Úspěchy a selhání

Největší životní úspěch Thomase Kennedy Dalziela začal tragickým selháním. Jako na nejlepšího chirurga ve Skotsku na přelomu 19. a 20. století se na něj obrátil kolega lékař indikovaný k resekci střeva. Dalziel až na operačním stole seznal, že střevo pacienta je ošklivě zanícené od ilea až po esovitou kličku a odstranění celého zánětu se při tehdejším stavu medicíny neslučovalo se životem pacienta. V nelehké situaci se rozhodl pro resekci nejhorších částí, zbytek zanícených střev sešil a doufal, že se pacientovo střevo po výkonu vyhojí. Marně. Pacienta ztratil několik týdnů po výkonu. Od té doby mu ovšem neznámá pacientova nemoc nedávala spát. O kazuistice mluvil na lékařských kongresech i v korespondenci a nabádal kolegy, aby případy s podobným klinickým obrazem posílali do jeho péče.

Pár let po prvním případu se tak dostal k podobnému pacien­to­vi. I ten léta trpěl rekurentními vodnatými průjmy, občas krvavými, kolitickými bolestmi břicha, vracejícími se horečkami, pravidelnou nauzeou přecházející ve zvracení, perzistentní flatulencí, recidivujícími afty, a z toho všeho plynoucí podvýživou, ubýváním na váze a chronickou únavou. Zdál se v ještě horším stavu než první pacient a zemřel dřív, než mohl být připraven k operaci. Počáteční obtíže, jak později první dvě kazuistiky charakterizoval, nemohly sveřepého Skota, navíc armádního chirurga, nijak odradit. Do roku 1913 nasbíral podobných kazuistik devět. Šesti pacientům dokázal pomoci operativním výkonem, který pro ně vyvinul – Dalzielovou resekcí ilea a tlustého střeva. Všechny zahrnul do své práce „Chronická intersticiální enteritida“, kterou, jak napsal, jeho přátelé patologové preferují nazývat „enteritis hyperplastica“. Společný jim byl patologický nález v tlustém střevě, jehož sliznice měla konzistenci a hladkost „úhoře ve stavu rigor mortis“, byla bohatá na eozinofily, megacyty a granulomata, a nevykazovala přítomnost žádného (optickým) mikroskopem pozorovatelného patogenu. Dalzielův objev byl svého času hojně diskutován, ve vřavě 1. světové války ale poněkud zapadl. Dalziel oprášil kariéru vojenského chirurga a na nejkrvavějších francouzských bojištích jako dobrovolník zachraňoval, co se z tělesných schránek vojáků dalo. Vzácné střevní záněty pro něj i zbytek odborné veřejnosti přestaly být prioritou.

To se změnilo roku 1932. Mladí lékaři, Leon Ginzburg a Gordon Oppenheimer, si všimli podobnosti deseti případů indikovaných k resekci střeva u jejich školitele Alberta A. Berga, šéfchirurga nemocnice Mount Sinai ve východním Harlemu na newyorském Manhattanu. Navrhli mu ­případy ­publikovat, ale odmítl je s tím, že podobnost případů sám nerozeznal, takže má veškerá sláva patřit jim. Ginzburg s Oppenheimerem si ovšem nebyli jisti, zda dokážou „novou nemoc“ dostatečně odborně popsat, a proto se obrátili na Burilla B. Crohna (na snímku dole), primáře oddělení gastro­enterologie ve stejné nemocnici, aby jim s rukopisem pomohl. Crohn v popisovaném onemocnění rozpoznal podobnosti s Dalzielovou „enteritis hyperplastica“ a následně diagnostikoval stejnou chorobu u dvou dalších pacientů.

S odkazem na Dalziela je společně popsali v Časopise americké lékařské společnosti (JAMA) a podepsali se, jak bylo tehdy zvykem, v abecedním pořadí svých příjmení. Článku si všimla odborná veřejnost a na Mezinárodním gastroenterologickém kongresu byla nemoc uznána za novou etiologii. Byla to paradoxně britská delegace, která na kongresu prosadila pojmenování Crohnova nemoc, podle prvního autora „průlomové“ studie, ignorujíc tím „svého“ kandidáta, jehož jméno by nemoci slušelo. Název se brzy vžil i přesto, že se s ním doktor Crohn nikdy nesmířil. Do konce života v roce 1983 (zemřel ve věku 99 let) tento název odmítal, a měl-li za svůj „objev“ dostat ocenění, trval na tom, aby jej s ním dostali i jeho dva mladší kolegové.

Tři roky po smrti lékaře, jehož jméno nemoc dosud nese, ji začal intenzivně studovat další Brit. Aspirující chirurg Andrew Jeremy Wakefield (na snímku vlevo), toho času na stáži na transplantačním oddělení v Toronto General Hospital. Úkolem sotva třicetiletého anglického stážisty bylo prozkoumat, zda jsou pacienti trpící Crohnovou chorobou vhodnými příjemci transplantace celého tlustého střeva, o prvenství v provedení této operace torontské oddělení zrovna soutěžilo s dalšími transplantačními skupinami. Že by crohnici transplantaci potřebovali, bylo nabíledni. Jenže mezery ve znalostech patofyziogie jejich nemoci vyžadovaly jistou zdrženlivost. Už tehdy se většinově věřilo, že se jedná o autoimunitní onemocnění, což byl v případě transplantací problém. Jediným spolehlivým imunosupresivem tehdejší transplantační chirurgie byl cyklosporin A, který v oblasti trávicí trubice občas selhával. Dysregulovaný imunitní systém by samozřejmě byl zvýšeným rizikem rejekce.

Na druhou stranu byli zrovna pro torontskou skupinu pacienti s Crohnovou nemocí strategicky přízniví ze stejného důvodu, který vedl k „objevu“ Crohnovy nemoci zrovna v ­nemocnici Mount Sinai ve východním Harlemu. Mount Sinai dosud patří do sítě severoamerických nemocnic specializovaných na židovské pacienty a východní Harlem byl ve 30. letech minulého století víceméně židovským ghettem. O 50 let později tvořili aškenázští Židé zhruba desetinu obyvatel milionové aglomerace Toronta, navíc Toronto General Hospital sídlí v sousedství čtvrtí Kensington Park či Baldwin Village, kde dosud žije značná část této významné místní menšiny. Právě Aškenazyové jsou subpopulací s nejvyšší známou prevalencí Crohnovy choroby (až 300 nových případů ročně na 100 tisíc obyvatel), desetkrát vyšší než u evropské (či severoamerické bílé) nežidovské populace, a víc než stokrát vyšší ve srovnání se západoafrickou, severoafrickou či blízkovýchodní populací. Nemocnice tedy měla přetlak vhodných kandidátů-příjemců. Ale pomohla by jim transplantace?

Wakefield je z matčiny strany již čtvrtou generací lékařů, druhý nejstarší z celkem pěti sourozenců, mezi nimiž je ještě jeden lékař. Jeho otec, Graham Stanley Wakefield, zastával po většinu kariéry vysoké pozice v  britském zdravotním systému NHS pro město Bath, hrabství Somerset a epizodně i pro celou Anglii, jako konzultant v oboru neurologie. Prostě lékařská smetánka a co by bylo v jiných rodinách považováno za úspěch, bylo u Wakefieldů považováno za dobrý začátek budoucí kariéry. Být součástí týmu, který jako první transplantuje tlusté střevo, by mu zpátky ve vlasti pomohlo získat například vysoký post v  NHS nebo profesuru v prestižní nemocnici. Rozhodl se tedy přesvědčit transplantační tým Toronto General Hospital, že transplantace u crohniků je nejen možná, ale dokonce indikovaná. Proč? Protože Crohnova choroba přeci vůbec není autoimunitou.

Abychom k němu nebyli příliš příkří, bylo jeho tvrzení podloženo i poctivým kusem vědy. Všiml si cévních změn v nalezených patologických vzorcích pacientů s Crohnovou chorobou a průkopnicky použil elektronovou mikroskopii, aby je demonstroval. Byl z toho nejen článek v Lancetu, dodnes hojně citovaný, ale i spousta dalších článků v prestižních periodicích. Dle jeho výzkumu to vypadalo, že je Crohnova choroba spojena s nějakým koagulačním dějem v kapilárách prokrvujících spodní část tenkého střeva a tlusté střevo.

Plán na prvenství nevyšel, první úspěšnou transplantaci celého tlustého střeva provedla jiná kanadská skupina v nedalekém ontarijském Londonu. Navíc to byla nejen náhrada celého tlustého střeva, ale prakticky celé střevní trubice i s játry. Psal se rok 1988, sen o transplantačním primátu se rozplynul a poměrně renomovaný lékař a výzkumník Wakefield byl na cestě zpět do vlasti. V Londýně nastoupil v Royal Free Hospital a pokračoval ve výzkumu Crohnovy choroby. Snažil se ověřit hypotézu, která měla navždy změnit jeho život. Postuloval, že je Crohnova choroba přeci jen způsobovaná infekcí, nikoli ale bakteriální, spíš virovou. Pročítáním virologických učebnic přišel na to, že virus spalniček způsobuje podobné změny cév, jaké pozoroval u Crohnovy choroby.

V roce 1993 byl s kolegy schopen s využitím imunohistochemie a biotinem značené RNA prokázat (respektive nevyloučit) přítomnost viru spalniček ve střevě. Později se prokáže, že tyto metody nejsou nejvhodnějšími důkazy přítomnosti patogenu, antigenu či čehokoli ve střevě. Pro střevo, což je džungle bakterií, kvasinek a jim specifických i lidských virů, takřka neexistuje kombinace nukleových bází či aminokyselinový řetězec, který by nenašel dostatečně blízkého příbuzného v histologických vzorcích střeva, což prakticky pokaždé vede k falešné pozitivitě testu.

Jenže jak prokázat přítomnost viru, když prokázat nejde? Nabízí se průkaz přítomnosti protilátek v krvi. Jenže i to byl ve Velké Británii v polovině 90. let problém, téměř všichni totiž byli pozitivní na protilátky proti spalničkám. Starší proto, že spalničky v dětském věku přežili, mladší už byli očkovaní. Nebýt těch zpropadených vakcín, hypotéza by se prokazovala o poznání snadněji. A zde začal mladý nadějný výzkumně orientovaný lékař klouzat po šikmé ploše.

Abychom jeho další kroky lépe pochopili, hodí se dvě odbočky do historického kontextu. V roce 1988 schválila britská vláda první kombinovanou vakcínu k imunizaci proti více chorobám. Šlo o imunizaci proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (angl. measles, mumps, rubella – MMR). Vakcínu vyvinul americký Merck a následně jeho evropští konkurenti víceméně na výzvu NHS. S rostoucím počtem nemocí, proti kterým bylo nutné očkovat, totiž exponenciálně rostly náklady a NHS byl pod konzervativní vládou Margaret Thatcherové nucen ke škrtům a šetření na každém kroku. Vakcína imunizující jednou ranou proti více virům se hodila. V roce 1992 ale propukl skandál u dvou výrobců MMR vakcín. Jak britský SmithKline tak francouzský Pasteur-Merieux totiž používali pro výrobu vakcíny kmen příušnic Urabe Am9, jenž byl částečně virulentní. Asi u jednoho promile očkovaných se vyvinula závažná meningitida. NHS reagoval rychle a obě vakcíny stáhl. Navzdory veřejnému tlaku ale neumožnil imunizaci nekombinovanými vakcínami, čímž prakticky zajistil monopol originálnímu výrobci, protože MMR vakcína od Mercku problematický kmen neobsahovala.

Druhou odbočkou je velmi smutný příběh Jackie Fletcherové a hlavně jejího syna Roberta. Ten byl v roce 1994 ve věku 13 mě­síců očkován MMR vakcínou, načež jej deset dní poté postihl silný epileptický záchvat, který kombinací několika nešťastných okolností skončil trvalým poškozením mozku. Jackie si byla od začátku jistá, že byly obtíže jejího syna způsobeny především nežádoucím účinkem vakcíny, nicméně u výrobce (Merck), lékařů, NHS, pojišťoven i úřadů a soudů se setkávala s nepochopením, odmítáním, zesměšňováním a vůbec všemi možnými přezíravými reakcemi. Víceméně ze zoufalství a žalu založila v roce 1994 neziskovou organizaci JABS (oficiálně jde o zkratku, ve skutečnosti slovní hříčku – anglicky „jab“ hovorově znamená injekce), prostřednictvím které obesílala inzertní oddělení většiny britských novin, aby našla rodiče dalších dětí, které měly nežádoucí účinky po MMR vakcíně. Následujícího roku se k JABS přidal Richard Barr, advokát specializující se na nároky poškozených pacientů, stal se právníkem organizace a přeměnil ji ve více politicky zaměřené nátlakově-lobbistické těleso.

Hnutí zformované okolo politiků (většinou tehdy opoziční ­Labour Party) kritizujících ono rozhodnutí NHS z roku 1992 a lidé okolo JABS se v polovině 90. let slili do stále se rozšiřujícího protestního podhoubí, jehož vděčným substrátem se z obou důvodů stala MMR vakcína. Toto podhoubí navíc dostalo v roce 1995 překvapivě silného a přesvědčivého spojence, doktora Wakefielda. Ten se svými spolupracovníky vydal v časopise The Lancet článek založený na rekapitulaci předchozího (zejména Wakefieldova) výzkumu Crohnovy choroby a statistice, shovívavě řečeno, nepříliš přesvědčivých kvalit. Z toho měl plynout závěr, který je telegrafován už v názvu studie: Is measles vaccination a risk factor for inflammatory bowel disease? (Je vakcinace proti spalničkám rizikovým faktorem střevního zánětu?)

Jak přesně Wakefield dospěl ke skepticismu vůči vakcínám není jasné. Novináři, kteří se na jeho případ později zaměřili, našli několik činovníků NHS a britských grantových agentur, od nichž chtěl Wakefield peníze na svůj další výzkum Crohnovy choroby ve spojitosti se spalničkami už od roku 1992. Pokaždé byl odmítnut. Je možné, že to byla jeho forma pomsty. Možná chtěl využít politického náboje, který vakcinace v polovině 90. let nesla, a samozřejmě nelze ani vyloučit, že jeho přesvědčení bylo autentické a plynulo z jeho odborných zkušeností. Faktem je, že článek v The Lancet k němu přitáhl obří pozornost. Z vizionářského, v oboru uznávaného vědce, s více než 80 publikacemi, ve kterých střídá skvělé nápady a podnětné nekonvenční myšlenky s divokými spekulacemi a za vlasy přitaženými hypotézami (ono je často velmi obtížné mezi oběma rozlišit) se přes noc stala celobritská vědecká osobnost. Nekonvenční vědec s „opozičními“ názory. Bojovník proti zkorumpovanému establishmentu.

Nabytá sláva nepřitáhla k Wakefieldově výzkumu jen pozornost, ale také peníze. Spoustu peněz. Nejvíc, okolo 300 tisíc liber, právě od JABS. Ještě před tím, než Wakefield pro svou studii z roku 1998, která s konečnou platností obrátila jeho život naruby, vybral prvního pacienta, několikrát jednal s Richardem Barrem, že by bylo dobré najít nějaké spojení mezi MMR vakcínou a poškozením mozku. Tento očividný (a nedeklarovaný) střet zájmů byl první z řady lapsů, jimiž byla zatížena publikace, kterou se Wakefield opravdu proslavil: Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children.

Ano, Andrew Jeremy Wakefield je prvním autorem a inspi­rá­torem studie, díky níž se po její publikaci v Lancetu roku 1998 ve veřejném mínění vžilo spojování MMR vakcíny (a vakcín obecně) s autismem. Hypotéza samotné práce je zajímavá a svým způsobem dodnes moderní. Autismus je způsobován zánětlivým střevním onemocněním, které kompromituje bariéru střevo-krev. Do krve následně unikají nejen zánětlivé faktory ale i peptidy vzniklé jejich degradací pomocí krevních i střevních enzymů. Všechny působky pak putují do CNS, kde dochází k „vývojovým změnám“. Prokázání této hypotézy je ale v odkazovaném článku dost pochybné. Kromě zmíněného nedeklarovaného konfliktu zájmu byla práce zatížená vysokou výběrovou chybou. Z několika set případů bylo v práci sledováno 12 (a později v addendu zmíněno bez bližších údajů dalších 40). Pokud z klinické studie musíte vyřadit více případů, než jich do ní zahrnete, rozhodně to nebudí důvěru. Statistická hodnocení také vykazují několik příznaků manipulace s daty. Hlavní ale je, že Wakefield „zapomněl“ zahrnout výsledky několika vyšetření, která jeho hypotézu nepotvrzovala, nejmarkantnější je vy­ne­chání PCR biopsií, které vyloučily přítomnost viru spalniček u všech dvanácti zahrnutých pacientů. Jinými slovy: publikované výsledky byly podvrh.

Na podvod začali odborníci upozorňovat už v okamžiku, kdy publikace vyšla. Ze začátku se ale zdálo, že kritické hlasy Wakefielda jen posílily. Jeho pověst vědce, který není „ve vleku“ farmabyznysu a nebojí se, sílila a přinesla mu nemálo oddaných fanoušků. Wakefield si svoji celosvětovou slávu patřičně užíval. A také ji monetizoval. Jeho různé společnosti prodávaly diagnostické sady, které měly včas detekovat jím vyfabulovaný očkováním způsobený zánět střev. Podepsal smlouvu s několika výrobci potravních doplňků (zejména „antioxidantů“ nebo „adaptogenů“) a prodával jim vlastnoručně podepsané prohlášení, že konkrétní doplněk může „snížit riziko“ autismu u očkovaného dítěte. Pochopitelně na tom všem zbohatl.

Když téma v průběhu další dekády přilákalo spoustu výzkumníků s cílem tvrzení potvrdit (nebo vyvrátit), studie za studií prokázala něco jiného, než Wakefield deklaroval. První rozeznalo problémy s Wakefieldovým výzkumem vedení jeho vlastního pracoviště a donutilo ho „po vzájemné dohodě“ rezignovat už v roce 2001. Devět let po zveřejnění původního článku začali někteří spoluautoři studie (bylo jich celkem jedenáct a z odborného hlediska žádné „lehké váhy“) pod tíhou nových důkazů a zjištění novinářů vyžadovat její retrakci nebo alespoň stažení svého jména z autorského kolektivu. To vedlo britskou obdobu Lékařské komory (General Medical Council, GMC) k zahájení vyšetřování vzniku článku. V únoru 2010, několik dní poté, co GMC dospěla k oficiálnímu závěru, že je článek podvrh, se The Lancet rozhodl studii s konečnou platností stáhnout.

V očích antivakcinační komunity se ovšem jednalo pouze o další důkazy, jak proti jejich hrdinovi Wakefieldovi zasahuje vědecký, farmabyznysový a lékařský establishment. Přestože se po propuknutí skandálu autorství studie zřeklo 11 z 12 jejích spoluautorů, dvanáctý nebo podle pořadí první, Wakefield, to ne­udě­­lal nikdy. Přestože tím prakticky „odstřelil“ vlastní vědeckou kariéru, stále trvá na tom, že byl z podvodu obviněn neprávem, že nebyl zatížen žádnou bias a že za výsledky stoprocentně stojí.

Je vlastně záhadou, proč to dělá. Je mnoho vědců, kterým, když včas přiznali barvu a alespoň symbolicky se káli, podobné skandály prošly. Náznaky možné motivace ale spatřit lze. Krátce po propuštění ze svého pracoviště v Royal Free Hospital, a ještě předtím, než mu GMC nadobro zakázala praktikovat medicínu na britských ostrovech, se přestěhoval do USA, konkrétně do Austinu ve státě Texas, kde kolem sebe shromáždil skupinu podporovatelů. Jsou mezi nimi i lidé patřící k elitám amerického byznysu, zdravotnictví i politiky. S některými svými vědeckými příznivci se pokusil vydat ještě několik odborných prací, ale ani ty, které vyšly, nedošly valného ohlasu. Místo vědy proto vydává knihy o svém pohledu na skandál, o tom, jak ho „systém“ metodicky „umlčoval“. Produkuje filmové dokumenty (neslavnější z nich Vaxxed, za který se na svém festivalu postavil i Robert de Niro) a stále prodává vlastní diagnostické sady a vitamínové preparáty. Také vede nebo je aktivní v husté síti nátlakových a lobbistických organizací, think-tanků a vlivových neziskovek. Díky uvedeným aktivitám vydělává výrazně více, než kdyby zůstal „pouhým“ slavným vědcem.

Navíc měl už v minulé Trumpově administrativě roli konzultanta, a vzhledem k tomu, že se přátelí a spolupracuje s budoucím americkým ministrem zdravotnictví Robertem F. Kennedym mladším, očekává se, že jeho služby využije i nastupující americká administrativa.

Thomas Kennedy Dalziel přetavil to, co vnímal jako své největší profesionální selhání, v úspěch, který jej do značné míry učinil nesmrtelným. Aniž to věděli či plánovali, vzdali se úspěšní ­mladíci Ginzburg s Oppenheimerem svého úspěchu a přenechali jej svému kolegovi a příteli Crohnovi, který o něj ani tolik nestál a do určité míry se za něj styděl.

Andrew Jeremy Wakefield svou nadějně rozjetou úspěšnou kariéru pohřbil, když před odbornou a etickou konzistencí upřednostnil vlastní ambici a možná i chamtivost. Přestože, jemně řečeno, není miláčkem soudobého tisku (kromě alternativního), byly, jsou a dost možná to i budou právě jeho kroky, které ho k finančním a mocenským úspěchům naopak přivádějí. Stále větší počet lidí věří, že vakcíny (nejen MMR) způsobují zdravotní potíže a zejména autismus. Stále méně lidí na Západě nechává své děti očkovat, čímž incidence spalniček, příušnic a v menší míře i zarděnek v západních populacích neutěšeně stoupá. Je-li o svých veřejných prohlášeních doktor Wakefield přesvědčen, dá se to považovat za úspěch.

S koncem roku přejeme blízkým do toho nového kromě ště stí a zdraví i úspěch. Jak ale vidno, je úspěch záležitostí pohledu a názoru. Co je pro někoho úspěch, může mnoho jiných vidět jako selhání a naopak. Dost možná je tedy moudřejší zůstat jen u prvních dvou přání.

Buďte zdraví a šťastní.

Daniel Cvejn