Možnosti léčby intersticiální cystitidy – syndromu bolestivého měchýře

Existují choroby, které obtěžují značnou část dospělé populace, ale přes veškerý pokrok lékařské vědy jsou považovány za nevy léčitelné klasickými postupy. Při zhoršení bolesti v močovém měchýři pacientům opakovaně vydáváme antibiotika, ale diagnózu N301, intersticiální cystitida, se z elektronického receptu nedozvíme. Zjistil jsem, že se tematikou dlouhodobě zabývá kolegyně Mgr. Valéria Mihálová a požádal ji o rozhovor pro Časopis českých lékárníků.

Paní magistro, jak byste stručně charakterizovala intersticiální cystitidu/ syndrom bolestivého měchýře?

Intersticiální cystitida/syndrom bolestivého měchýře (IC/BPS, interstitial cystitis/ bladderpain syndrome) je chronické onemocnění, charakterizované tlakem až bolesti v pánevní oblasti. Projevuje se jako celodenní časté močení nebo urgence (nucení na močení) s významným narušením spánku. Intenzita příznaků je velmi individuální. Symptomy nemoci sice připomínají bakteriální zánět močového měchýře, ale odpovídající bakteriální nález chybí. Integrita urotelu je porušená, dochází k defektu ochranné glykosaminoglykanové (GAG) vrstvy a snížení bariérové funkce sliznice močového měchýře. Toxiny obsažené v moči pronikají do hlubších vrstev stěny měchýře, žírné buňky (mastocyty) začnou uvolňovat histamin a dochází ke spuštění různých mechanizmů zánětlivé odpovědi (toxické, alergické, imunologické). Onemocnění proto úzce souvisí s chronickými chorobami a bolestivými syndromy jako je fibromyalgie, IBS (irritable bowel syndrome, syndrom dráždivého tračníku) nebo chronický únavový syndrom. IC/BPS postihuje převážně ženy, ale jen asi 10 % mužů. Bohužel IC/BPS lze nalézt i u dětí.

Jsou známy příčiny vzniku této choroby a důvod, proč postihuje více ženy než muže?

Etiologie bohužel zůstává stále neobjasněna. V porovnání s muži mají ženy kratší močovou trubici, navíc blízko análního otvoru, s větším rizikem infekce močových cest a močového měchýře střevními bakteriemi. Ke vzniku může u žen přispívat řada faktorů, tj. poranění močového měchýře a malé pánve při porodu nebo hysterektomii, dysfunkce svalů pánevního dna, u starších pacientek menopauzální genitourinární syndrom (GSM), související s poklesem hladiny estrogenů, s následnou uroge nitální atrofií, kdy se i sliznice močového měchýře stává sušší a citlivější. Dále je nutno brát v úvahu neurogenní zánět, autoimunitní reakce, hypersenzitivitu pacienta, hypoxii, do jisté míry i dědičnost. Také chlad vyvolává nadměrnou aktivitu detrusoru močového měchýře a zhoršení urologických symptomů. Problematickou aktivitou může být gymnastika nebo jízda na kole.

Existuje dostatečně průkazná diagnostika?

IC/BPS je chorobný stav, který nemá zcela specifické a klinické příznaky, proto stanovení diagnózy není jednoduché. Na diagnózu IC/BPS je třeba myslet u pacientů s hyperaktivním močovým měchýřem nereagujícím na terapii, s podezřením na opakované infekce, ale vždy s negativním bakteriálním nálezem. Stanovení diagnózy vyžaduje komplexní přístup více medicínských specializací. Základním měřítkem je frekvence močení a stupeň bolesti. Velmi důležité je vyloučení jiných onemocnění, zejména karcinomu močového měchýře, karcinomu in situ, chronické prostatitidy (u mužů), endometriózy (u žen) aj. Mezi základní diagnostické postupy patří důkladná anamnéza, rozbor a kultivace moči, fyzikální vyšetření, provedení frekvenčně objemového diagramu a urodynamické vyšetření. Je nutno vyloučit přítomnost chlamydií, ureaplasem, mykoplasem, korynebakterií, mykobakterií, kandid, lidských papilomavirů a viru Herpes simplex.

Které léčebné postupy používá klasická medicína?

Pro IC/BPS doposud nebyla objevena kauzální léčba. Nemoc je léčitelná, ale není zcela vyléčitelná. Cílem léčby je omezení obtěžujících symptomů. Zpočátku se používají nefarmakologické postupy, řeší se osobní hygiena, behaviorální terapie s nácvikem plánovaného močení, redukcí stresu a dietními opatřeními. Významné postavení má fyzikální terapie, jejímž cílem je relaxace svalů dna pánevního. Postup úspěšně snižuje frekvenci a urgenci močení i vnímání tlaku nebo bolesti. Zejména v USA se používá myofasciální uvolňovací technika a transvaginální manuální terapie pánevního dna (Thieleho masáž). Zcela nevhodné jsou ale Kegelovy cviky, které mají opačný efekt, protože slouží k posilování svalů dna pánevního. Medikamentózní léčba potlačuje nepříjemné vjemy a bolesti v oblasti močového měchýře. K léčbě průlomové bolesti se užívají analgetika – antipyretika (paracetamol, metamizol) a nesteroidní antirevmatika (ibuprofen, diclofenac, naproxen). Silné bolesti jsou řešeny opioidy. Problematické jsou ale neuropatické bolesti, obvykle rezistentní na klasická analgetika. Lékem volby zůstávají modulátory bolesti, tj. antidepresiva, močová spasmolytika, anti epileptika, antihistaminika, kortikosteroidy, myorelaxancia a imunosupresiva. Z antidepresiv se obvykle aplikuje amitriptylin, ačkoliv může způsobit únavu a přibývání na váze. Intenzivní frekvenci močení a urgenci omezují močová spasmolytika oxybutynin a tolterodin. Bohužel existují poznatky o vztahu užívání anticholinergik a vzniku demence. Proto by starším pacientům měl být podáván raději mirabegron. Uplatňují se i antiepileptika gabapentin a pregabalin. Často je aplikován hydroxyzin, který je antagonistou H1 receptoru, ale má i anticholinergní a anxiolytické účinky. Jediným perorálním lékem schváleným americkým lékovým registračním úřadem (FDA) pro léčbu IC/BPS je syntetický polysacharid pentosanpolysulfát sodný (obchodní název Elmiron), který obnovuje porušenou glykosaminoglykanovou (GAG) vrstvu urotelu. Bohužel se při dlouhodobém užívání léku nově jako nežádoucí účinek objevilo poškození sítnice oka.

Pozorně sledujete americký léčebný přístup k pacientům s IC/BPS. Co Vás nejvíce zaujalo na jejich doporučeních?

Americká urologická asociace (AUA) vypracovala v roce 2011 (revize 2014) zajímavý šestikrokový léčebný protokol pro pacienty s IC/BPS. Principem je nastavení léčby od šetrných přírodních postupů v kroku jedna až po invazivní (chirurgické) léčebné metody v kroku šest. Jako příklad uvedu první krok léčebného protokolu. Zahrnuje pitný režim, speciální dietu a volně prodejné potravinové doplňky, relaxaci svalů pánevního dna a minimalizaci stresu. V případě neúspěšné léčby podle kroku jedna, se teprve přistupuje k tradiční medikamentózní léčbě a fyzikální terapii. AUA klade velký důraz na fyzikální terapii a úpravu stravy pro pacienty s IC/BPS a rovněž upřednostňuje šetrné, méně invazivní diagnostické metody i léčebné postupy. Na základě mých zkušeností se s tímto názorem plně ztotožňuji.

Má dieta, skladba potravin a nápojů, vliv na aktivitu choroby vliv?

Jak už jsem zmiňovala, AUA klade velký důraz na speciální dietu pro pacienty s IC/BPS již v prvním kroku léčebného protokolu. I naši urologové obvykle doporučují vyhýbat se potravinám, které mohou dráždit sliznici močového měchýře. Jedná se hlavně o látky acidifikující moč a obsahující vyšší procento draslíku. Úprava stravy může mít zásadní význam pro léčebný úspěch, ale výsledek se obvykle dostaví za 3 až 6 měsíců. Za nejvíce dráždivé potraviny (podle americké publikace „2012 ICN Food List“) jsou považovány káva, čaj (Thea sp.), nápoje sycené oxidem uhličitým, alkoholické nápoje, citrusy i šťávy z nich, rajčata, pálivé papriky, ocet, glutamát monosodný, syntetická sladidla a etnická jídla. Naopak za nejméně dráždivé považuje čistou vodu, mléko, melouny, cukety, hrušky, brokolici, květák, mrkev, vajíčka, maso kuřecí, hovězí a vepřové, dále tuňáka a lososa.

Které rostlinné drogy nebo anorganické látky se nejvíce osvědčily při alternativní léčbě IC/BPS?

Mezi významné rostlinné drogy vhodné k léčbě IC/BPS patří kořen proskurníku lékařského (Althaea officinalis). Jsou to především slizy, které vytvoří protektivní vrstvu na podrážděné sliznici močového měchýře. Květ heřmánku pravého (Chamomilla recutita) je oblíbený hlavně kvůli spasmolytickému a protizánětlivému účinku silice a flavonoidů. Vhodný je i list čajovce kapského (Aspalathus linearis), známého jako rooibos. Neobsahuje kofein, jen málo tříslovin. Má účinky antioxidační, antihistaminové, spasmolytické a protizánětlivé. Z izolovaných látek lze doporučit přípravky s obsahem flavonoidů kvercetinu a rutinu (protizánětlivé a antihistaminové účinky). Dále D-manózu, která vazbou na vlasovité pilusy bakterií brání jejich adhezi na stěnu močového měchýře a chondroitin sulfát, glukosamin sulfát a hyaluronát sodný, které mají významné zastoupení v ochranné GAG vrstvě (glykosaminoglykany) močového měchýře. Při bolestech se osvědčuje i alkalizace moči hydrogenuhličitanem sodným.

Existují i nevhodné přírodní prostředky?

Ráda bych zmínila plody brusinky obecné (Vacciniumvitisidaea). Z důvodu vysokého obsahu kyselin, které působí agresivně na poškozenou integritu urotelu, nejsou vhodné pro pacienty s IC/BPS. Zhoršení symptomů může vyvolávat také užívání vitamínu B6 a C.

Jak úspěšné jsou v případě IC/BPS nefarmakologické postupy, tj. akupunktura a jógová cvičení?

AUA doporučuje akupunkturu jako alternativní terapii na léčbu akutní a chronické bolesti při léčbě IC/BPS. Princip terapie spočívá v aplikaci tenkých jehel do specifických bodů na povrchu lidského těla a navození harmonického toku energie čchi. Léčba akupunkturou zlepšuje prokrvení močového měchýře a tím zvyšuje zásobení orgánu kyslíkem a živinami. Vhodné jsou i relaxační jógové techniky, nikoliv však Power jóga.

Mohla byste uvést návod na jednoduché dechové cvičení k uvolnění vnitřního napětí?

Lehněte si, nebo si komfortně sedněte. Během nádechu nosem počítejte pomalu do čtyř, pak během výdechu ústy také pomalu počítejte do čtyř. Nadechněte se zdraví a vydechněte ze sebe bolest. Tato technika je dobrým způsobem uklidnění na konci dne, těsně před spaním.

Co říci na závěr?

Na základě mých zkušeností s pacienty s IC/BPS mohu konstatovat, že pokud se pacienti, kromě vhodné léčby vedené zkušeným urologem, stanou také „proaktivními pacienty“, sami sebe provedou celkovým „healing procesem“. Eliminační úpravou stravy, změnou životního stylu, vhodným cvičením, aktivní prací se stresem, užíváním kvalitních potravních doplňků určených pro pacienty s IC/BPS a trpělivým hledáním příčiny vzniku nebo zhoršení onemocnění ve spolupráci s odborníky se tito lidé dokážou lépe dopracovat ke zmírnění obtěžujících symptomů, k remisi nebo dokonce k překvapivému vyléčení.

Jménem čtenářů Časopisu českých lékárníků Vám děkuji za rozhovor a přeji Vám pevné zdraví a pracovní úspěchy.

Miloš POTUŽÁK