SVĚTOVÉ DNY ZDRAVÍ červenec – srpen

V měsíci červenci WHO vyhlašuje Světový den boje proti hepatitidě. Z jiných mezinárodních dní souvisejících se zdravím si připomínáme například Světový den populace, Světový den bezpečnosti pacientů a Mezinárodní den péče o sebe a Světový den informovanosti o benzodiazepinech.

Na měsíc srpen nepřipadá žádný z dní vyhlašovaných WHO. Z jiných mezinárodních dní souvisejících se zdravím jsou to Světový týden kojení, Světový humanitární den, Mezinárodní den zvyšování povědomí o předávkování, Světový den zoonóz a Světový den komárů (boje proti komárům).

Světový den rakoviny plic (World Lung Cancer Day, WLCD)

Světový den boje proti rakovině plic je každoroční akce, která se koná vždy první čtvrtek v srpnu. Den je věnován zvyšování povědomí veřejnosti o rakovině plic, jejích rizikových faktorech, jakož i o důležitosti včasného odhalení a léčby, všeobecně o jejím dopadu na pacienty, rodiny a komunity po celém světě. Je také příležitostí pro lidi, aby se spojili v boji proti této nemoci. WLCD dále připomíná potřebu větších investic do výzkumu, který by umožnil nalézt účinnější léčbu rakoviny plic.

Kampaň proti rakovině plic a souvisejícím problémům se poprvé dostala do popředí zájmu v roce 2012, kdy ji uspořádalo Fórum mezinárodních respiračních společností (Forum of International Respiratory Societies) ve spolupráci s Mezinárodní asociací pro studium rakoviny plic (International Association for the study of Lung Cancer) a Americkým kolegiem pneumologů (American College of Chest Physicians). Světová konference o rakovině plic (World Conference on Lung Cancer) je nejvýznamnější organizací na světě, která se věnuje výhradně problematice rakoviny plic a osvětě v této oblasti. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je karcinom plic nejrozšířenějším onemocněním na světě. V roce ustanovení WLCD (2012) bylo zaznamenáno 1,8 milionu nových případů onemocnění.

Smyslem WLCD je připomenout, oslavit a podpořit ty, které rakovina plic postihla. Odpověď na otázku, proč bylo zvoleno datum 1. srpna, není autorovi příspěvku známa. Jako logo WLCD se užívá různě barevně i graficky ztvárněný motiv plic s nadpisem a případně také datací rokem. Někdy se používá bílá stužka. Na obrázku v záhlaví příspěvku (WLCD 2021) jsou zobrazeny společně oba prvky. Dodejme, že některé druhy karcinomů, ale rovněž jiných onemocnění, mají „své“ barvy stužek, na druhou stranu může být jedna a tatáž barva stužky symbolem více různých onemocnění. U bílé stužky například kromě WLCD též rakoviny kostí, retinoblastomu aj.

Rakovina plic je celosvětově nejčastější příčinou úmrtí na nádorová onemocnění, na něž každoročně umírá přibližně 1,8 milionu lidí. Přesto zůstává poměrně neznámá a nepochopená.

Některá fakta (údaje WHO):

• onkologická onemocnění jsou celosvětově nejčastější příčinou úmrtí, v roce 2020 na ně zemřelo téměř 10 milionů lidí, což je téměř každý šestý případ úmrtí,
• nejčastějšími (z hlediska nových případů rakoviny) byly: rakovina prsu (2,26 milionu případů), plic (2,21 milionu případů), tlustého střeva a konečníku (1,93 milionu případů), prostaty (1,41 milionu případů), kůže (nemelanomová) (1,20 milionu případů) a žaludku (1,09 milionu případů).
• nejčastějšími příčinami úmrtí na rakovinu byly: rakovina plic (1,80 milionu úmrtí), tlustého střeva a konečníku (916 000 úmrtí), jater (830 000 úmrtí), žaludek (769 000 úmrtí) a prsu (685 000 úmrtí).
• přibližně třetina úmrtí na rakovinu je způsobena užíváním tabáku, vysokým indexem tělesné hmotnosti, konzumací alkoholu, nízkým příjmem ovoce a zeleniny a nedostatkem fyzické aktivity,
• mnoho druhů rakoviny lze vyléčit, pokud jsou včas odhaleny a účinně léčeny.

Pozn.: rakovina je obecné označení pro velkou skupinu onemocnění, která mohou postihnout kteroukoli část těla. Další používané termíny jsou zhoubné nádory a novotvary.

Situace v ČR

V ČR je ročně diagnostikováno kolem 7 000 případů karcinomu plic a odhadem kolem 5 500 lidí s tímto onemocněním umírá. Z 90 % jsou to kuřáci. Až 85 % pacientů přichází k lékaři pozdě. Pro časný záchyt tohoto onemocnění a přesnou diagnózu byl od 1. ledna 2022 spuštěn populační pilotní program časného záchytu karcinomu plic. Vyšetřit se mohou nechat kuřáci (současní či bývalí), jejichž kuřácká minulost představuje alespoň 20 balíčkoroků (tedy 20 cigaret denně po dobu 20 let) a jsou ve věku 55–74 let.

V básni Charlese Lamba (1775–1834), anglického esejisty, básníka a antikváře, A Fare-well to Tobacco (Sbohem tabáku) z roku 1805 její autor říká: „Kvůli tobě, tabáku, bych udělal cokoli, jen ne zemřít.“

Proto je v případě kouření potřebné přimět kuřáky ke změně chování. Změna chování spočívá v dlouhodobé změně návyků a chování. Většina výzkumů týkajících se chování souvisejícího se zdravím ukazuje, že malé změny mohou vést k významnému zlepšení zdraví a prodloužení délky života lidí. Tyto změny mohou mít dominový efekt na zdraví ostatních.

Jeden z nejvíce využívaných, nejrozšířenějších a nejpropracovanějších modelů, konceptů je integrovaný přístup, založený na zásadách, které jsou označovány několika různými zkratkami „3A, 4A, 5A, 6A“ (podle počátečních písmen anglických slov vyjadřujících tyto principy, v češtině bychom tuto metodu mohli označit jako „3P, 4P, 5P, 6P“, také podle prvních písmen slov). Nejčastěji se setkáváme s koncepcí „5A“ v modifikované podobě:

3A (ask, advise, act)

4A (ask, advise, assist, arrange),

5A (ask, advise, assess, assist, arrange),

6A (ask, advise, assess, assist, arrange, anticipate).

Poznámka: Původní verze modelu změny chování „5A“ vychází z posloupnosti: assess, advise, agree, assist, arrange.

Přístup „5A“ k odvykání kouření je mezinárodně uznávaným přístupem ke krátké intervenci u kuřáků. Protokol „3A“ nabízí zkrácený formát takové intervence.

Krátké poradenství v prostředí primární péče může zvýšit úspěšnost odvykání kouření o 1–3 %.

Odlišné přístupy v některých zemích reflektují článek 14 Rámcové úmluvy WHO o kontrole tabáku (WHO Framework Convention on Tobacco Control), který stanoví, že „každá smluvní strana vypracuje a rozšíří vhodné, komplexní a integrované pokyny založené na vědeckých důkazech a osvědčených postupech, přičemž zohlední vnitrostátní podmínky a priority, a přijme účinná opatření na podporu odvykání užívání tabáku a odpovídající léčby závislosti na tabáku“.

A Ptát se (Ask)

Ptát se každého pacienta při každé příležitosti, zda kouří. Základními údaji jsou informace o tom, co pacient kouří, od kolika let, kolik cigaret, doutníků, dýmek denně. Jedná se o systematickou identifikaci všech kuřáků při každé návštěvě zdravotnického zařízení, lékárny. Podle návodu pro správnou klinickou praxi v odvykání kouření (SKPOK) by měl výše uvedené údaje zaznamenávat zdravotnický personál, tzn. i lékárník. Velmi důležitým prvkem, na který bychom neměli zapomínat, je pochvala. Je vhodné pochválit ty pacienty, kteří nikdy nekouřili, i ty, kteří spontánně přestali kouřit.

A Poradit (Advise)

Naléhat velmi důrazně na všechny kuřáky, aby přestali kouřit. Je potřebné jim jednoznačně vysvětlit, že je pro jejich zdraví nevyhnutné, aby nekouřili. Když kuřák nechce přestat kouřit, je potřebné při každé návštěvě opakovat tento dotaz a tuto informaci. Když člověk chce přestat kouřit, je potřebné aplikovat popisovaný postup. Ve smyslu SKPOK by každá rada měla být:

• jasná: „Pro Vás je důležité přestat teď kouřit, já Vám při tom pomohu.“ „Pokud jste nemocný, nestačí kouření omezit.“
• důrazná: „Jako Váš lékárník chci, abyste věděl, že přestat kouřit je nejdůležitější věc, kterou můžete udělat pro ochranu svého momentálního a rovněž budoucího zdraví.“
• personalizovaná: uvést kouření do souvislosti se současným zdravotním stavem nebo nemocí nebo sociálními a ekonomickými důsledky kouření, s motivační úrovní, a připraveností zanechat kouření a s vlivem kouření na děti a ostatní členy domácnosti.

Zvláštní pozornost je nutné věnovat gravidním ženám! Připomenout jim, že je ohrožuje i tzv. pasívní kouření (tzv. „secondhand“ kouření), před nímž se má těhotná žena chránit a před nímž má chránit také své dítě. A také to, že čím dřív přestane žena kouřit, tím více sníží riziko ohrožení vývoje plodu během těhotenství. Je užitečné podpořit svou radu doplněním nebo vysvětlením, že každá cigareta:

• produkuje několik tisíc toxických a rakovinu způsobujících látek; v případě těhotných žen, že se tyto látky dostávají až k plodu: když kouří matka, kouří s ní její dítě,
• vyvolává stažení cév, takže plod je nedostatečně vyživován během kouření matky a několik desítek minut po vykouření cigarety má dítě hlad, - sytí krev oxidem uhelnatým, který několik hodin zabraňuje jejímu okysličování - když matka kouří, její dítě má trvale nedostatek kyslíku a dusí se,
• matky-kuřačky mají častější potraty a rodí děti s nižší porodní hmotností. Tyto děti bývají častěji nemocné, mají hůř vyvinuté plíce i mozkovou tkáň.

A Posoudit ochotu přestat kouřit (Assess)

Cílem je identifikovat kuřáka, který má v úmyslu přestat kouřit a následně mu poskytnout pomoc (viz další krok – pomoci). Pacientovi, který preferuje intenzívnější léčbu, nebo u něhož považujeme tuto léčbu za potřebnou, doporučit návštěvu specializované poradny (viz krok – plánovat). Pokud pacient jasně uvádí, že není ochotný přestat v současné době kouřit, je potřebné použít motivační intervenci (viz níže techniky posilování motivace „5R“).

A Pomocí (Assist)

Poskytnout pacientům motivační, doplňkové a svépomocné materiály, přizpůsobit plány odvykacích kúr každému individuálnímu pacientovi. Stanovit závislost na nikotinu, poskytnout behaviorální a psychickou podporu, stanovit datum zanechání kouření. Pomocí pacientovi s přípravou na odvykání. Pacient by měl:

• informovat rodinu, známé a spolupracovníky o svém odvykání a požádat je o pochopení a podporu,
• odstranit cigarety ze svého okolí,
• rozebrat své předcházející pokusy – co mu pomáhalo a co vedlo k relapsu,
• připravit se na možné ohrožení svého pokusu přestat kouřit, hlavně v kritických prvních týdnech.

Dále je potřebné doporučit vhodnou substituční terapii.

70 % kuřáků uvádí, že chce přestat kouřit a že mají za sebou nejméně jeden vážný pokus o odvykání. Mohou mít málo informací o výhodách nekouření, nebo jsou demoralizovaní z předchozích nezdarů. Radu lékárníka však považují za důležitou motivaci.

A Plánovat kontroly (Arrange follow-up, controls)

Stanovit program dalších návštěv a monitorovat potřeby další pomoci kuřákům tak, abychom pacienta povzbudili a předcházeli tomu, aby se pacient vrátil znovu ke kouření. Připravit schéma kontrolního sledování, plánovat soustavné kontroly a sledovat ho hlavně v prvních týdnech a v předem stanovených termínech, vyjadřovat mu stálou podporu. A opět – je potřebné pacienta povzbudit, pochválit úspěch.

A Předvídat (Anticipate)

Pro úplnost doplňme „šesté A či P“ – předvídat rizikové faktory a včas intervenovat. Mít připravenou strategii prevence, např. pro dospívající nekuřáky.

Významnou úlohu může lékárník sehrát při odvykání kouření (zdravotní výchova, podpora zdraví). A to zejména při motivaci. Techniky posilňování motivace (z anglické zkratky 5R) vznikly právě při léčbě závislosti na tabáku (kouření) a rozšířily se také do jiných oblastí. Využívají se například při léčbě jiných závislostí, patologického hráčství, poruch přijmu potravy, při léčbě chronické bolesti a dalších. Techniky motivace zahrnují prvky:

R Důležitost, závažnost, významnost (Relevance)

Používat takové argumenty, které jsou relevantní – důležité pro konkrétního kuřáka s ohledem na jeho věk, pohlaví... Využít je pro specifickou motivaci, například obeznámit ho s negativními účinky kouření na zdraví (zhoršení alergie, astmatu...), negativním dopadem na sociální situaci (cigarety jsou drahé...), negativním vlivem na soukromý život, na pracovní oblast atd. S cílem pacienta přesvědčit, získat pro zanechání kouření.

R Odměny (Rewards)

Obeznámit kuřáka s výhodami, které mu zanechání kouření přinese, například zlepšení chuti, čichu, zbaví se nepříjemného zápachu z úst, zlepšení finanční situace, zvýšení sebevědomí a sebeúcty atd.

R Rizika (Risks)

Obeznámit kuřáka s akutními (dušnost, zhoršení astmatu...) i chronickými riziky (zvýšené riziko vzniku infarktu myokardu, mozkové příhody, karcinomu plic, chronické bronchitidy), které závislost na tabáku přináší. Zvláštní pozornost nutno věnovat ženám, hlavně gravidním ženám a kojícím matkám (nízká porodní hmotnost dětí kuřaček, zvýšené riziko náhlého úmrtí novorozence...).

R Bariéry, překážky (Road Blocks)

Prodiskutovat s kuřákem jeho obavy a důvody, proč nechce přestat kouřit (craving – bažení, abstinenční příznaky, zvyšování hmotnosti, obava z neúspěchu atd.). Vysvětlit možnosti řešení těchto problémů.

R Opakování (Repetition)

Citlivě a empaticky zopakovat celý postup odvykání kouření (včetně případného působení léčiv k odvykáni kouření – léčiva suplementující nikotin, která jsou dostupné ve formě žvýkaček, pastilek anebo transdermálních náplastí, léčiva obsahující bupropion nebo vareniklin). Cílem je přesvědčit kuřáka, přivést jej k vlastnímu rozhodnutí. V případě neúspěchu jej uklidnit a zdůraznit, že většina abstinujících bývalých kuřáků přestala kouřit až po opakovaných pokusech.

Literatura u autora.

Doc. RNDr. Jozef KOLÁŘ, CSc.