Vědecké okénko: Novinky ve světě vědy

1) Záměrná kompenzovaná vazoplegie jako nový přístup ke kontrole krevního tlaku během operace feochromocytomu

Feochromocytomy jsou vzácné katecholaminy secernující nádory nadledvin u 0,1–0,6 % pacientů s diagnostikovanou hypertenzí, to odpovídá roční incidenci 2–6 osob na milion obyvatel. Základem léčby je chirurgická resekce (pokud je to možné) a la­paroskopický přístup se pro většinu pacientů stal standardem péče. Operace u pacientů s feochromocytomem je spojena s nepředvídatelnou hemodynamickou nestabilitou vyvolávající komplikace související s hypertenzí. Předoperační příprava pacienta, bdělé intraoperační monitorování a zásah zkušeným personálem jsou proto prvořadé. Současná praxe hemodynamické kontroly se zaměřuje hlavně na široce přijímanou předoperační přípravu pomocí alfablokátorů (tj. v souladu s Roizenovými kritérii) a intraoperační použití různých tříd vazodilatátorů. V každodenní praxi však ani pečlivá a důkladná předoperační příprava zcela nevylučuje návaly extrémní hypertenze nebo hemodynamické nestability.

Autoři ze skupiny chirurgů a anesteziologů, kteří vycházeli ze standardní péče, vyvinuli inovativní přístup využívající protokol nazvaný „záměrná kompenzovaná vazoplegie“ (DCV z anglického deliberate compensated vasoplegia). DCV protokol dosud nebyl hodnocen ani publikován. Jeho jádrem je zajistit kontinuální intraoperační neadrenergní vazodilataci, účinně předcházet kontrakci hladkého svalstva endoteliálních cév a následnému zvýšení arteriálního krevního tlaku při nadbytku katecholaminů. Spolu s touto „paralýzou“ cév pacientů omezuje hypotenzi podáváním alfaagonisty a udržuje perfuzní tlaky v požadovaných mezích. Zmíněný protokol je na jednom pracovišti implementován v posledních 2 letech a vedl k výraz­nému snížení výskytu hypertenzních komplikací během resekce feochromocytomu.

Cílem studie bylo porovnat chirurgické výsledky operace ­­feo­chromocytomu podle DCV protokolu s historickou standardní intraoperační péčí stejného týmu.

Výsledky

Do analýzy bylo zahrnuto celkem 41 resekcí feochromocytomu, z nichž 21 bylo provedeno v protokolu DCV a 20 bez tohoto protokolu (standard léčby). Analýza neprokázala žádný význam­ný rozdíl v předoperačních parametrech včetně velikosti nádoru, hladin katecholaminů a předoperačního protokolu alfa-blokády.

Použití DCV protokolu vedlo k významnému poklesu ­incidence těžké hypertenze z 1,95 ± 3,6 na 0,03 ± 0,13 příhod/h, p = 0,008. Aplikace DCV protokolu nebyla spojena s žádnými dalšími nežádoucími účinky.

Retrospektivní analýza naznačuje, že DCV protokol významně snižuje výskyt závažných hypertenzních epizod během resekce feochromocytomu. Jedná se o první studii, která popisuje vysoce účinný protokol pro kontrolu hypertenze u pacientů při resekci feochromocytomu (1).

2) Režimy přerušovaného hladovění u steatotického onemocnění jater způsobeného metabolickou dysfunkcí

Steatotické jaterní onemocnění spojené s metabolickou dys­funkcí (MASLD) je metabolická porucha charakterizovaná nad­měrnou akumulací tuku v játrech. MASLD se vyskytuje celosvětově s odhadovanou prevalencí 30 % mezi běžnou popu­lací a s vyšší prevalencí u mužů ve srovnání s ženami (40 oproti 26 %). Dále se prevalence liší podle geografické oblasti a diag­nostické metody. V metaanalýze 92 studií za­hrnu­jících ultrazvukový screening byla nejvyšší prevalence MASLD v Jižní Americe (44 %), zatímco nejnižší prevalence byla v západ­ní Evropě (25 %).

Zdá se, že výskyt MASLD se v průběhu času zvyšuje. V meta­analýze 63 studií zahrnujících více než jeden milion jedinců se incidence MASLD zvýšila z přibližně 20 případů na 1 000 osobo­roků (v roce 2000) na 70 případů na 1 000 osoboroků (do roku 2015).

Pacienti s MASLD mají alespoň 1 metabolický rizikový faktor, mezi které řadíme:

• Obezita, definovaná jako BMI ≥25 kg/m² (nebo BMI ≥23 kg/m² u asijské populace)
• Hypertenze
• Dyslipidémie
• Diabetes mellitus 2. typu

Některé studie naznačovaly, že byla MASLD spojena s atero­sklerotickým srdečním onemocněním, arytmiemi a srdečním selháním. Mezi další onemocnění, která jsou spojena s MASLD nezávisle na přítomnosti obezity, patří syndrom polycystických ovarií, obstrukční spánková apnoe, chronické onemocnění ledvin a cholecystektomie.

Přerušované hladovění (IF, z anglického intermitent fasting) se dříve ukázalo jako potenciální terapeutická strategie se schopností navodit úbytek hmotnosti, zlepšit citlivost na inzulín a sní­žit jaterní steatózu.

Cílem metaanalýzy a systematického přehledu bylo porovnat účinnost různých režimů IF v léčbě MASLD použitím dat z ran­domizovaných kontrolovaných studií.

Výsledky

Metaanalýza zahrnula data z celkem osmi randomizovaných kontrolovaných studií s celkovým počtem 635 pacientů. Dieta 5:2 významně zlepšila ztuhlost jater (rozdíl, -0,32; 95% CI, -0,55 až -0,09; P <0,01). Přerušované hladovění významně zlepšilo ­jaterní steatózu (skóre kontrolovaného parametru) (rozdíl, -39,83; 95% CI, -64,78 až -14,87; P <0,01).

Nebyly pozorovány žádné významné změny u asparata­mi­no­transferázy, gama-glutamyltranspeptidázy, cholesterolu v lipoproteinech s nízkou hustotou, celkového cholesterolu, hladin triglyceridů, bazálního metabolického indexu, krevního tlaku, homeostatického modelového hodnocení inzulínové rezistence, krevního cukru nalačno, svalové hmoty nebo obvodu pasu ve všech režimech IF.

Půst každý druhý den ukázal pozitivní výsledky v antro­po­met­ric­kých měřeních, včetně významného zlepšení svalové hmoty, obvodu pasu, tukové hmoty a snížení hmotnosti (P <0,05). IF režimy vykazovaly pozitivní účinky na klinické výsledky u pa­cientů s MASLD; nicméně tyto účinky nebyly konzistentní. Proto je třeba zvážit režim IF, který bude tzv. „šitý pacientovi na míru“ (2).

3) Účinnost a bezpečnost strukturované deeskalace β-laktamů s účinkem proti Pseudomonas aeruginosa u krevních infekcí způsobených Enterobacterales (studie SIMPLIFY)

Nevhodná antimikrobiální léčba pacientů s invazivními infek­cemi je spojena se zvýšenou mortalitou; proto se u těžkých infekcí doporučuje empirická léčba širokospektrými antibiotiky (ATB) k zajištění odpovídajícího zaléčení. Tyto léky však vytvářejí významný selekční tlak, který přispívá k šíření multirezistentních bakterií. To je obzvláště důležité v případě β-laktamů s účinkem proti Pseudomonas aeruginosa, které kromě selekčního tlaku mohou indukovat rezistenci u P. aeruginosa, a jejich použití je spojeno se zvýšeným rizikem infekcí způsobených bakteriemi rodů Clostridium difficile a Enterobacterales rezistentními na karbapenem.

Deeskalace na úzkospektrální ATB je v čase známé příčiny infekce obhajována jako klíčové opatření ke snížení expozice širokospektrým ATB. Důležitou překážkou deeskalace bývá nedostatek adekvátních důkazů o její účinnosti a bezpečnosti. Jeden literární přehled dokonce nenašel dostatečné důkazy pro doporučení deeskalace u dospělých se sepsí a nedávný systematický přehled studií našel nízkou úroveň důkazů pro doporučení deeskalace u krátkodobé terapie.

β-laktamy s účinkem proti P. aeruginosa jsou často doporučovány jako empirická léčiva u pacientů s těžkými infekcemi nebo nozokomiálními infekcemi; pokud se prokáže, že je infekce způsobena Enterobacterales. Obvykle se objeví otázka, zda je třeba provést deeskalaci na jiné ATB s in vitro aktivitou proti infikujícímu mikroorganismu.

Autoři práce se zaměřili na zjištění, zda deeskalace na ATB bez účinku proti P. aeruginosa u pacientů s bakteriémií způsobenou Enterobacterales pomocí předem definovaného protokolu nebude horší než pokračování s empirickým lékem.

Výsledky

Mezi 5. říjnem 2016 a 23. lednem 2020 bylo celkem vyšetřeno 2 030 pacientů, z nichž 171 bylo náhodně přiděleno do deeska­lační skupiny a 173 do kontrolní skupiny. Celkem 148 (90 %) pacientů ve skupině s deeskalací a 148 (89 %) v kontrolní skupině vykázalo klinické vyléčení (rozdíl rizika 1,6% bodů, 95% CI -5,0 až 8,2).

Počet hlášených nežádoucích účinků byl 219 ve skupině s de­eska­lací a 175 v kontrolní skupině, z toho 53 (24 %) ve skupině s deeskalací a 56 (32 %) v kontrolní skupině bylo považováno za závažné. Sedm (5 %) ze 164 pacientů ve skupině s deeskalací a devět (6 %) ze 167 pacientů v kontrolní skupině zemřelo bě­hem 60denního sledování. Nebyla zaznamenána žádná úmrtí související s léčbou.

Deeskalace z β-laktamu s účinkem proti P. aeruginosa u bakterií Enterobacterales podle definovaného protokolu nebyla horší než empirická ATB léčba.

Randomizovaná studie SIMPLIFY u pacientů s bakteriémií způsobenou Enterobacterales zjistila, že ATB deeskalace není v klinické účinnosti horší než pokračování v empirické léčbě a mezi skupinami nebyl žádný rozdíl v počtu závažných nežádoucích účinků (3).

PharmDr. Marek Lapka, Ph.D.