Diabetes, jak jej (možná) neznáte

Diabetes mellitus (DM) je jedním z nejčastějších metabolických onemocnění u člověka, řada lékárníků – nejen absolventů garantovaného kurzu pomáhá pacientům se správnou terapií a věnuje se screeningu. DM nicméně není onemocnění omezené pouze na člověka, setkáváme se s ním u celé řady dalších druhů savců. Příčiny, projevy a terapie se nicméně u jednotlivých druhů liší. V tomto článku se budu věnovat výhradně kočkám, protože správná edukace majitelů je důležitou součástí úspěšné terapie.

U koček rozlišujeme tři typy DM. DM 1. typu je stejně jako u člověka způsoben imunitně zprostředkovanou destrukcí beta-buněk produkujících inzulín. U koček je tento typ diabetu extrémně vzácný, v literatuře lze nalézt řádově jednotky popsaných případů.

DM 2. typu je u koček druhou nejčastější endokrinopatií (první je hypertyreóza). Rozvoj tohoto typu diabetu je poměrně komplexní, kombinuje se zde zvýšená rezistence tkání vůči produkovanému inzulínu (například z důvodu obezity, chronického zánětu kdekoli v organismu, nejčastěji v dutině ústní) a postupná destrukce beta-buněk. K destrukci beta-buněk dochází z několika příčin. Tou hlavní je tzv. toxicita glukózy, kdy perzistentní hyperglykémie navozuje paradoxně snížení citlivosti beta-buněk vůči signálům, které za normální situace vedou ke zvýšení produkce inzulínu, buňky se „vyčerpají“ a aktivuje se u nich cesta vedoucí k apoptóze. Tento mechanismus můžeme pozorovat pouze u koček a je dán odlišným metabolismem glukózy v porovnání s člověkem (u zdravé kočky nedochází k postprandiální hyperglykémii, protože kočky mají nízkou schopnost trávení sacharidů z potravy, a naopak u nich probíhá prakticky neustále glukoneogeneze, kde hlavním substrátem jsou glukogenní aminokyseliny, takže beta-buňky nejsou za fyziologických okolností vystavovány vysokým koncentracím glukózy). Druhou příčinou je produkce proteinu amylinu, který u koček snadno podléhá změnám konformace na amyloid, který se ukládá v Langerhansových ostrůvcích a postupně tak nahrazuje funkční tkáň. Amylin je produkován beta-buňkami současně s inzulínem a platí, že čím více inzulínu je produkováno, tím více amylinu se současně uvolní. Kočky poměrně často trpí pankreatitidou, ať už některou z forem akutních, tak chronických, a chronické procesy vedou k postupnému nahrazování funkční tkáně pankreatu tkání ­vazivovou, což se často nevyhne ani Langerhansovým ostrůvkům.

DM 3. typu je tzv. sekundární diabetes, kde primární příčinou je jiná endokrinopatie, nejčastěji hypertyreóza, hyperadrenokorticismus nebo akromegalie, řadí se sem i iatrogenní DM, který se rozvine po aplikaci diabetogenních léčiv, nejčastěji kortikosteroidů nebo progestagenů. Kočky na rozdíl od psů nerozvíjejí většinou iatrogenní Cushingův syndrom po dlouhodobém podávání glukokortikoidů, ale právě DM. Stejně tak kočky, kterým je dlouhodobě podávána hormonální antikoncepce, jsou diabetem ohroženy.

U kočky trpící DM si majitel nejčastěji všimne zvýšeného příjmu tekutin a nadměrného močení. Kočky mohou být obézní, ale mohou i rychle ztrácet hmotnost, mívají neupravenou srst, chuť k jídlu bývá zvýšená, ale mohou trpět i nechutenstvím. U koček nepozorujeme neuropatie spojené s DM jako u člověka. Samotné měření glykémie pro diagnostiku DM nestačí, kočky reagují rychlým rozvojem hyperglykémie i na stres, takže zdravá hyperglykemická kočka není v ordinaci vzácností. U koček se ja­ko dlouhodobý indikátor hyperglykémie používá fruktosamin, teprve na základě zvýšení hladiny sérového fruktosaminu, hyperglykémie a glykosurie lze stanovit diagnózu DM. Ledvinový práh pro glukózu je u koček 17 mmol/l, fyziologická glykémie 3,5–7,8 mmol/l, při stresové hyperglykémii lze naměřit i hodnoty kolem 20 mmol/l.

Terapie DM je založena na aplikaci inzulínu, úpravy hmotnosti u obézních koček, případně i dietních opatřeních, a léčbě a předcházení stavům, které zvyšují rezistenci tkání vůči inzulínu (nejčastěji jde o záněty v dutině ústní, chronické enteritidy, pankreatitidu).

U koček se dnes na prvním místě používají dlouhodobé inzulíny nebo inzulínová analoga, v ČR je první volbou glargin. Protože u koček je biologický poločas i dlouhodobých inzulínů kratší než u člověka nebo psa, aplikují se 2x denně. U glarginu na rozdíl od střednědobých inzulínů typu lente nedochází k takovým výkyvům glykémie (v porovnání např. s Caninsulinem, který je první volbou u psů) mezi jednotlivými dávkami, takže jej u koček používáme raději právě z toho důvodu, že nedochází tak rychle k úbytku beta-buněk z důvodů popsaných výše. Dávka inzulínu se nastavuje postupně tak, aby se glykémie držela v průběhu celého dne pod 17 mmol/l a neklesala pod 5 mmol/l. Perorální antidiabetika se u koček používají spíš okrajově, a to hlavně z důvodu pomalejšího nástupu účinku a jen dočasného efektu, protože stimulace produkce inzulínu beta-buňkami vyžaduje alespoň nějaké funkční beta-buňky, navíc zde vstupuje do hry výše zmiňovaný amylin a jeho transformace na amyloid. Akarbóza vzhledem k již tak nízké aktivitě trávení sacharidů u koček nemá příliš velký význam. Úprava diety je nutná zejména u obézních koček. Existují klinické diety určené přímo pro diabetiky, některé jsou s vyšším obsahem vlákniny, jiné jsou koncipované jako diety s vysokým obsahem dobře stravitelného proteinu a nízkým podílem sacharidové složky. Tento druhý typ diety je dnes preferován, protože lépe splňuje nutriční požadavky koček jakožto striktních masožravců, a navíc je vhodný i pro kočky s konkurentním onemocněním střev nebo pankreatu.

Pravidelný a správně prováděný monitoring glykémie je u kočičího diabetika základem správného nastavení terapie. Z důvodu stresové hyperglykémie u koček je nutný domácí monitoring prováděný majitelem, protože hodnoty glykémie získané během hospitalizace nebo při kontrole v ordinaci jsou standardně vyšší. V této oblasti se mohou realizovat i lékárníci, protože pro glukometry posíláme majitele do lékáren a správná opakovaná edukace majitele při prodeji glukometru nebo i při výdeji ­inzulínu na recept zvyšuje šance na správnou terapii.

Co se vlastní aplikace inzulínu týče, u koček se aplikuje subkutánně v oblasti boků nebo hřbetu. Délka jehly (ať už k inzulínové stříkačce, nebo k peru) musí být alespoň 8 mm, ideálně 12 mm, u kratších jehel dochází k větším výkyvům glykémie. Majitel musí být poučen, jak rozpoznat hypoglykémii (náhlý nástup apatie, dezorientace, křeče až kóma) a mít po ruce perorální roztok glukózy pro první pomoc.

Vlastní monitoring se provádí u stabilizovaného diabetika alespoň 2x měsíčně, u diabetika, který je ve fázi dekompenzace, převodu z jednoho typu inzulínu na jiný nebo jde o nově diagnostikovaného diabetika, je potřeba měřit glykémie alespoň 3x týdně. Majitele instruujeme, jak má vést deníček diabetika, kam si denně zapisuje čas podání inzulínu, množství zkonzumovaného krmiva a vypité vody, aktivitu kočky během dne (tj. zda je spíš apatická, více spí nebo se chová normálně), kočku by měl alespoň 2x týdně zvážit. V den, kdy má majitel měřit glykémii, změří první hodnotu ráno těsně před aplikací inzulínu a potom měří každé 4 hodiny alespoň do doby večerní aplikace inzulínu, ideálně ještě po aplikaci před spaním. Měření se provádí pomocí glukometru z kapilární krve získané z okraje ušního boltce. Odběr se provede tak, že se boltec krátce nahřeje pomocí teplého kapesníku nebo kousku gázy, majitel si pak boltec tím kapesníkem nebo kouskem gázy podloží a napíchne kapiláru lancetou (doporučuji nastavit lancetu na stupeň 2–3), odebere krev na proužek a měří. Desinfekce vpichu se provádí až po měření. Pro monitoring lze použít klasické humánní glukometry. Existují i glukometry kalibrované pro veterinární použití, jejich výhodou je menší potřeba krve oproti glukometrům humánním, nevýhodou je jejich výrazně vyšší cena. U koček se nejvíce osvědčil glukometr Alpha-Trak, u kterého stačí i velmi malé množství krve a naměřené hodnoty se nejvíce blíží hodnotám laboratorním, v ČR bohužel není běžně k dostání. Já používám u svých pacientů většinou glukometry GlucoLab, které nejsou drahé a měří poměrně přesně v porovnání s laboratoří. Z údajů naměřených majitelem si pak veterinární lékař sestaví glykemickou křivku a hodnotí spolu s ostatními údaji z deníčku diabetika úspěšnost či neúspěšnost terapie a může tak reagovat na postupnou dekompenzaci dříve, než se projeví klinicky.

Diabetický kočičí pacient dokáže být v řadě případů náročný na management jak pro veterinárního lékaře, tak pro majitele. V případě neúspěšné terapie je na prvním místě konzultace týkající se správné manipulace s inzulínem, správná aplikace a správně prováděný monitoring.

MVDr. Mgr. Kateřina HORÁČKOVÁ