Věřte, že není dávka jako dávka

Pro každého z nás je výdej léčivých přípravků pacientům našim denním chlebem. Pro řadu z nás se tento výdej nesmrskává jen na prosté „jednou denně, bez doplatku, nashledanou“. Řada z nás se snaží o kontrolu preskripce, edukuje pacienty nebo jejich příbuzné, jak správně užívat léky, které nekombinovat a kdy a proč mohou některé konkrétní léky uškodit. Až potud je vše v pořádku.

V lékárnách vydáváme léčivé přípravky nejen pro lidské pa­cienty, ale i pro ty zvířecí. A tady se bohužel zejména v poslední době setkávám s řadou poměrně závažných pochybení ze strany lékárníků. Ta pochybení spočívají nejčastěji v samovolné úpravě dávek předepsaných léčiv bez konzultace s předepisujícím veterinárním lékařem, ve zpochybňování předepsané léčby, zejména její délky, před majitelem zvířete, nebo ve zpochybňování zvoleného léčiva, opět před majitelem. Protože jsem problematiku rozdílů ve farmakokinetice, dávkování i metabolismu léčiv sama několikrát přednášela v rámci seminářů pořádaných Českou lékárnickou komorou, je mi občas záhadou, kde se tato „lidová tvořivost“ mezi lékárníky bere. Je pravda, že na farmaceutických fakultách se veterinární farmakologie vždy vyučovala spíše okrajově a rozsah bohužel již dávno neodpovídá rozvoji veterinární medicíny zejména v oborech malých zvířat (tj. zejména medicíny psů, koček, drobných savců), tím spíš bych ale očekávala, že se lékárník buď dovzdělá sám, nebo se raději nebude do problematiky pouštět, a pokud bude mít pochybnosti o správnosti preskripce, ověří si ji nejdřív u předepisujícího lékaře. Nejistý majitel zvířete totiž v lepším případě sám kontaktuje ošetřujícího veterinárního lékaře, což ovšem tomu lékaři bere čas na práci, v horším případě léčbu raději nezahájí a v tom nejhorším případě navíc ještě podá na ošetřujícího veterináře stížnost pro domněle špatnou léčbu jeho zvířete. To potom přidělává práci hlavně revizní komisi Komory veterinárních lékařů, která musí každou stížnost projednat, vyžádat si dokumentaci a následně ji uzavřít.

V poslední době jsem jednak jako konzultantka – specialistka na medicínu koček, jednak i jako ošetřující lékařka, řešila několik nepříjemných situací. Po dohodě s kolegy z pracovní skupiny pro vzdělávání ČLnK jich zde několik uvádím v anonymizované podobě.

Případ první – majitel morbidně obézní kočky s počínajícím selháním ledvin dostal recept na telmisartan v dávce 5 mg pro toto 1x denně a gabapentin v dávce 30 mg pro toto v dávce 2x denně. V lékárně, kam s receptem zašel, mu bylo sděleno, že dávky jsou pro kočku příliš vysoké. Šlo o mého klienta, který mi pak následně volal s dotazem, zda jsem opravdu napsala recepty správně. Z lékárny mi nevolal nikdo. Klienta jsem uklidnila, že jsem recepty opravdu předepsala správně a že se o svou kočku (viz foto) nemusí obávat. Pro ty, kdo neví – gabapentin se u koček používá mimo jiné jako analgetikum v dávce 3–5 mg/kg až 3x denně, telmisartan v dávce 0,5–1 mg/kg 1x denně, tato konkrétní kočka vážila 10 kg.

Případ druhý – majitel kočky s pneumonií způsobenou infekcí Toxoplasma gondii dostal recept na Sumamed sirup s dávkováním 35 mg azitromycinu 1x denně po dobu 1 měsíce. V lékárně mu opět bez jakéhokoli kontaktu s předepisujícím veterinárním lékařem bylo sděleno, že toto dávkování je nesmysl, že se azitromycin předepisuje maximálně na dobu 6 dnů. Pro ty, kdo neví – při terapii toxoplazmových pneumonií u koček se azitromycin skutečně podává 1x denně minimálně 4 týdny, protože neprostupuje do plic a zejména pak do sekretu tak, aby byla udržena dostatečná tkáňová koncentrace antibiotika po celou dobu léčby.

Případ třetí – majitel kočky diabetičky dostal recept na Lantus s dávkováním 4 jednotky po 12 hodinách. Opět bez konzultace s předepisujícím veterinárním lékařem bylo majiteli sděleno, že se pan doktor asi upsal, a že bude Lantus píchat jen 1x denně. Zdravotní stav kočky se tak i nadále zhoršoval a majitel se dostal do konfrontace s ošetřujícím veterinárním lékařem kvůli údajně špatně zvolené terapii. Pro ty, kdo neví – glargin má u koček podstatně kratší poločas než u člověka, a je skutečně nezbytné jej aplikovat 2x denně pro nastavení normoglykémie.

Případ čtvrtý – majitel psa, kterému veterinární lékařka předepsala Tramal retard 100 mg tablety, dostal v lékárně informaci, že tramadol psovi zničí játra, a že veterinární lékařka vůbec není oprávněná k preskripci tramadolu. Pro ty, co neví – tramadol se běžně používá i ve veterinární medicíně, u psů má výrazně kratší poločas než u člověka (a kočky mají poločas naopak delší), a veterinární lékaři jej pochopitelně předepisovat mohou. Pokud měla kolegyně–lékárnice podezření na falzum, měla nejprve kontaktovat předepisující veterinární lékařku a ověřit si, že Tramal skutečně předepsala.

Toto jsou jen příklady situací, které se objevují a nevrhají příliš dobré světlo na lékárníky a možnou spolupráci s veterináři. Vzhledem k tomu, že se chystá novelizace lékové legislativy, máme šanci (jako lékárníci) udržet si výdej a zejména individuální přípravu veterinárních léčivých přípravků v lékárnách, tomu ale také musí odpovídat naše znalosti a schopnosti. Jako členka představenstva a předsedkyně vzdělávací komise Komory veterinárních lékařů se budu i nadále účastnit jednání se zástupci Ústavu pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv (ÚSKVBL), budeme se věnovat i rozšíření možností individuální přípravy pro veterinární účely. Jako lékárník bych pochopitelně byla ráda, kdyby se tohoto chopili čeští lékárníci, a ne zahraniční společnosti, které provozují soustředěné přípravy ve Velké Británii, jako veterinář chci ale zajistit maximální bezpečnost, účinnost a pochopitelně i kvalitu léčiv podávaných našim zvířecím pacientům. Je tedy především na lékárnících a na ČLnK, jak se k této problematice do budoucna postaví a zda zde bude ochota s veterinárními lékaři spolupracovat.

MVDr. Mgr. Kateřina HORÁČKOVÁMANZCVS (Feline Medicine)