Vědecké okénko

Novinky ve světě vědy

1)           Vliv vysokého vs. standardního podávání bílkovin
na zotavení pacientů po kritickém onemocnění:
Výsledky studie PRECISe

Kriticky nemocní pacienti často čelí ztrátě svalové hmoty a slabosti, což může dlouhodobě ovlivnit kvalitu jejich života. Přestože by mohl vyšší příjem bílkovin negativní efekty zmírnit, důkazy o výhodách a rizicích zůstávají v současnosti nejednoznačné. Guidelines doporučují denní příjem bílkovin v rozmezí 1,2–2,0 g/kg tělesné hmotnosti, avšak jejich horní hranice může být sporná.

Cílem studie PRECISe bylo porovnat účinky vysokého (2,0 g/kg/den) a standardního (1,3 g/kg/den) enterálního příjmu bílkovin na kvalitu života a funkční výstupy pacientů, kteří byli mechanicky ventilováni na jednotkách intenzivní péče (JIP).

Metodika

Studie PRECISe byla dvojitě zaslepená, multicentrická, randomizovaná kontrolovaná studie, která probíhala v pěti nemocnicích v Nizozemsku a Belgii. Do studie byli zařazeni dospělí pacienti, kteří byli na JIP intubováni a očekávalo se, že budou ventilováni alespoň tři dny. Byli vyloučeni pacienti s BMI <18 kg/m², se selháním ledvin bez dialýzy nebo s jaterní encefalopatií.

Pacienti byli randomizováni do skupiny s vysokým nebo standardním příjmem bílkovin, přičemž podávání bylo přizpůsobeno jejich aktuální tělesné hmotnosti. Kvalita života byla hodnocena pomocí dotazníku EQ-5D-5L v průběhu 30, 90 a 180 dní od randomizace.

Výsledky

Kvalita života: Skóre EQ-5D-5L bylo u pacientů s vysokým
příjmem bílkovin nižší (průměrný rozdíl –0,05; 95 % CI –0,10
až –0,01; p = 0,031).

• Úmrtnost: Pravděpodobnost úmrtí byla podobná mezi
  skupinami (HR 1,14; 95 % CI 0,92–1,40; p = 0,22).
• Nežádoucí účinky: Vyšší výskyt gastrointestinální intolerance u skupiny s vysokým příjmem bílkovin (OR 1,76; 95 % CI 1,06–2,92; p = 0,030).
• Funkční zotavení: Nebyly pozorovány významné rozdíly
  ve svalové síle ani fyzické výkonnosti mezi skupinami.

Interpretace ze strany autorů

Studie ukázala, že vysoký příjem bílkovin během akutního onemocnění může mít nepříznivý vliv na kvalitu života a nepřináší jasné výhody v dlouhodobém funkčním zotavení. Při nastavování nutričních protokolů je tedy nutná opatrnost, zejména při podávání vyšších dávek bílkovin (1).

2)            Asociace mezi pohlavím anesteziologa a perioperač­ními komplikacemi: retrospektivní kohortová studie

Předchozí výzkumy naznačily, že pohlaví chirurga může ovlivňovat pooperační výsledky pacientů. Tato studie se zaměřila na zkoumání vlivu pohlaví primárního anesteziologa na riziko perioperačních komplikací.

Hypotéza zněla, že ženské pohlaví anesteziologa je spojeno s nižším rizikem intraoperačních komplikací, jako je hypotenze a hypoxémie, a případně i s nižším výskytem pooperačních událostí.

Metodika

Do retrospektivní kohortové studie bylo zahrnuto 364 429 pacientů, kteří podstoupili anestezii v období 2008–2022 ve dvou akademických zdravotnických zařízeních v USA. Primární sledovanou expozicí bylo pohlaví anesteziologa, který trávil nejvíce času na operačním sále během zákroku.

Primárními výsledky byly intraoperační komplikace (hypotenze definovaná jako střední arteriální tlak <55 mmHg na ≥5 minut nebo hypoxémie jako saturace kyslíkem <90 % po ≥2 minuty) a výskyt nepříznivých událostí do 30 dnů po operaci (komplikace, rehospitalizace, úmrtí).

Výsledky

Na úrovni intraoperačních komplikací měli pacienti ošetřovaní ženskými anesteziology nižší riziko intraoperačních komplikací (aOR: 0,95; 95 % CI: 0,94–0,97; P < 0,001). Tento rozdíl byl výraznější u certifikovaných anesteziologů než u lékařů v tréninku (aOR: 0,84; 95 % CI: 0,82–0,87; P < 0,001).

Na úrovni pooperačních událostí nebyl zjištěn významný rozdíl v riziku nepříznivých událostí do 30 dnů po operaci mezi oběma skupinami (aOR: 1,00; 95 % CI: 0,98–1,02; P = 0,88).

Asociace mezi ženským pohlavím anesteziologa a nižším rizikem komplikací byla potvrzena i v případě jednotlivých typů komplikací, jako jsou hypotenze nebo hypoxémie.

Interpretace ze strany autorů

Studie ukazuje, že ženské pohlaví anesteziologa může být spojeno s nižším rizikem intraoperačních komplikací, zejména u zkušených anesteziologů. Zjištění naznačují potřebu hlubšího zkoumání mechanismů, které by mohly vést ke zlepšení kvality péče u všech poskytovatelů (2).

3)           Doporučení a význam paliativní péče v intenzivní péči: Nové poznatky ESICM

Úmrtí na jednotce intenzivní péče (JIP) často přichází po rozhodnutí o omezení léčby, kdy péče přechází z kurativní na paliativní, zaměřenou na zmírnění symptomů a podporu emocionálních a psychologických potřeb pacientů i jejich rodin. Tato fáze péče je obvykle komplikovaná rozhodováním o ukončení terapie podporující životní funkce.

Evropská společnost pro intenzivní péči (ESICM) vytvořila pokyny založené na důkazech i názorech odborníků, které se zaměřují na zlepšení kvality umírání, minimalizaci negativních dopadů na rodiny a podporu zdravotnického personálu při poskytování paliativní péče.

Metodika

Práce zahrnovala mezinárodní panel odborníků, který hodnotil sedm hlavních oblastí: variabilitu přístupu k péči mezi zeměmi, rozhodovací procesy, integraci paliativní péče, komunikaci, péči zaměřenou na rodinu, řízení konfliktů a prevenci syndromu vyhoření.

Pro každou oblast byly formulovány otázky podle standardního modelu PICO a byl proveden systematický přehled literatury. Doporučení byla rozdělena na vysokou a nízkou úroveň důkazů.

Výsledky

Variabilita péče mezi zeměmi

Legislativní úpravy v jednotlivých zemích ovlivňují míru a kvalitu paliativní péče. Země s legislativou podporující autonomii ­pacienta vykazují vyšší spokojenost pacientů a jejich rodin.

Rozhodovací procesy

Strukturované strategie rozhodování snižují komplikace v rodinách, zlepšují komunikaci a umožňují lépe porozumět prefe­rencím pacienta.

Integrace paliativní péče

Raná integrace paliativní péče pro pacienty s vysokým rizikem úmrtí zlepšuje kvalitu života, snižuje dobu hospitalizace a harmonizuje léčbu s cíli pacienta.

Komunikace

Vzdělávací programy zaměřené na komunikaci mezi zdravotníky a rodinami zlepšují výsledky, snižují úzkost a podporují důvěru. Materiály jako brožury nebo letáky, se ukázaly jako užitečné doplňky ke standardní ústní komunikaci.

Péče zaměřená na rodinu

Flexibilní návštěvní hodiny mohou snížit úzkost rodinných ­příslušníků a zvýšit jejich spokojenost s péčí.

Řízení konfliktů a syndrom vyhoření

Prevence konfliktů v týmech a strategie zaměřené na duševní pohodu zdravotníků snižují výskyt syndromu vyhoření a zlepšují pracovní prostředí.

Interpretace ze strany autorů

Tato doporučení podporují integrovaný přístup k paliativní péči na JIP, který respektuje pacientovu autonomii a potřeby rodiny, zlepšuje spokojenost zdravotnického personálu a minimalizuje negativní dopady na duševní zdraví rodin i zdravotníků (3).

PharmDr. Marek Lapka, Ph.D.