První záchyt a zásadní role lékárníka

Nevím, jak vy, ale já do takových továren na zdraví, jako je IKEM, vstupuji vždy s určitou obavou, respektive s respektem, který narůstá s tím, jak se nezadržitelně blíží den, kdy v takové péči sám skončím.

Stojím u velkého výtahu v přízemí a za mnou se ozve známý hlas: „Á, koho to k nám čerti nesou!“ S úsměvem se zdravíme se šéfem ikemácké lékárny Michalem Hojným. Takhle by tady měli vítat každého, protože strach z „nemocnična“ rázem mizí, kdopak by se čerta bál. Vysoká profesionalita a lidskost, větší meta snad neexistuje. Nicméně nepřišel jsem ulehnout, ale zúčastnit se garantovaného kurzu České lékárnické komory Poradenství a péče o pacienty s Alzheimerovou chorobou. O programu se nemá smysl detailně rozepisovat v předcházejícím textu z oddělení vzdělávání je vše, co potřebujete vědět. Zaměřím se na dojmy a názory účastníků. Atmosféra kurzu byla přátelská a dělná. Dokonce se přítomným farmaceutům podařilo nalézt chybičku ve výpočtech pana profesora Aleše Bartoše, což ho překvapilo, ale neurazilo. Jeho unikátní testy POBAV a ALBA ­zaujaly, ale diskuzi o použitých obrázcích zde taky nemůžeme vést, protože paměťové testy není radno prozrazovat a tím se na ně, byť nevědomky připravovat.

Za mě jedna z nejzajímavějších vzdělávacích akcí, na kterou bych se rád přihlásil, i kdybych měl jakoukoli profesi, třeba datového horníka nebo manažera ště stí. Prostě obecně zajímavé, protože žádný z nás si jistě nedělá velké iluze a od určitého věku vyhlíží úbytek vlastních kognitivních funkcí. Vyzpovídali jsem některé z přednášejících i účastníků, pro přehlednost jejich názory zveřejňujeme samostatně.



Vy jste chtěl být původně lékárník, jak se díváte na to,
že absolventi tohoto kurzu mohou v lékárnách poskytovat poradenskou péči?

Vnímám tuto službu lékárníků, vyšetřování paměti, za revoluční krok, který je v České republice k dispozici na rozdíl od celého světa. Velmi si považuji toho, že lékárníci využívají námi vyvinuté metody pro své klienty.

Co si myslíte o poznámce dr. Novosáda, že lékárníci mají své pacienty až příliš rádi a budou se jim snažit pomáhat?

Myslím, že to není dobře. V rámci vyšetřování bychom k nim měli přistupovat nestranně, a tudíž jim nepomáhat a nenadržovat, to je jedna z podmínek správného testování a vyšetřování paměti. Měli bychom zachovat neutrální postoj i tvář a žádným způsobem netrestat, ani nepomáhat, měl by to být skutečný výkon té osoby, nikoliv naše pomoc.

Jak moc se má člověk dotazníků bát? Co znamená, když v nich neuspěje?

Znamená to silné podezření na poruchu paměti, kterou je nutné ověřovat ve specializované lékařské ordinaci, buď u praktických lékařů nebo u specialistů, kterými jsou neurologové, ­psychiatři a geriatři. V těchto ordinacích by se měla nejenom znovu prokázat porucha kognitivních funkcí nebo paměti, ale zároveň přijít na příčinu, proč paměť nefunguje dobře. Příčin je celá řada, existují tzv. sekundární příčiny jako třeba porucha štítné žlázy, mozkový nádor, krvácení do hlavy, které se dají velmi snadno odstranit, a člověk se pak zlepší i z hlediska paměti. Pak jsou samozřejmě degenerativní onemocnění mozku, nejčastější je ­Alzheimerova nemoc, která může být léčena kognitivy, i když je to částečný efekt a nově je tady výhled na léčbu pomocí monoklonálních protilátek, biolologickou léčbu, která se chystá vstoupit i do České republiky.

Nelitujete někdy, že nejste lékárník?

Dobrá otázka. Nelituju. Jsem teď ve šťastné pozici, mě to, co ­dělám, neuvěřitelně naplňuje a baví. Bavila by mě asi i lékárnická profese, ale víte, proč jsem si nakonec zvolil medicínu? Protože má širší záběr, já jsem si to tenkrát trochu zjednodušil, když jsem si řekl, že když se stanu lékařem, mohu být i lékárníkem, což je samozřejmě nesmysl, ale teoreticky vzato bych mohl být klinickým farmaceutem, takže proto jsem zvolil něco širšího.

Prof. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D.,
Provádění, vyhodnocení a interpretace testu ALBA



Geriatrického pacienta je třeba vysoce individualizovat, za mě to není jen o farmakoterapii, je to spousta věcí, které s tím souvisejí, počínaje pomůckami v chůzi, konče zdravotně so­ciál­ním poradenstvím. Co mně by nejvíc pomohlo v lékárnách a co není úplně populární, je, že vidím, že lidi mají obrovský problém v užívání léků. Teď se nám to stalo i v blízké rodině. Jeden její starší člen, který je ale kognitivně naprosto v pořádku, si přinesl z lékárny pytel léků, a i já jako doktor jsem měla veliký problém mu vytvořit pořadač a dát léky nějakým způsobem do kupy. Někdy jsou kombinace velmi bizarní, ale pacientovi nějaký efekt přinášejí. U spousty pacientů by mně, víc než prohlížení lékových záznamů a hledání, proč někdo nějaké léky zkombinoval, pomohlo, kdyby někdo vzal ty krabičky, s pacientem je prohlídl, srovnal jim to do správných položek, podíval se na to, zkontroloval a udělal profesionální dohled. To by pomohlo podle mě za všeho nejvíc, obzvlášť u starých pacientů, polymorbidních s polyfarmakoterapií. Když jsem doma viděla balíky, co si příbuzný přinesl z lékárny na tři měsíce, nedokážu si představit, že jediný pacient užívá ty léky správně. Ve chvíli, kdy jich mají 8–10 +, ještě dojde k záměnám, některé nejsou na trhu, některé se zamění, protože si je pacienti nechtějí nechat objednat, aby nemuseli do lékárny ještě jednou, tak z toho vznikne naprostý mišmaš, u kterého si nedokážu představit, že to někdo správně užívá. To znamená, moc by pomohlo, kdyby existovala poradenská činnost na úrovni, přines pytel léků a já ti ho přeberu. Základem compliance ovšem je, aby pacient navštěvoval jednu lékárnu, měl jednoho svého lékárníka.

MUDr. Astrid Matějková,
Polyfarmakoterapie u geriatrických pacientů



Role lékárníka může být velice přínosná v prvním záchytu, buďto v rámci aktivního poradenství, pokud se v lékárně podaří sem tam zachytit někoho, kdo by jinak pomoc nevyhledal a lékárna je pro něj nízkoprahový způsob, stejně do ní občas musí, zná lékárníka, má důvěru, a pacient získá ten první impuls, ano potřebuji něco udělat se svou pamětí a svěřit se dalším odborníkům. To je velmi důležité.

Může lékárník v tomto směru tak něco pokazit? Co byste radila, aby nedělal?

Spíš bych mohla odpovědět, co nezanedbat, když ze situace pro lékárníka vyplyne, že klient má poruchu paměti spíše hlubší nebo dokonce hlubokou. Je důležité nezanedbat kromě doporučení vyšetření také předat informaci: „Pozor, máte velký problém s pamětí, je potřeba, aby vám někdo pomáhal si pravidelně vzpomenout na své léky!“ Toto nezapomenout, nezanedbat, je myslím velmi důležité a je to oblast, která se velmi dotýká i lékárníka. Myslím, že tady by rada byla vyslyšena a mohla by padnout na úrodnou půdu ještě spíše pro doprovod samotného nemocného pacienta.

MUDr. Hana Vaňková,
Přínos konzultace lékárníka s nemocným s kognitivní
poruchou (kazuistiky z projektu v lékárnách)



Vždycky jsem v lékárně zuřila, že pacient evidentně trpěl hladem, ale rodinní příslušníci mu kupovali multivitaminy, místo aby starouškovi, který váží třicet kilo, koupili nutridrink, což by pro něj bylo mnohem významnější. Prostě hlídat i toto, protože když člověk hladoví, ani léky nefungují.

MVDr. PharmDr. Vilma Vranová,
Výživa, malnutrice, využití sippingu



Dostávám denně průměrně dvě desítky dotazů. Na každý se snažím odpovědět co nejdříve, ale přesnou statistiku si nevedu. Geriatrických pacientů je však jistě většina. Co mě nejvíce překvapuje, že jsou mezi nimi stále častěji lékaři, kteří se dotazují na svou medikaci nebo medikaci svých blízkých. Dotazy od lékařů mají pochopitelně poněkud jiný charakter než laické dotazy, proto jsou i odpovědi na ně obvykle mnohem složitejší a časově náročnější. Týkají se také pacientů s Alzheimerovou chorobou, se kterou se lékaři potýkají u svých nejbližších a musím se přiznat, že z některých lékových kombinací až oči přecházejí a šedé buňky trpí. To ale asi patří k životu, protože ne vždy je vše dostatečně prosluněné.

Kdybych měl „vypíchnout“ jediný lékový problém geriatrických pacientů, bylo by to podávání tiapridu. Je mi hrozně líto, když vidím, že je téměř vždy podáván off-label, protože se rozhodně nejedná o krátkodové podávání (tj. trvající maximálně 2 měsíce) u poruch ve stáří.

PharmDr. Josef Suchopár,
Interakce léků s alternativními přístupy



Lékárník je schopen kvalifikovaného prescreeningu – představuje tak podporu pro „přezaměstnané“ lékaře – šetří jim čas, na druhou stranu používá (obvykle) jiné testy paměti a nedochází tak k duplicitě vyšetřovacích metod. Lékárna je nejdostupnější zdravotnické zařízení bez dlouhé čekací doby a lékárník zde provádějící testování paměti je speciálně proškolen (testuje nejen paměť pomocí certifikovaných testů – ALBA a POBAV, ale pro komplexní zhodnocení využívá i doplňkových dotazníků pro zhodnocení míry soběstačnosti FAQ-CZ vyšetřovaného a jeho nálady GDS). Častěji než s poruchami paměti se u vyšetřovaných setkáváme poruchami nálady, které mohou být odpovědné mj. i za poruchy se soustředěním a pamětí. Lékárník je také důležitý pro nasměrování osoby stěžující si na poruchy paměti ke správnému odborníkovi – neurologovi, psychiatrovi, psychologovi...

Ve své praxi mám k dispozici smluvní specialisty z výše uvedených oblastí, kam mohu vyšetřovaného přímo delegovat. Zásadní je včasné rozpoznání závažných forem poruch paměti a včasné vyšetření a diagnóza lékařem (v lékárně nikdy Dg. nezazní!), což může způsobit zpomalení progrese onemocnění a zlepšení kvality života pacienta i pečovatelů. K vyloučení nesprávného vyhodnocení testů a falešné pozitivity často ve své praxi nabízím retestování s určitým časovým odstupem (min. 6 měsíců; u mladých jedinců i 1–2 roky).

Mgr. Ondřej Šimandl,
Spojitost poruch kognitivních funkcí a diabetu mellitu



Na kurzu mě kromě řady výborných přednášejících s mnohaletými praktickými zkušenostmi zaujalo též jejich nadšení a snaha vše posouvat a zlepšovat, nabízet pacientům kvalitní služby a chuť sdílet svoje znalosti s námi ostatními. Informace z každého GK vždy využiji, ať už při vlastní konzultační činnosti do budoucna, či jako motor ke zlepšování své práce. Kromě vlastního vzdělávání mě jako lektora dalšího GK k návštěvě tohoto GK motivuje i chuť vidět práci kolegů, inspirovat se a poučit. V praxi jsem kazuistiky geriatrických pacientů určitě již řešila, hlubší propojení s lékaři stran případného testováni paměti pacientů bude ale nutné vybudovat. 

Doporučuji k návštěvě jakýkoliv GK, protože je to vždy opravdu dobrý způsob, jak se odborně nastartovat. :)

PharmDr. Jana Šolinová, účastnice kurzu



Co vás na GK nejvíce zaujalo? Využijete získané informace
ve své vlastní konzultační činnosti?

Nejvíce mě zaujala komplexnost kurzu, především praktické ­metody ke zhodnocení kognitivních funkcí, zejména testy POBAV a ALBA, a jejich přínos v odhalování kognitivních poruch. Také kazuistiky z reálné praxe ukázaly, jak může lékárník efektivně pomoci pacientům. Určitě získané informace využiji při konzultacích, zejména v práci s pacienty a jejich rodinnými příslušníky, kteří mají o testování paměti zájem.

Co vás bylo největší motivací se na tento GK přihlásit?

Chtěla jsem si rozšířit znalosti v oblasti péče o pacienty, zejména jak efektivněji odhalit a řešit kognitivní poruchy a jak zvládat konzultace zaměřené na jejich potřeby. Motivací bylo také zlepšení dovedností v poradenství a získání konkrétních postupů, které mohu okamžitě aplikovat v praxi.

Řešili jste ve vlastní praxi, pokud již konzultujete, nějaký složitý případ s geriatrickým pacientem? Pokud konzultujete, jste ve spojení s nějakým specialistou, kam byste mohli pacienta odeslat?

Pod dohledem svého vedoucího lékárníka jsem provedla konzultaci, kdy šlo o pacienta z Ukrajiny. Při konzultaci jsem přeložila testy a provedla s pacientem testování paměti v ukrajinštině, vyhodnocení provedl lékárník, pod jehož dohledem proběhla konzultace. V naší lékárně konzultace běžně probíhají a jsme napojeni na specialisty, ke kterým můžeme pacienty odesílat.  

Doporučili byste tento GK kolegům a proč?

Ano, určitě bych kurz doporučila. Přináší nejen teoretické znalosti, ale hlavně praktické postupy a konkrétní tipy, jak provádět testování paměti a pomáhat pacientům s kognitivními poruchami. Velkým přínosem jsou také příklady z praxe a možnost procvičení testů ALBA a POBAV, které lze využít při poskytování konzultací.

Mgr. Myroslava Slobodyanyk, účastnice kurzu