Vědecké okénko: Novinky ve světě vědy

1) Velké jazykové modely se blíží klinickým znalostem a schopnostem expertní úrovni v oftalmologii. Průřezová studie

Tzv. Generative Pre-trained Transformer 3.5 (GPT-3.5) a 4 (GPT-4) jsou velké jazykové modely (LLM) trénované na datových sadách obsahujících stovky miliard pojmů a termínů z článků, knih a dalších zdrojů. ChatGPT je online chatbot, který používá LLM k poskytování přizpůsobených odpovědí na dotazy uživatelů. Zatímco u GTP-3.5 byl dosavadní výkon u specializovaných vyšetření nedostatečný, GPT-4 je považován za významný pokrok z hlediska lékařských znalostí a uvažování.

Předchozí studie se potýkaly se dvěma problémy, které ovliv­ňují jejich validitu a interpretovatelnost. Za prvé se jedná o tzv. „kontaminaci“, kdy vlastnosti zkušebního materiálu kvůli intenzivnímu tréninku a absenci klinického uvažování mohou vést k přehnaně nafouknutému výkonu. Za druhé, výsledky o vyšetření poskytují málo informací o potenciálu LLM přispět ke klinické praxi jako nástroji lékařské péče.

Cílem práce bylo vyhodnotit klinický potenciál nejmodernějších LLM v oftalmologii pomocí robustnějšího měřítka, než jsou hrubé výsledky vyšetření.

Výsledky

Výkon GPT-4 (69 %) byl lepší než GPT-3.5 (48 %), LLaMA (32 %) a PaLM 2 (56 %) a ve srovnání s odbornými oftalmology (medián 76 %, rozmezí 64–90 %), stážisty v oftalmologii (medián 59 %, rozmezí 57–63 %) a nespecializovanými mladšími lékaři (medián 43 %, rozmezí 41–44 %) relativně příznivě. Všichni hodnotící oftalmologové preferovali odpovědi GPT-4 před GPT-3.5 a hodnotili přesnost a relevanci GPT-4 jako vyšší (p<0,05).

Závěrem autoři zhodnotili, že LLM se již blíží odborným znalostem a schopnostem uvažování kliniků v oftalmologii. Vzhledem ke srovnatelnému nebo lepšímu výkonu proti stážistům nebo nespecializovaným mladším lékařům mohou nejmodernější LLM poskytovat užitečné lékařské rady a pomoc tam, kde je omezený přístup k odborným oftalmologům (1).

2) Kompresní nebo standardní kardiopulmonální resuscitace pro vyškolené laiky při srdeční zástavě mimo nemocnici

Časná kardiopulmonální resuscitace (KPR) je spojena se zvýšeným přežitím po mimonemocniční srdeční zástavě (OHCA). Aktuálně se za základní metodu resuscitace považuje standardní KPR (S-KPR) složená z 30 kompresí hrudníku následovaných 2 vdechy (30:2).

Důležitost vysoce kvalitních kompresí hrudníku s krátkými přerušeními je dobře prokázána, a i krátká přerušení mohou být spojena s nepříznivými hemodynamickými dopady. Existuje také obava, že ventilace z úst do úst může působit spíše jako překážka. Pouze kompresní KPR (CO-KPR), s vynecháním dýchání z úst do úst, se postuluje jako alternativa pro laiky, kteří nejsou vyškoleni v KPR nebo nejsou schopni či ochotni provádět vdechy. CO-KPR se navíc snadněji učí a provádí a rozšíření této metody bylo spojeno s vyšší mírou zahájení KPR a celkovým přežitím. Vynechání ventilace však vede k rychlejší desaturaci a mohlo by potenciálně zhoršit mozkovou hypoxii.

Studie TANGO2 (Telephone Assisted CPR. AN assessment of efficacy in amonGst comprese only and standard CPR) byla celostátní, randomizovaná práce navržená k ověření, zda KPR prováděná vyškolenými laiky pouze s kompresí hrudníku není horší než S-CPR u dospělých OHCA.

Metody

Od 1. ledna 2017 do 12. března 2020 byly na 18 pracovištích s dispečinkem ve Švédsku prověřovány a postupně zařazovány pohotovosti s podezřením na mimonemocniční srdeční zástavu. Kritéria pro zařazení byla: svědek události nebo přihlížející (laik) s předchozí KPR tréninkem, věk nad 18 let a absence známek traumatu, těhotenství nebo intoxikace. Případy byly na dispečinku randomizovány v poměru 1:1 buď podle pokynů k provedení KPR pouze s kompresí (CO-KPR) (intervence), nebo podle pokynů k provedení standardní KPR (S-KPR) (kontrola). Proveditelnost studie zahrnovala vyhodnocení zařazení, randomizaci a dodržování protokolu.

Výsledky

Z celkem 11 838 hovorů s podezřením na mimonemocniční srdeční zástavu bylo 2 168 randomizováno a 1 250 (57,7 %) byly prokázány mimonemocniční srdeční zástavy ošetřené zdravotnickou záchrannou službou. Z toho bylo 640 přiděleno k intervenci (CO-KPR) a 610 ke kontrole (S-KPR).

K přechodu z intervence do kontroly došlo u 16,3 % a od kon­tro­ly k intervenci v 18,5 %. Medián doby od tísňového volání do odeslání sanitky byl 1 minuta a 36 vteřin (interkvartilní roz­mezí, 1,1–2,2) v intervenční skupině a 1 minuta a 30 vteřin (interkvartilní rozmezí, 1,1–2,2) v kontrolní skupině. Přežití do 1 dne bylo 28,6 % u intervence oproti 28,4 % (P=0,984) u kontroly.

Závěry

Randomizovaná pilotní studie nezjistila žádný rozdíl mezi kompresní a standardní kardiopulmonální resuscitací u vyškolených laiků na úrovni bezpečnostních opatřeních a krátkodobém přežití (2).

3) Nežádoucí účinky spojené s užíváním antipsychotik u pacientů s demencí. Populační kohortová studie 

Demence je syndrom typický kognitivním poklesem a funkčním postižením, u kterého se odhaduje, že jím do roku 2050 bude celosvětově postiženo přibližně 152,8 milionu lidí.

Ke kompenzaci behaviorálních a psychických symptomů demence jsou běžně předepisována antipsychotika, navzdory dlouhodobým obavám o jejich bezpečnosti. Obecně by měla být předepisována v nejnižší účinné dávce a na co nejkratší možnou dobu. Přitom pouze dvě antipsychotika, risperidon (atypické antipsychotikum 2. generace) a haloperidol (typické antipsychotikum 1. generace), jsou ve Spojeném království registrována pro léčbu behaviorálních a psychologických příznaků demence. Všechna ostatní jsou běžně předepisována v tzv. off-label režimu.

Na základě důkazů z klinických studií u risperidonu vydal americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 2003 poprvé varování před zvýšeným rizikem cerebrovaskulárních nežádoucích příhod spojených s užíváním atypických antipsychotik u starších dospělých s demencí. Metaanalýza 17 studií mezi takovými pacienty následně zjistila 1,6–1,7krát vyšší riziko úmrtnosti u atypických antipsychotik ve srovnání s placebem, což vedlo FDA k vydání varování „black box“ v roce 2005 pro všechna atypická antipsychotika. Toto varo­vání bylo rozšířeno na typická antipsychotika v roce 2008 poté, co 2 observační studie uvedly, že riziko úmrtí spojené s jejich užíváním u starších lidí může být ještě vyšší než u aty­pických antipsychotik. Observační studie zkoumaly i další nepříznivé dopady, ačkoli jsou dosavadní důkazy u pacientů s demencí méně průkazné nebo omezené. Například důkazy o riziku infarktu myokardu, ventrikulární arytmie, žilního tromboembolismu, zlomenin, a akutního poškození ledvin byly dosud nekonzistentní.

Cílem této práce bylo zkoumat rizika řady nežádoucích účinků, jmenovitě arytmie, zlomeniny, zápal plic a akutní poškození ledvin spojených s užíváním antipsychotik u lidí s demencí u velké kohorty dospělých s demencí.

Metody

Autoři práce použili propojená data primární a sekundární péče z anglické databáze Clinical Practice Research Datalink a vytvořili populační kohortovou studii. Zařazení pacienti byli dospělí (≥50 let) s diagnózou demence mezi 1. lednem 1998 a 31. květnem 2018 (N=173 910; 63,0 % žen). Každý nový „uživatel“ antipsychotika (N=35 339; 62,5 % žen) byl přiřazen k 15 neuživatelům pomocí odběru vzorků incidenční hustoty.

Hlavními sledovanými a měřenými parametry byly cévní mozková příhoda, žilní tromboembolismus, infarkt myokardu, srdeční selhání, ventrikulární arytmie, zlomenina, zápal plic a akutní poškození ledvin (stratifikované podle období užívání antipsychotik) s absolutními riziky vypočtenými pomocí kumulativní incidence u uživatelů antipsychotik oproti odpovídajícím komparátorům.

Výsledky

Ve srovnání s kontrolou bylo jakékoli užívání antipsychotik spojeno se zvýšeným rizikem všech sledovaných parametrů s výjimkou ventrikulární arytmie. Současné užívání (90 dní po předepsání) bylo spojeno se zvýšeným rizikem pneumonie (poměr rizika 2,19; 95% interval spolehlivosti (CI) 2,10–2,28), akutního poškození ledvin (1,72; CI 1,61–1,84), žilního trombo­embolismu (1,62; CI 1,46–1,80), mrtvice (1,61; CI 1,52–1,71), zlomeniny (1,43; CI 1,35–1,52), infarkt myokardu (1,28; CI 1,15–1,42) a srdečního selhání (1,27; CI 1,18–1,37).

Nebylo pozorováno zvýšené riziko u negativní kontroly (apendicitida a cholecystitida). Během 90 dnů po zahájení léčby byla kumulativní incidence pneumonie mezi uživateli antipsychotik 4,48 % (4,26 %–4,71 %) oproti 1,49 % (1,45 %–1,53 %) ve shodné kohortě kontroly (rozdíl 2,99 %; 95 % CI 2,77 %–3,22 %).

Závěr

Užívání antipsychotik bylo ve srovnání s kontrolou u dospělých s demencí spojeno se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody, žilního tromboembolismu, infarktu myokardu, srdečního selhání, zlomeniny, zápalu plic a akutního poškození ledvin, s nejvyšším rizikem brzy po zahájení léčby. Rozsah nepříznivých výsledků je tak širší, než bylo zdůrazněno regulačními orgány (3).

PharmDr. Marek Lapka, Ph.D.

Literatura

1) 
Thirunavukarasu AJ, Mahmood S, Malem A, Foster WP, Sanghera R, Hassan R, Zhou S, Wong SW, Wong YL, Chong YJ, Shakeel A, Chang YH, Tan BKJ, Jain N, Tan TF, Rauz S, Ting DSW, Ting DSJ. Large language models approach expert-level clinical knowledge and reasoning in ophthalmology: A head-to-head cross-sectional study. PLOS Digit Health. 2024 Apr 17; 3(4):e0000341. doi: 10.1371/journal.pdig.0000341. PMID: 38630683; PMCID: PMC11023493.

2) 
Riva G, Boberg E, Ringh M, Jonsson M, Claesson A, Nord A, Rubertsson S, Blomberg H, Nordberg P, Forsberg S, Rosenqvist M, Svensson L, Andréll C, Herlitz J, Hollenberg J. Compression-Only or Standard Cardiopulmonary Resuscitation for Trained Laypersons in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Nationwide Randomized Trial in Sweden. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2024 Mar; 17(3):e010027. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.122.010027. Epub 2024 Mar 6. PMID: 38445487.

3)                                                   
Mok PLH, Carr MJ, Guthrie B, Morales DR, Sheikh A, Elliott RA, Camacho EM, van Staa T, Avery AJ, Ashcroft DM. Multiple adverse outcomes associated with antipsychotic use in people with dementia: population based matched cohort study. BMJ. 2024 Apr 17; 385:e076268. doi:10.1136/bmj-2023-076268. PMID: 38631737; PMCID: PMC11022137.