Trnitá cesta bolesti (I.)

V lékárně se často setkáváme se skeptickým přístupem pacientů k léčbě: „Ach jo, zase ta chemie!“ Jak pacientovi argumentujete, aby léčbu přijal, popřípadě, aby ji ocenil? Vysvětlujete? Argumentujete? Pouze přitakáváte? Projděme si spolu postupně vývoj některých léčiv z přírodních látek po syntetické. Můžeme potom pacientovi lépe vysvětlit výhodu podání standardizované, pročištěné léčivé látky, s klinicky odzkoušenou vhodnou dávkou. Vždyť v době, kdy se podávaly odvary, nálevy a maceráty nebylo možné zajistit přesný obsah účinné látky a docházelo k častým předávkováním a smrtelným otravám.

Analgetika opioidní

Bolest přináší utrpení člověku od nepaměti. Ovšem přístup k léčbě bolesti nebyl vždy stejný, měnil se nejen v závislosti na soudobých znalostech, ale i podle vlivu náboženského. V dobách, kdy aspekty lidského života vysvětlovala především církevní dogmata, byla bolest chápána jako trest Boží a její tlumení považováno za projev slabosti. Anglický výraz pro bolest „pain“ je odvozen od latinského poena – trest. Dodnes se u některých primitivních kmenů podrobují mužští příslušníci iniciačním rituálům, v nichž prokazují svou odolnost vůči bolesti. Historicky je ochrana člověka před utrpením ze zbytečné bolesti medicínskou prioritou, od pradávna léčitelé a lékaři hledali cesty, jak zmírnit utrpení pacienta.

Nejstarším lékem proti bolesti bylo opium – usušená šťáva z nezralých makovic z máku setého (Papaver somniferum), který podle historických pramenů používali již staří Egypťané 1550 let před Kristem. Už tenkrát dokonce rozlišovali různé variety máku podle koncentrace účinné látky. V antickém Řecku bylo opium rovněž známo a je doloženo alegorií u mytologických postav; bůh spánku Hypnos a bůh smrti Thanatos jsou zobrazováni se svazkem makovic.

Řecký lékař Galénos považoval opium za „nejsilnější z léčiv, která otupují smysly a navozují spánek.“ V terapii se používalo rektálně (chomáč vlny nasycený opiem rozpuštěným ve vařící vodě), intranazálně a lokálně formou obkladů a mastí. ­Kouření opia se používalo k dosažení ­stavů zklidnění, orálně se užívalo ve formě pevné (pilulky) i tekuté (šťávy, lektvary). Opium bylo také součástí univerzálního všeléku theriak. Dodnes proto používáme zkomoleninu „dryák“ jako název pro „silně účinný lék se závažnými nežádoucími účinky“.

V 16. století významný léčitel Paracelsus zjistil, že opium se daleko lépe rozpouští v alkoholu než ve vodě. Paracelsus svůj nový přípravek nazval Laudanum (laudare – chválit). Z něho odvozená receptura na Tincturu opii se udržela ještě ve 3. vydání Československého lékopisu do roku 1987. Nevýhodou používání surového opia byla obtížnost nastavit přesné dávkování. ­Obsah v té době ještě neznámé účinné látky se pohyboval v rozmezí 4–21 %.

Za izolaci hlavního alkaloidu opia – morfinu vděčíme německému lékárníkovi Friedrichu Sertürnerovi. Povedlo se mu to v pouhých dvaceti letech v roce 1803. O dva roky později popsal v časopise Journal der Pharmacie postup, kterým se mu z opia podařilo izolovat krystalickou látku, která navozuje spánek. Nejprve izolovanou látku nazval Principum somniferum, později po řeckém bohu spánku Morpheovi – Morphium. Objev zůstal nějakou dobu nepovšimnut, ale Sertürner pokračoval ve výzkumu opia a v experimentálním stanovení vhodné dávky. Pro nedostatečné vědecké zázemí prováděl pokusy nejprve na krysách a psech a sám na sobě pozoroval ­analgetický a hypnotický účinek po užití několika krystalků pro krutou bolest zubů. Později testováním látky na třech dobrovolnících stanovil optimální perorální dávku na 15 mg. Po zveřejnění své třetí publikace „O Morphiu jako hlavní složce Opia“ se Sertürner konečně dočkal významných ocenění. Morfin byl vůbec prvním izolovaným rostlinným alkaloidem. Krystalická forma morfia následně umožnila lékařům předepisování dobře regulovaných dávek bez nebezpečí předávkování, které hrozilo při používání surového opia.

Na sklonku života Sertürner bohužel trpěl silnými depresemi, opustil vědecké bádání a nedoceněn umírá roku 1841. Až o třináct let později se význam Sertürnerova objevu umocnil díky prvnímu intravenóznímu podání morfinu. To uskutečnil skotský lékař A. Wood pomocí duté jehly připojené na tubu s pístem.

V roce 1952 americký chemik Marshall D. Gates poprvé syntetizoval morfin v laboratoři. Popularitu širokého používání morfia však brzy omezilo poznání rozvoje silné závislosti, což vedlo k hledání dalších látek se stejnou analgetickou účinností bez rozvoje vzniku závislosti. Krokem vedle se stala acetylace morfinu za vzniku jednoho z prvních proléčiv – heroinu. Úspěšnějšími látkami se v tomto směru ukázaly být molekuly metadon a petidin.

Belgický chemik Paul Janssenem modifikoval molekulu petidinu a v roce 1959 vyvinul fentanyl. Díky intravenózní, transdermální a intranazální lékové formě pomáhá i po šedesáti letech u silných chronických bolestí pacientům po celém světě. Pokud pacient dodržuje doporučené dávkování, je vhodně poučen (lékařem, lékárníkem) o správné aplikaci a odstraňování náplasti, je riziko předávkování minimální. Riziko náhodných otrav a zneužití snižuje bezpečné uchovávání a vracení použitých náplastí do lékáren k likvidaci. Proto za tarou stojí lékárník, aby tyto informace pacientovi srozumitelně předal a zbavil ho zbytečných obav z použití „té chemie“ s hrozným názvem: opiát.

Seznam literárních zdrojů k dispozici u autorky. Za všechny doporučuji k přečtení originální článek: Historie analgetik od Karla Nesměráka, ze kterého jsem v tomto článku hlavně čerpala.

Na závěr krátká kvízová otázka, tipy či správné odpovědi zasílejte na: jmartinaskova@seznam.cz.

Friedrich Sertürner měl ženu, která:

• a) bručela, že se má věnovat něčemu rozumnějšímu než pokusům s opiem
• b) podporovala jej, aby měl co nejvíce času věnovat se výzkumům
• c) raději ženu neměl

Mgr. Jana MARTINÁSKOVÁ