Krize jako příležitost

Nedostatek léků je téma, které poslední rok intenzivně zaměstnává nejenom českou mediální scénu. O praktickém dopadu se přesvědčujeme každý den v praxi. Reálně je ale léků mnohem víc než kdykoliv v minulosti.

Jen za uplynulých dvacet let se globální obchodovaná hodnota produktů farmaceutického průmyslu více než zpětinásobila, ze 113 miliard USD v roce 2000 na 629 miliard USD v roce 2019. Tehdy předpokládaný další dvouciferný meziroční nárůst do roku 2030 byl významně překonán už v pandemických letech, které k celkovému objemu přispěly souhrnně zhruba částkou 350 miliard USD jen za vakcíny, násobně více pak za obrovské množství testů a dalšího spotřebního zdravotnického materiálu. V neposlední řadě je třeba započítat nová antivirotika. Nikdy v minulosti jsme neměli k dispozici tolik a za tolik. Vlivem růstu a postupující globalizace se ale farmaceutické dodavatelské řetězce staly mnohem složitějšími, jsou vícevrstevnaté, zahrnují několik stran, což ztěžuje integraci a komunikaci. Staly se zranitelnějšími.

Dávno je pryč doba přelomu 19. a 20. století, kdy měla továrna Oscara Troplowitze vedle hal na kompletní výrobu farmaceutických výrobků také provozy vyrábějící obaly a vlastní autopark na rozvážení objednaného zboží. V současnosti je většina provozů outsourcována, velmi často dokonce i tak základní část, jako je výroba účinných látek (API).

Všichni asi máme nějakou představu o fungování farmaceutického dodavatelského řetězce? V základním (a nejjednodušším) provedení výrobce dodá produkty distribuci, distribuce je posune do lékáren a lékárníci zase pacientům. Jak to ale vypadá na druhé straně, co předchází odeslání hotového produktu směrem k distribuci?

Než výrobce začne vyrábět, měl by mít přehled o nákladech na výrobu (někdy zahrnující i přepravní náklady), měl by umět odhadnout poptávku po produktech, vliv současné a nástup budoucí konkurence a podle toho zajistit výrobní suroviny. Přitom ale čelí mnoha výzvám, přičemž se v poslední době soustředí především na jednu. V reálném čase totiž nedohlédne na dostupnost konkrétního výrobku. Proto se všichni podporují a velmi se snaží zavádět rozličné digitální nástroje pro kontrolu pohybu každého jednotlivého balení (FMD, DTP, DTC a další).

Výzev, se kterými se musí vypořádat je ale mnohem víc. Velké ztráty působí narušení chladového řetězce pro termolabilní produkty. Robustnost „chladírenské“ distribuce přitom určuje její omezenou kapacitu. (viz problémy s dodávkami vakcín).

Další výzvou je řízení zásob. Zejména u produktů s drahou výrobou a velkými nároky na skladování, případně s krátkou dobou použitelnosti (například biologická léčiva) je pro výrobce klíčové nejenom zajištění potřebné přepravní a skladovací kapacity, ale ještě mnohem více správný odhad budoucích potřeb. Pro eliminaci budoucích ztrát jsou principy dodávek podle aktuálních potřeb (just in time, JIT) v těchto kategoriích produktů mnohem důležitější.

Důležité je také dbát na dodržování celého spektra regulatorních (mezi)národních předpisů týkajících se obchodu, veřejného zdraví, bezpečnosti produktů a průmyslových standardů, včetně kontroly (a následné evidence) přepravních a skladovacích podmínek, jako teplota a vlhkost, označování, balení a manipulační protokoly. Přísná regulace a její dodržování na jedné straně prospívá spotřebitelům a usnadňuje (ale také formalizuje) kontrolní činnost dozorovým orgánům. Na straně druhé ale omezuje konkurenci, monopolizuje trh a ve finále zvyšuje ceny plátcům. Viz „Proč chybějí léčiva“ (Šroub, ČČL 04/23, s. 32): „…velcí výrobci podporují další a další podrobnou a nákladnou regulaci, která je sice těžkopádná a skoro nesplnitelná, prodražuje a někdy skoro znemožňuje výrobu, ale výrobcům poskytuje bonus v tom, že vyřadí menší a novou konkurenci, která by jejich postavení mohla ohrozit, ale která přemrštěným požadavkům nedostojí.“

Pro minimalizaci rizik byly na konci minulé dekády farmaceutickým dodavatelským řetězcům doporučovány různé strategie, jak redukovat riziko produktových a finančních ztrát. Kromě zajištění robustního chladového řetězce, včetně posílení evidence dat, měly zavádět transparentnější a sofistikovaná řešení pro sledování tranzitních zásilek. Zavádění inovativních technologií pro analýzu dat a s tím související lepší předvídání v reálném čase má pomáhat předpovídat potenciální narušení. Pokročilá analytika a inovativní technologie (včetně využití umělé inteligence) mohou pomoci vytvořit na datech založený systém krizového řízení, který je připraví na neočekávané problémy a navrhne účinná řešení. Technologická inovace má umožnit komunikaci mezi všemi účastníky farmaceutického dodavatelského řetězce (výrobci, distributory, sklady i dalšími zúčastněnými stranami). Technologická vylepšení se ale netýkají jen vlastních dodávek, ale také eliminace zpoždění dodávek v důsledku předvídatelných rizik, například optimalizace tras s ohledem na přesné předpovědi počasí nebo existence regulačních omezení v průběhu přepravy.

Díky moderním technologiím a inovacím se farmaceutické dodavatelské řetězce stávají flexibilnější, transparentnější a agilnější. Díky zapojení umělé inteligence, strojového učení a zpracování přirozeného jazyka stále více využívají robotiku a rozvíjejí automatizaci výrobních a balicích procesů. To vede ke zvyšování produktivity, snižování provozních nákladů a vzniku chyb při označování a rozesílání, čímž se zároveň snižují rizika pro spotřebitele. Automatizované výrobní a skladové procesy navíc pomáhají rozložit pracovní zátěž a umožňují zaměstnancům soustředit se více na strategické inovace.

Čína plus jedna

Přes všechna výše vyjmenovaná vylepšení ale stále dochází k výpadkům. Koncentrace výroby základních surovin (aktivních i pomocných látek) do Asie vede globální firmy k hledání dalších dodavatelů. Eufemisticky by se dalo říct, že hledají řešení Čína+1. Zcela bez rizika není ale ani volba indických dodavatelů, kteří jsou více ohroženi dopadem klimatických změn. Sucha a záplavy v Indii ohrožující lokální výrobu a tím sekundárně i zahraniční odběratele, kteří, jak už bylo řečeno, fungují kvůli minimalizaci výrobních nákladů v režimu just-in-time a jsou při jakémkoliv výpadku zranitelní v oblasti naplánované výrobní kapacity.

Nejistá cena na vstupu

Geopolitické napětí posledních dvanácti měsíců nepřekvapivě otřáslo i nejspolehlivějšími články dodavatelského řetězce. Konflikt na Ukrajině měl ve farmaceutickém sektoru (nejen v něm) významný dopad na cenu surovin kvůli rostoucím cenám energie a nedostatku zdrojů, vlivem čehož vzrostly také ceny obalového materiálu; skla, hliníku i papíru. Do problémů se dostala i vlastní výroba zejména vlivem růstu cen energií (údajně se náklady na elektřinu u některých výrobců léků v Evropě zvýšily až desetinásobně). Ve vybraných skupinách produktů vzrostly náklady v rozmezí 50–160 %.

Také proto se výrobci hlasitě ozývají proti přílišném regulaci cen a úhrad a reálně hrozí, že ukončí (nebo přeruší) výrobu u skupiny léků s nízkou regulovanou cenou. Je to pochopitelné, bylo by promarněnou příležitostí krizi náležitě nevyužít.

Každou krizi je třeba ve správný moment využít

Ne, vůbec nezpochybňuji argumenty o rostoucích nákladech a krizi v dodávkách surovin a obalového materiálu. Jenomže, jak už bylo výše citováno, regulace a tlak na snižování cen vedou k monopolizaci trhu a omezování konkurence (což velkým hráčům vyhovuje). Monopolní výroba pak umožňuje takřka libovolně navýšit cenu.

Nejextrémnějším případem volnotržního systému je kauza firmy Turing Pharmaceuticals, která v roce 2015 koupila patentová práva na Daraprim (pyrimethamin) a prakticky přes noc jej zdražila o víc než 5 600 %, ze 13 na 750 dolarů za tabletu. Pyrimethamin byl přitom už od roku 1953(!) používán jako antimalarikum. V současnosti se používá jako antiparazitikum (toxoplazmóza a cystoisosporiáza) a v kombinaci jako prevence pneumocystické pneumonie u HIV pozitivních pacientů. Ano, je to extrém a Martin Shkreli, tehdy pětatřicetiletý manažer Turing Pharmaceuticals, si tímto krokem vysloužil pověst největší farmaceutické hyeny v USA. Daraprim byl totiž v USA jediným registrovaným pyrimethaminem a Shkreli si zisky navíc ještě pojistil, obešel stávající distribuci a zavedl speciální DTP/ DTC distribuční kanál Daraprim direct. Trvalo 5 let, než se v USA podařilo registrovat generické formy pyrimethaminu. V Indii se přitom stejný pyrimethamin prodával v řadě variant i kombinací v ceně od 4 do 10 centů (3 až 7 rupií).

Shkreli nebyl jediný, byl jen nejdrzejší. Rok po aféře Daraprim, okopírovala Shkreliho scénář firma Mylan. Ta sice od roku 2007 dodávala na americký trh adrenalinový autoinjektor, ale když v roce 2016 uvedla na trh vlastní generickou variantu EpiPen, byla jeho cena o 500 % vyšší. Buď je to další exemplární příběh o dokonalém načasování využití krize nebo se tak stalo jenom náhodou v době, kdy FDA zamítla žádost firmy TEVA na alternativní produkt a zároveň byl pro závady v dávkování z trhu stažen obdobný přípravek firmy Sanofi.

Dalším příkladem je zdražení tak všedního léku jako digoxin. I v tomto případě byl jeho meziroční nárůst ceny o 2 800 % způsoben vymizením konkurenčního prostředí.

Ze studie University of Florida o vztahu mezi konkurencí na trhu a změnou ceny generických léků vyplývá, že u generik s nejvyšší úrovní konkurence (kvadropol) dochází k průměrnému poklesu ceny o 31,7 % (-34,4 až -28,9 %), na druhé straně generika s nejnižší úrovní konkurence (monopol) průměrně zdražují o 47,4 % (25,4 až 73,2 %). Přitom při dvou dodávajících firmách (duopol) ještě stále dochází k průměrnému snižování cen o 11,8 % (-18,6 až -4,4 %) Vedlejším zjištěním je, že nízká úroveň konkurence na trhu má významnější dopad na zdražování levnějších generik.

V Evropě (a speciálně u nás) máme ště stí, že se díky složitě provázané cenové regulaci tyto volnotržní cenové skoky odehrávají v podstatně delším časovém horizontu a jako výsledek dlouhých jednání mezi výrobci, regulátory a plátci.

Existuje ale i segment neregulovaných léčivých přípravků. Žádná dohoda o cenách u nich není nutná, fungují podle tržních pravidel bez regulace ceny, a přesto jsme u nich v nedávné minulosti zaznamenali vcelku rozsáhlý výpadek. Výpadek sirupů (a později i dalších lékových forem) s obsahem ibuprofenu a následně i paracetamolu (u obou dva hlavní výrobci) začal v září minulého roku a dodnes úplně neskončil. Podle tehdejších vyjádření regulátora (SÚKL) šlo o výrobní problémy a kapacitní omezení distribuce.

Jenže důvod může být i mnohem prozaičtější: špatný odhad budoucí (s)potřeby a následná spekulace na nákupní cenu účinných látek.

Na počátku roku 2022 se trh s ibuprofenem a paracetamolem (API) slibně rozvíjel (rozuměj zdražoval) a třetí vlna covid iniciovala rostoucí poptávku, která v polovině roku vytáhla cenu až na konečných 38 720 USD za tunu ibuprofenu respektive 10 500 USD za tunu paracetamolu při dodání do přístavu v Hamburku (ceny globálně vyráběných komodit se v mezinárodním obchodě určují včetně přepravních nákladů do cílové destinace). Je pochopitelné, že ve srovnání cen předcházejícího období, nebyla ochota výrobců takovou cenu akceptovat a v nákupech polevili. Pravděpodobně propočítali dopad na spotřebu vyrobených zásob, zhodnotili předchozí léta a řekli si: „počkáme“.

Pro malý zájem na konci roku 2022 poklesla cena ibuprofenu až na 14 520 USD za tunu a u paracetamolu na 7 740 USD za tunu (při dodání do Hamburku). Z finančního pohledu a pro výsledný poměr zisk/náklady to pro udržení stávající ceny finálního produktu byla pro evropské výrobce zřejmě úspěšná strategie. Zaplatili za ni zvýšeným stresem lékárníci i rodiče a ve finále trochu možná i ministerští úředníci při zajišťování náhradních dovozů.

Celé to ale píšu proto, že i lékárníci by se měli naučit, že krize v dodávkách léčivých přípravků je jedinečnou příležitostí, jak něco získat také pro stav lékárnický. Nebudou to peníze a trojciferné nárůsty zisků, bude to něco mnohem cennějšího, ocenění našich znalostí při hledání náhradních řešení a návrat prestiže profese, která „umí“ poradit, sehnat a zařídit. Kolegové, kteří pamatují reálný socialismus by o tom mohli vyprávět.

Stanislav HAVLÍČEK