Cesta pod povrch nápadu o přebalování

Krize jakékoliv oblasti vede ke zrodu nejrůznějších nápadů. Některé mohou věci posunout dále, některé neobstojí a některé jsou slepými uličkami vývoje. Je tomu tak i v krizi dostupnosti léčiv, kterou bez debaty zažíváme. Pomiňme teď rozbor příčin krize, bylo o tom v poslední době hodně napsáno, konečně i pisatel tohoto článku přispěl svou troškou do mlýna.

Věnujme tedy pozornost jednomu z nápadů, který se nedávno vyloupl, a který je svým způsobem návratem k dobám minulým. V roji jiných nápadů a podnětů zazněla myšlenka na „přebalování“ nebo „rozpočítávání“ balení HVLP. Vzhledem k rozpačitým konotacím, které tyto termíny vyvolávají (zejména výraz „přebalení“ má jistě každý, kdo se někdy podílel na péči o malé dítě, spojené s naprosto konkrétní činností nijak nesouvisející s HVLP), bude se autor dále držet významově neutrálního pojmu „readjustace“.

Připomeňme, že v minulosti domácí legislativa nezakazovala „narušit celistvost balení“. Farmaceut-narušitel (tento státně bezpečnostní termín se mé generaci neomylně vybaví, mluvíme- li o vykonavateli „narušení“) mohl až do nástupu „třistasedmdesátosmičky“ bez právních důsledků originální balení HVLP načínat, jednotlivé tablety (kapsle, ampule apod.) odpočítávat, rozpočítávat, přeplňovat do dalších obalů. Jelikož už také něco pamatuji, vzpomínám si například jak jsme v „devadesátkách“ readjustovali 1000tabletové balení Gyrablocku do kelímků po 30 tabletách. Patřila k tomu i skladová transformace a „výroba“ těchto balení v informačním systému lékárny. Těchto příkladů by každý zkušenější farmaceut přinesl celou řadu a nebylo to zdaleka jen to až mytické odstřihování čtyř tablet nitroglycerinu z blistru, které bylo možné následně volně prodat pacientovi jako záchrannou medikaci.

Je korektní zmínit, že ve zdravotních systémech zejména anglosaských zemí má readjustace HVLP dlouhou tradici. Poprvé jsem se s readjustovaným lékem setkal jako kluk někdy na konci 70. let, kdy má teta, žijící po vstupu spřátelených vojsk v Kanadě, poslala mé mamince „západní lék“, který přišel ve šroubovacím plastovém kelímku signovaný tetiným jménem a adresou, názvem readjustovaného léku, názvem lékárny a jménem farmaceuta, který tuto readjustaci provedl. Dodnes je v těchto zemích readjustace z klinických balení do balení pro jednotlivé pacienty součástí farmaceutické péče. Je ale důležité si uvědomit, že tato, pro nás tak nezvyklá činnost je součástí komplexu dalších, v ČR neobvyklých funkcionalit tamních zdravotních systémů.

Zmiňme jen, že HVLP jsou v těchto „readjustačních“ zemích běžně dostupné ve velkých, klinických baleních po 500, 1 000 i více jednotkách. Výrobci tato balení nenabízí pouze pro readjustaci ve veřejných lékárnách, ale také pro nemocnice, které v naprosté většině používají jednodávkové systémy, kdy jsou léky individuálně připraveny pro každého hospitalizovaného pacienta. Zde bychom mohli vést debatu o vejci a slepici, totiž jestli byla dříve praxe readjustace léků nebo ta klinická balení, ale pojďme dále. Dalším specifikem, které dává readjustaci v lékárnách smysl, je zavedená praxe generické preskripce, tzn. preskripce účinné látky s výběrem konkrétního HVLP v lékárně. Tento způsob preskripce u nás vždy byl a stále je krajně neobvyklý, většina lékařů jeho prosazování vnímá jako útok na hradby svých profesních kompetencí, a to navzdory faktu, že jej platná vyhláška o předepisování ve svém §5 výslovně umožňuje. Jistě se ale shodneme na tom, že v situaci, kdy Vám lékaři budou předepisovat deset různých atorvastatinů, je naprostý nonsens, aby lékárna měla skladem deset různých klinických balení s touto účinnou látkou, z kterých tu a tam „uzobne“ podle toho, jakou konkrétní značku pan doktor zrovna předepisuje. Změnit by se musel i způsob práce v lékárnách, pacienti by si museli své recepty „zaparkovat“ v konkrétní lékárně a readjustaci si dopředu objednat, protože „na počkání“ tuto činnost jistě dělat nelze.

Vraťme se ale na začátek úvah a připomeňme, že argumentem, který se s nápadem na readjustaci objevil, bylo zamezení plýtvání léky, ke kterému dle slov „ze shora“ dochází z důvodu předepisování a výdeje zbytečně velkých balení pacientům, kteří je v některých případech nepotřebují, a tím pádem nespotřebují. Připusťme, že tomu tak opravdu je, potom by ale k cíli mohla vést podstatně jednodušší cesta. Místo do USA a Kanady se podívejme na chvíli do Německa, konkrétně do páté knihy sociálního zákoníku (SGB V) §31. Zde je zakotveno „Nařízení o určování a označování velikostí balení léčivých přípravků v zákonné zdravotní péči – nařízení o velikosti balení nebo nařízení o balení“ (nejsem němčinář, takže se omlouvám za případný nepřesný překlad zákona). Podrobnosti o jednotlivých velikostech balení stanovuje Spolkové ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. V tomto německém systému pak jsou balení předepisovaná na recept ambulantním pacientům označována symboly N1, N2 a N3, přičemž platí že:

• Balení pro akutní terapii nebo pro úpravu léčby s počtem jednotlivých aplikačních jednotek po dobu deseti dnů jsou označena jako N1 (malá velikost balení). To platí i pro balení, jejichž počet jednotlivých aplikačních jednotek se od této hodnoty neodchyluje o více než 20 procent.
• Balení pro dlouhodobou léčbu, která vyžadují zvláštní lékařský dohled, s řadou jednotlivých aplikačních jednotek po dobu 30 dnů, jsou označena jako N2 (střední velikost balení). To platí i pro balení, jejichž počet jednotlivých aplikačních jednotek se neodchyluje o více než 10 procent.
• Balení pro dlouhodobou léčbu a s řadou jednotlivých aplikačních jednotek po dobu 100 dnů jsou označena jako N3 (velká velikost balení). To platí i pro balení, jejichž počet jednotlivých aplikačních jednotek není o více než 5 procent nižší.

Tento systém označování byl zaveden už v roce 1982. Kromě těchto balení existují i velká, klinická balení pro nemocnice, která ale nelze předepisovat na recept. Nemá asi smysl zacházet do dalších podrobností, např. kdo a jak stanovuje jednotlivé velikosti balení pro konkrétní účinné látky, vše je k nalezení na internetu. Německy precizní systém je samozřejmě funkční v prostředí, kdy každý plní, co je mu legislativně uloženo. Tedy že výrobci dodávají všechny velikosti balení a lékaři předepisují velikosti balení adekvátní situaci. Otázkou je, jak by to fungovalo u nás, protože s dodržováním pravidel máme v naší zemi odshora až dolů dlouhodobě problémy.

Co tedy dává v našem prostředí větší smysl? Je to zavádění readjustace HVLP ve veřejných lékárnách nebo převzetí německého systému? Můj zcela osobní názor je následující. Readjustace HVLP má zcela jasnou přidanou hodnotu v nemocničním prostředí, kdy jsou léčiva dodávána na oddělení jako single nebo unit-dose pro konkrétního hospitalizovaného pacienta. V tomto případě je narušení celistvosti balení i v souladu se současnou legislativou. Readjustace by mi dávala smysl i jako placená služba v případě rozplňování HVLP například do týdenních dávkovačů pro klienty nejrůznějších pobytových zařízení, ale i pro seniory obecně. Slovo placená zdůrazňuji, protože je u nás politováníhodnou tradicí farmaceutům za řadu činností nezaplatit buď vůbec nic, nebo nějakou směšnou částku. Ve všech ostatních případech se mi jeví jako mnohem příhodnější německý systém popsaný výše.

Je nutné poznamenat, že mediálně ventilovaná očekávání, jak readjustace HVLP v lékárně přinese systému nějaké úspory, se jeví jako zcela lichá nejen autorovi tohoto sdělení. Celé „přehození výhybek“ by znamenalo nemalé vstupní investice, ať už na úrovni výrobců, tak na úrovni lékáren (vygooglit je možné třeba termín „pill counter“), ale i nezanedbatelné náklady režijní a provozní.

A poslední poznámka nakonec. Je příčinou plýtvání léky a vracení tun nespotřebovaných léků do lékáren skutečně pouze nedostupnost vhodných balení? Jádro problému leží (nejen) podle mého názoru zcela jinde. Je to dlouhodobě ignorovaný problém nízké adherence našich pacientů k farmakoterapii, kdy tento problém pouze zdánlivě zastírají mnohdy absurdně nízké ceny léků v naší zemi. Ale rozbor problémů s compliance, adherencí a konkordancí v našich podmínkách je už tématem pro úplně jiný článek.

Kamil HRUBÝ