Doplatky, poplatky a úhrady v rakouské lékárně

V následujících odstavcích bych vám rád ve zjednodušené podobě přiblížil situaci ohledně doplatků, poplatků a úhrad v Rakousku.

Jak funguje český systém není nutno sáhodlouze představovat – nicméně ve zkratce: lék má stanovenou maximální cenu počítanou z nákupní ceny degresivní marží, úhradu a pacient zaplatí rozdíl prodejní ceny a úhrady. Jaká bude koncová cena, závisí čistě na lékárně a čím lékárna lépe nakupuje, resp. vydává/prodává levněji, pacient ve výsledku platí méně. Příkladů znáte určitě spousty – typicky Detralex, inzuliny atd.

Rakouský způsob je kompletně odlišný – pokud lék pojišťovna hradí, platí pacient poplatek za jednu každou krabičku léku (v letošním roce 7,10 €). Doplatky, jak je známe v ČR, neexistují.

Léky jsou rozděleny do čtyř skupin, podobně jako barvy na ­semaforu:

• zelená – pojišťovna hradí víceméně vždy a všem (někdy mají omezení diagnózou nebo předepisujícím lékařem (často dermatolog, urolog apod.) – patří sem spíš levnější léky

• žlutá – pojišťovna hradí po splnění podmínek úhrady – diagnóza, doba léčby apod. U každého léku mohou být jiné podmínky, každý případ posuzuje jednotlivě revizní lékař

• červená – pojišťovna zatím nehradí, používá se často pro nové léky, nová generika apod.

• černá – pojišťovna nehradí (např. Aspirin apod.)

Poplatek je forma spoluúčasti na zdravotním pojištění – lékárna ho vybírá pro zdravotní pojišťovnu (není příjmem lékárny, ale příjmem zdravotní pojišťovny) a rakouský pojištěnec má jistotu, že na poplatcích zaplatí v běžném kalendářním roce maximálně 2 % ze svého čistého příjmu v předchozím kalendářním roce. Pokud překročí limit, je tzv. „rezeptgebührenbefreit“ (osvobozen od poplatků) a do konce běžného roku už v lékárně za hrazené léky neplatí nic. K tomu navíc existují skupiny obyvatel (obecně nízkopříjmové skupiny obyvatel), které jsou trvale osvobozeny a neplatí v lékárnách za hrazené léky celý rok nic.

Limit u jednotlivých pacientů hlídá pojišťovna automaticky – lékárna zasílá v měsíčním vyúčtování i výši zaplacených poplatků, pojišťovna je připíše na konto pacienta a pokud přesáhne limit, je do konce roku osvobozen.

Dost bylo teorie, pojďme na příklady, vysvětlení pod tabulkou na předchozí straně.

Pokud pacient ještě platí poplatky (sl. 4), zaplatí nejvýše poplatek za výdej na recept (sl. 4 vlevo), u levnějších léků pojišťovna (sl. 4 vpravo) neplatí nic, u dražších léků platí KKP (sl. 2). Jak jsem psal výše – doplatek neexistuje, rozdíl mezi AVP (sl. 3) a KKP (sl. 2) se nedoplácí.

Pokud pacient poplatky neplatí (sl. 5), v lékárně neplatí nic (sl. 5 vlevo), pojišťovna (sl. 5 vpravo) platí opět jenom KKP
(sl. 2).

Sloupec 6 je hypotetický, obzvlášť u velmi drahých léků. Nicméně – pokud pacient z nějakého důvodu trvá na plné privátní úhradě bez účasti zdravotní pojišťovny (např. cizí státní příslušník, nouzový výdej bez receptu, viz dále), zaplatí v lékárně plnou cenu, tedy AVP (sl. 3).

Výhoda je zřejmá – u léků na recept v podstatě neexistuje doplatková turistika, protože všechno stojí pro všechny všude stejně.

Systém má v mých očích velkou nevýhodu – poplatek se každý rok k 1. lednu navyšuje o zhruba 0,20 € (v 2023 byl poplatek 6,85 €, letos 7,10 €) a s neustálým tlakem na cenu generik padá čím dál víc léků tzv. pod poplatek, tzn. nezapočítávají se do ochranného limitu, a tudíž je pro některé pacienty stále obtížnější se dostat do stavu, kdy už poplatky neplatí.

Krátce se ještě dotknu nouzového výdeje:

Dle §4 (6) Rezeptpflichtgesetz (zákon o povinnosti vydávat léky na recept) může lékárník ve zvláštních případech vydat lék, na který je potřeba mít recept, i když mu pacient recept nepředloží – smí ale vydat pouze nejmenší balení dostupné na trhu.

Komora k tomuto dodává (viz komentář č. 9 u §4 (6) pod QR kódem), volně přeloženo:

V Apothekenbetriebsordnung §1 (1) (přibližně Vyhláška o správné lékárenské praxi) se píše o „povinnosti lékáren vydávat léky“ a výše uvedený §4 (6) nejenom umožňuje, ale ukládá povinnost takový lék v nouzi vydat. Posouzení nouze je čistě v kompetenci expedujícího lékárníka a měla by se posoudit případ od případu, především dostupnost lékaře v místě a čase (pátek večer, lékař má dovolenou, přijel jsem na dovolenou a léky nechal doma), nutnost výdeje obecně (matka rozbila láhev antibiotika, oční kapky mi došly už 3. den a mám kapat týden), a samozřejmě je potřeba případně výdej zamítnout s přihlédnutím na možnost zneužití léku. Pacient, který lék nutně potřebuje, nesmí zůstat bez léků!

Zpět k původnímu tématu – z mého pohledu farmaceuta, který působil několik let jak v českém lékárenství, tak od roku 2012 v rakouském, můžu s klidným svědomím napsat, že pro klienty jsou jednodušší na pochopení poplatky v rakouském systému, lékárníkům se jednodušeji vysvětlují, jsou spravedlivější a hlavně, podporují to nejdůležitější – lékárny si konkurují kvalitou služeb, ne cenou.

Mgr. Petr Los