by to byla pravda, znamenalo by to, že žalm je nejméně o dvě století starší a historici se mýlí. To by ale kazilo dobrou legendu a krásnou píseň.

Důvod, proč si dnes o tomto žalmu čtete, je ale jinde. Právě žalm číslo 116 dal medicíně a farmacii termín, který dnes zná celý svět.

Předchůdce lékárníka z německého intelektuálního prostoru, kam země české bezpochyby patřily, mohl, čta recept v období od 18. století zhruba do poloviny století minulého, narazit na glosu či signaturu P116:9. Struktura receptů tehdy byla poněkud volnější, a odkazy tohoto typu sloužily jako kódované komentáře, kterými dával lékař najevo svoji vůli, kterou například chtěl zatajit před pacientem. Vzdělanější pacient té doby by sice nejspíš odhalil, že jde o biblický citát. Podle numeratury by mohl i usoudit na Knihy Žalmů. Avšak ani tím by kód zcela nerozluštil. Vzal-li by do ruky bibli Kralickou či Veleslavínovu (v království Českém asi nejuznávanější varianty), nejspíš by z odkazu moc moudrý nebyl. Dokonce ani německé či ­pozdější latinské ­překlady by ho daleko neposunuly. Citovanou biblí byla dle dobového úzu Vulgata, původní překlad Bible učiněný svatým Jeronýmem (od těch dob patronem překladatelů) krátce po Nicejském koncilu.

Vulgata, ač byla už tehdy považována za nepřesný až zavádějící překlad, byla na lékařských fakultách (zejména na německých, rakouských, českých či uherských univerzitách) často používaná jako učební pomůcka při výuce latiny. Její latina je totiž jednoduchá, srozumitelná a přímočará, prostá gramatických fines jazyka projevů Ciceronových či veršů Ovidiových. A to se při výuce lidí, kteří měli latinu používat pro dennodenní odbornou komunikaci náramně hodilo. Jazykem Vulgaty, potažmo jazykem sv. Jeronýma, zní devátý verš sto šestnáctého žalmu: „Placebo Domino in regnore vivorum.“ (tedy „Potěším Pána v království živých.“). Ano, P116:9 byla značka označující předepsaný preparát jako placebo.

Nicméně přípravky takto označené často nebyly placebem, jak si jej představujeme dnes. Původní význam značky byl bližší významu citovaného verše. Byla to doba, kdy patřila většina pacientů dle dnešní terminologie k samoplátcům. A podle hesla „náš zákazník, náš pán“ se tedy jednalo o lék, který neměl za cíl zlepšovat pacientův tělesný stav, ale pomoci mu psychicky. Například tím, že se po něm cítil lépe. Velmi často byly jako „placebo“ předepisovány extrakty z kávovníku, laudanum, arsenik, chinin a další látky, o nichž se tehdy věřilo, že jsou tonika, tedy pacient se po nich alespoň bude lépe cítit (aniž by nutně řešily či zlepšovaly jeho chorobu). Bylo to jakési souhrnné označení pro to, co bychom dnes označili za paliativní léčiva (pro neléčitelné případy), doplňky stravy (pro lidi, jejichž hlavním problémem byla spíš únava a přetížení), ale i ona placeba v dnešním slova smyslu. Přesto mělo placebo od začátku mírně pejorativní nádech. Dle dobového étosu tu lékař nebyl od toho, aby nějak ulehčoval duši (psýché) zkroušeného pacienta (to byla práce kněze), ale aby léčil jeho tělo.

S počátkem 20. století se množila pozorování, že i placebo (už bližší dnešnímu smyslu toho slova) dokáže mít léčivé účinky. Ve své korespondenci tuto myšlenku rozpracovávali např. světoznámí psychiatři S. Freud a C. G. Jung poté, co si všimli případu, ve kterém se pacientce od její „těžké hysterie“ ulevilo léčbou, navzdory tomu, že jí byl omylem vydán nesprávný lék. V jejich případech se ovšem jednalo zejména o jejich obor, tedy nemoci duševní, kde se jistý efekt placeba dal předpokládat. Jenže pozorování, zpravidla anekdotická, se množila i u čistě somatických příznaků, a tak těsně po druhé světové válce popsal americký biostatistik E. Morton Jellinek „placebo efekt“.

Jellinek, do té doby kontroverzní svým konceptem ­alkoholismu jako nemoci (v opozici proti konceptu alkoholismu jako morál­ního selhání jedince), který vytvořil během let americké prohi­bice, kdy takové myšlenky nebyly politicky korektní, nebyl pro mnoho „seriózních lékařů“ důvěryhodným zdrojem. Na jeho stranu se ale přidávali další. Jako průlom v konečném ­uznání placebo efektu se mimo jiné berou práce jistého Philipa ­Zimbarda, ­behaviorálního vědce a psychologa, jehož odchod jsme zaznamenali nedávno. Zejména jde o práci z roku 1979. Tehdy již superstar psychologie Zimbardo, proslavený známým Stanfordským vězeňským experimentem (1971), provedl se svým studentem Garry D. Marshallem studii, ve které randomizovaně injekčně podávali souboru dobrovolníků epinefrin nebo fyziologický roztok. Některé dobrovolníky poučili o účincích podávaného přípravku správně (dobrovolníci nevěděli, že jim bude aplikován adrenalin), některým řekli mylné informace o účincích, některým neřekli nic. Mezi dobrovolníky zamíchali také „konfederáty“, najaté herce, kteří některé účinky injekcí hráli. Touto studií, která byla částečnou reprodukcí studie Schachtera a Singera z roku 1962, chtěli původně vyvrátit (a vyvrátili) tvrzení svých předchůdců, že adrenalin způsobuje „emoční plasticitu“ (vnímavost k emocím druhých). ­Zároveň ale mimoděk kvantifikovali placebo efekt. Díky pečlivosti a propracovanosti studie dokázali, že dobrovolníci, kteří byli poučeni o očekávaných účincích injekce, vykazovali i fyziologické sympatomimetické příznaky (sucho v ústech, tremor, zrychlený tep, palpitaci…) zhruba na úrovni desetiny těch, které bylo možno pozorovat ve skupině se samotným epinefrinem. Samotná studie ve svých závěrech vlastně nediskutuje účinky placeba jako takové (Zimbardo je – velmi správně – považoval za dávno dokázané). Nicméně Zimbardova sláva a vysoká citovanost přispěla k tomu, že na práci začali upozorňovat jiní psychologové a behaviorální vědci tak hlasitě, že téměř všichni odpůrci placebo efektu utichli a ­placebem kontrolované studie se začátkem 80. let ­staly ­standardem pro dokazování účinnosti u takřka všech autorit.

Až generace psychologů a behaviorálních vědců 60. a 70. let 20. století dala placebu význam, jak jej chápeme dnes. Zůstala po nich ovšem otázka, na kterou dosud v odborné literatuře nenajdeme ani uspokojivou odpověď ani širší shodu. Existují vágní hypotézy, že má placebo něco společného se sekrecí endorfinů a dalších hormonů tzv. reward systému, konkrétní experimentální potvrzení však pro tyto teze není. Naopak se diskuse o placebu v současné době svému rozřešení spíše vzdaluje. Dan Ariely, donedávna velká autorita behaviorální vědy, se kromě studia placeba proslavil také popsáním fenoménu „morálního hazardu“ a de facto předpověděl finanční krizi let 2007 a 2008. V současné době čelí několika obviněním, že ve svých publikacích manipuloval (buď on, nebo některý z jeho spoluautorů) s daty, aby zlepšil statistické parametry ve prospěch hypotéz, které chtěl dokázat, což kompromituje velkou část jeho výzkumu a svědčí o tom, že se totiž podle všeho sám dopouštěl morálního hazardu. Mimo jiné je stín vržen i na jím provedenou studii, která ukazuje, že stejná tableta 500 mg kyseliny acetylsalicylové funguje na běžnou bolest hlavy mnohem lépe, byla-li prodána mnohem dráž, než je cenový průměr podobných preparátů.

Moderním pojetím placeba ani výzkumem s ním spojeným však praktiky a cíle původního P116:9 ze zdravotnictví nezmizely. I dnes lékaři nepochybně předepisují některé účinné léky více s cílem pacienta potěšit (placebo), než na základě svého přesvědčení, že jsou v dané situaci indikované. Kde se to postupem času stává zásadním problémem, jsou antibiotika. U spousty nemocí chřipkového typu, nebo jiných vyznačujících se horečkou a dalšími příznaky, které mohou a nemusí být způsobeny bakteriální infekcí, nejsou úplně vzácné případy, kdy byla antibiotika předepsána spíše na přání pacienta než na nějakou potvrzenou indikaci. Jistě, u konkrétních diagnóz je zkušený lékař schopen na první pohled rozpoznat bakteriální onemocnění ještě dřív, než mu ho potvrdí z laboratoře. Jenže to zdaleka není případ všech onemocnění a v žádném případě to nemůže být případ nespecifických „virózových“ příznaků.

Množí se i tvrzení, že to není nic špatného. Podobně jako u původního významu P116:9 občas slyšíme, že je zkrátka lepší pacienta „potěšit“ a předepsat mu antibiotickou léčbu než riskovat, že se mu přitíží, třeba i stresem z toho, že ­antibiotika předepsaná neměl (a jeho známí je na podobné příznaky dostali). Několikrát jsem slyšel i četl názory, že na tom vlastně není nic špatného. Prvosledová antibiotika jsou přeci od toho, aby se široce používala, třeba i preventivně. V jejich případě se přeci s postupným vznikem rezistence počítá. K léčení komplikovaných případů a stavů jsou tu vyhrazená antibiotika, která se užívají tak vzácně, že na ně rezistence vzniká méně rizikově.

Světová zdravotnická organizace to vidí jinak. Multirezistentních kmenů přibývá a některé z nich jsou závažným budoucím rizikem. Je důležité zmínit, že v Česku, kde máme poměrně restriktivní antibiotickou politiku, to prozatím není tak závažný problém. Z hlediska četnosti multirezistentních izolátů patří mezi nejproblematičtější země třeba relativně málo vzdálené Bělorusko nebo Srbsko. A protože platí, že pro bakterie hranice znamenají jen velmi málo, nemají to k nám z těchto zemí vůbec daleko. Navíc se teorie o „obětování“ některých prvosledových (nebo třeba veterinárních) antibiotik s tím, že se počítá s jejich nahrazení jinými, ukazuje čím dál více scestnou. V nedávném silně medializovaném článku v Nature (A. Turner et al., 2024, preprint z 23. 10.), prokazuje mezinárodní tým mikrobiologů, že expozice jedinců multirezistentního kmene Enterococcus ­faecium rifaximinem (v ČR marketovaném pod značkou ­Normix), který se používá například při profylaxi před chirurgickými zákroky ve střevě nebo i jako mitigátor rizik při Crohnově nemoci či ulcerózní kolitidě, vyvolává rezistenci i na antibiotikum poslední záchrany daptomycin. Jinými slovy, poměrně široce užívané antibiotikum může „vypěstovat“ rezistenci i pro to poslední, které pro boj proti bakteriálním infekcím máme. Nutí nás znovu spoléhat na to, že v duchu Žalmu 116 Hospodin vrátí pacienta znovu do říše živých.

Ze skazek a kazuistik o izolaci multirezistentních kmenů navíc lze předpokládat, že to není jediný ani poslední případ, který ukáže, že relativně běžně používané antibiotikum umí pomoci selektovat bakterie rezistentní i proti vyhrazeným antibiotikům a těm poslední záchrany. Koneckonců se již dlouho vede diskuse, že vankomycin-rezistentních kmenů je více, než by odpovídalo deklarovanému používání vankomycinu.

Inu, i nadužívání antibiotik, zvlášť v případech, kde je jejich indikace velmi sporná, je jistou formou morálního hazardu.
Pokud tento morální hazard celosvětově nepotlačíme,
hrozí nám krize nikoli (jen) ekonomická.

               Dan Cvejn