Jihlava robotická, klinická a tlačenková

Při prvním letmém pohledu do programu Zimní Jihlavy, aneb XIV. Zimní konference (20.–21. 1. 2023) jsem si řekl, doba je zlá, tentokrát se moc nezasmějeme. Vzpomínka na jihlavské vystoupení psychiatra Radima Honzáka, profesora Ladislava Duška a dalších byla stále živá. Podcenil jsem ale dramaturgii konference nemocničních lékárníků a farmaceutů a účastníci se přece jen dočkali rozechvění bránic na maximum. O tom ale až později.

Zimní konference se opět konala v hotelu EA Business, na dříve tradiční hotel Mahler pomalu padá prach zapomnění. Účastníky přivítal ředitel jihlavské nemocnice doktor Lukáš Velev. První blok Evidence léků a zdravotnických prostředků na klinických pracovištích moderoval i vtipně glosoval Martin Šimíček z brněnské FNUSA.

Nejdříve vyhodnotil dotazník na téma elektronizace evidence a podávání léků a zdravotnického materiálu na nemocničních odděleních a výsledky tohoto dotazníku předznamenaly další obsah i diskuze celého bloku a také charakterizovaly stav elektronizace českého zdravotnictví. Málokterá odpověď Ano přesáhla 20 %, u otázky na existenci robota pro vychystávání léků na lůžková oddělení nebo léků na recept souhlas vyjádřilo jen symbolické 1 % dotázaných. Žádná sláva to ale není ani v oblastech, které bereme jako samozřejmost v každé kavárně. Wifi pokrytí po celé nemocnici odsouhlasilo 70 % respondentů (22 % nemocnic má pokrytí jen na některých odděleních). Pod vlivem těchto a podobných neveselých sdělení se pak postupně o své zkušenosti podělili Mgr. Jan Šípek, prokurista společnosti Apatyka servis s.r.o., PharmDr. Helena Kubínová z Nemocnice Jihlava, PharmDr. Michal Kočí z ÚVN Praha a Mgr. Michal Hojný z IKEM. Blok končil posledním slidem s citací jedné odpovědi z dotazníku: „Ono všechno elektronizovat totiž bohužel často neznamená proces zrychlit, zlepšit, zjednodušit. Občas to spíš vypadá, že narážíme na hranice soužití technologií a lidské přirozenosti. Elektronizace by měla systému a především zdravotníkům pomáhat, ne je otravovat, zdržovat a zahlcovat.“

Diskuzní blok aktuálních otázek farmaceutické legislativy bývá tradičně zařazen do programu jihlavských setkání nemocničních lékárníků na první konferenční odpoledne. Mluvilo se o všem, co nacházíte pravidelně i v našem časopise. Kolem kulatého stolku s košatou květinou se sesedli Mgr. Daniela Rrahmaniová z ministerstva zdravotnictví, prezident ČLnK Mgr. Aleš Krebs, Mgr. Michal Hojný a PharmDr. Petr Horák. A samozřejmě že se nejvíc mluvilo o penězích (novém Cenovém předpisu) a výpadcích léků.

Robot v sokolovské nemocnici

Z hlediska našich edičních plánů nám přišel velmi vhod programový blok Roboti v lékárně. Prezentace jediná: Automatizovaný skladový robot, nemocniční lékárna Sokolov. Přednáška PharmDr. Jiřího Vaníčka a PharmDr. Ludmily Debnárové by spolu s následnou diskuzí mohla vyjít jako samostatná příručka pro zájemce o zřízení skladového robota v lékárně. Mohla by se jmenovat „Dvakrát měř a jednou řež“ nebo tak nějak. Přítomným nemocničním lékárníkům byly velmi podrobně a upřímně představeny všechny těžkosti, se kterými se potýkali při uskutečnění snad i jistého snu: mít lékárnu budoucnosti. V době Zimní Jihlavy běžel skladový automat stále ve zkušebním režimu a nebylo zdaleka možné definitivně hodnotit jeho skutečné přínosy v dlouhodobější praxi. Vzhledem k tomu, že „roboti“ jsou tématem tohoto čísla časopisu, představím sokolovské zkušenosti trochu podrobněji.

Sokolovskou nemocniční lékárnu tvoří kromě veřejné části i podstatná část, ve které se připravují a vydávají léčiva pro síť zdravotnických zařízení skupiny Penta Hospitals, majitele sokolovské nemocnice. V ní je několik nemocnic akutní i následné péče, domovy seniorů, Alzheimer domovy, a právě kvůli rozsahu a větší efektivnosti této činnosti bylo přistoupeno k myšlence a nakonec i instalaci skladového robota. Pokud by šlo o běžnou okresní nemocnici, asi by se k tak náročné změně neodhodlali. Důvodů pro bylo samozřejmě víc, včetně nedostatku kvalifikovaného personálu v regionu, řešení celkově nevyhovující velikosti prostor pro lékárnu, snaha optimalizovat skladové hospodářství lékárny a lépe čelit budoucím výpadkům léčiv. V Sokolově v rámci výběrového řízení vybrali nakonec skladový automat firmy Meditech. Kritériem byla samozřejmě cena, maximální výkon naskladňování (až 150 krabic za hodinu) i výdeje, a schopnost obsluhovat více výdejních míst najednou (v Sokolově například čtyři).

Po rozhodnutí instalovat automatického skladového robota museli v sokolovské nemocniční lékárně přebudovat z gruntu vše. Nevyhnuli se ani stavebním úpravám, ověřování statiky, změny dosavadních dispozic v lékárně, kdy se například sklad změnil na oficínu a naopak, samozřejmé bylo nutné vyřešit softwarové propojení (robot připojen do nemocniční sítě v rámci protokolu TCP/IP, přičemž lékárna využívá Mediox 3000). Náročné bylo i řešení legislativy a jednání se SÚKL, který některé varianty uspořádání rozporoval, nicméně na dotaz, jak by tedy mělo řešení vypadat, aby odpovídalo aktuální legislativě, se sokolovské lékárně dostalo tradiční odpovědi, že „SÚKL není poradní, ale kontrolní orgán“. V rámci úprav se z výdejny kvůli velikosti zbylého prostoru stala spíš konzultační místnost, do které budou pacienti díky vyvolávacímu systému vstupovat jednotlivě. ,

Některé výhody tohoto typu robota jsou například komplexní řešení FMD, kontrola skladu, expirací, rychlost výdeje na několika místech najednou. Do automatizovaného skladu se nezařazují opiáty, termosenzitivní léčivé přípravky, léčivé látky z klinických studií, léčiva s větší hmotností nebo velkoobjemové zásoby kvůli výpadkům.

Na spoustu dalších podrobností není v tomto textu prostor. Každému, kdo se chce ve své nemocniční lékárně vydat stejným směrem, určitě doporučuji se obrátit na sokolovské průkopníky, protože ani z prezentace a z následné diskuze nemám pocit, že by jejich cestička byla nějak příliš ušlapaná a bez nečekaných překážek.

Automatizace i roboti všeho druhu mají v lékárnách nepochybnou budoucnost. Je třeba ovšem počítat s tím, co zaznělo i v debatě sokolovských lékárníků. „Pokud přestane robot z jakýchkoliv důvodů fungovat, nebude v lidských silách jednotlivá balení léků najít. S cílem co nejefektivněji využít skladovací místo, má robot tak složitý systém ukládání krabiček, že to nikdo nebude schopen dešifrovat…“ Ano, to je základní úskalí všech robotů a automatizovaných systémů. Něco jako, když přijdete o svého oblíbeného komorníka, kterému jste svěřili veškerou péči o sebe sama, už nikdy se pořádně neobléknete.

Roboty vystřídal Blok zástupců zdravotních pojišťoven. V něm vystoupili MUDr. Renata Knorová, MBA, zdravotní ředitelka České průmyslové zdravotní pojišťovny a Ing. Jiří Štěrba, vedoucí oddělení cen a úhrad léčiv, pověřený řízením oddělení zdravotnických prostředků VZP ČR. Přednášelo se a diskutovalo o řadě témat, například o tom, jaké mají zdravotní pojišťovny nástroje pro efektivní řízení lékové politiky (pozitivní listy, úhrada přípravků v nemocniční péči, cenová ujednání s výrobci), jak hradit léčbu vzácných a nákladných onemocnění atd. Jiří Štěrba se pak věnoval především aktuální situaci se zdravotnickými prostředky. Diskusi opět moderovali Michal Hojný a Petr Horák.

Lékaři bez hranic se lidstvu povedli

Sobotní oficiální program v podvečer zakončila Káva s MUDr. Dušanem Machem, primářem ARO z Nemocnice Nové Město na Moravě. Ten přednášel a promítal k tomu obrázky ze svých misí s Lékaři bez hranic do subsaharské Afriky. Hned v úvodu připomněl i podobné aktivity našeho kolegy Standy Havlíčka, který zrovna ve chvíli, kdy píšu tento text, slouží na misi LBH kdesi v Etiopii. Jako vždy v těchto případech byla i „cestopisná přednáška“ doktora Macha plná krutých i nadějeplných příběhů, dětského utrpení i odhodlání přežít v těch nejpříšernějších podmínkách. Jako vždy je to taky o obětavosti lékařů, lékárníků z celého světa, o „válečné medicíně“ v neodhadnutelných situacích. Pokud jste v pořádku, musí vás podobné přednášky vždy dovést k jednoznačnému závěru, že se Lékaři bez hranic lidstvu povedli.

Společenský večer byl tentokrát vygradován tombolou, jejíž obsah by mnozí škarohlídi rádi označili za nezdravý, snad až smrtící, ale všichni výherci měli z jitrnic, jelítek, tlačenek a paštik tak upřímnou radost, že pozitivní účinek na organizmus celkově jistě převážil. Výtěžek z tomboly navíc připadl handicapovaným dětem.

Na tváři hořký smích

Jak jsem avizoval v úvodu, nakonec i v tomto ročníku Zimní Jihlavy došlo na smích stylu „až se za břicho popadali“, byť chvílemi lékárníkům z tak ostře nasvícené a nešetrně obnažené pravdy hořknul úsměv na rtech. Na scénu přišel doktor medicíny a právní poradce ČLnK, slovutný a důstojný magistr Jaroslav Maršík, zul si boty a v pestrobarevných ponožkách vystoupil na nepříliš bytelnou židli. Hlavu si zčásti schoval do kapuce a tak zahájil své vystoupení, zprvu připomínající snad až příliš otevřené právnické okénko, proslov prezidentského kandidáta nebo obhajobu špatně platícího klienta. Postupně se ale toto extempore obsahem, gesty i narůstající dynamikou mluvy proměnilo ve vášnivé vystoupení stylu potulného somálského kazatele. Stejně jako pouličním věrozvěstům se doktoru Maršíkovi podařilo zpoza kapuce a na kymácející se židli postupně zaujmout a hypnotizovat přihlížející do té míry, že byli například schopni dobrovolně odeslat ze svých telefonů smsky s textem „Jarda for prezident“ na číslo, o němž někteří tvrdili, že patřilo ředitelce oblíbeného ústavu, zatímco jiní ho zase přiřazovali k mobilu bájné Sibyly. Původně jsem chtěl v časopise i větší část tohoto one-man show citovat, ale nakonec jsem si uvědomil, že podobné zážitky jsou nepřenosné a že kvůli nim musíte zavítat do Jihlavy.

Příliš mnoho pacientů na příliš málo farmaceutů

Další část sobotního programu byla už zase veskrze seriózní a soustředila se především do pestrého bloku Klinická farmacie (KF). Je to relativně mladý obor, objevuje se ve zdravotnických zařízeních od konce 20. století, a řekl bych, že alespoň u nás ještě není všude pevně zakotvena a obecně přijímána jako samozřejmá. Ještě nikde jsem se ale nesetkal s tak komplexním shrnutím a tolika informacemi o klinické farmacii jako v jihlavském Bloku klinické farmacie – ohlédnutí za hranice (a do Budějc).

Blok o klinické farmacii moderovala doktorka Kornélia Chrapková, vedoucí Oddělení KF a LIC ÚL IKEM.

Prvního přednášejícího PharmDr. Jana Dvořáka z Českých Budějovic jsem velmi rád osobně pozdravil, protože jsme si už v jednom z dávnějších čísel časopisu povídali, například o tom, jak se z běžného lékárníka stane klinický farmaceut. Doktor Dvořák v Jihlavě popisoval aktuální stav klinické farmacie v Nemocnici České Budějovice, což vlastně po něm dělali i další přednášející a ze srovnání různých podmínek, a to nejen zdejších, vznikaly zajímavé pohledy na současný svět klinické farmacie, která se přes nepochybné ambice víceméně pořád utváří, hledá ideální postavení ve struktuře nemocnic a samozřejmě se snaží i existenčně pevněji zakotvit v systému zdravotnické péče. Jan Dvořák popsal stav v Českých Budějovicích, kde je pracoviště KF odborným pracovištěm a součástí lékárny, přičemž úvazky nejsou přesně vyčleněny. Rozsah péče KF je nedostatečný, z 1 473 lůžek je péčí klinického farmaceuta pokryto jen asi 150 lůžek.

Pak se podařilo online spojit s PharmDr. Daliborem Panisem, který pracuje na oddělení klinické farmacie ve švýcarském Zürichu. Jeho zkušenosti jsou pochopitelně jiné, ale v lecčems podobné. V městské nemocnici si také teprve zvykají na přítomnost klinických farmaceutů, ne všichni jejich práci vždy podporovali a přijímali jako užitečnou. Teprve v roce 2016 po nástupu nové vedoucí nemocniční lékárny se začalo leccos měnit, problém byl i poměrně pozdní příchod elektronické preskripce do této švýcarské nemocnice (2021). Dnes zde pracuje 7 klinických farmaceutů a 4 asistentky na jednotlivých odděleních. Zajímavé je, že ve všech nemocnicích, zmiňovaných v této souvislosti v Jihlavě, spadá klinická farmacie pod nemocniční lékárny, byť jako například v Zürichu má v rámci lékárny i své samostatné pododdělení.

Zajímavá jsou i mezinárodní srovnání. Například v USA připadá na 100 lůžek 17,5 klinických farmaceutů, ve Švýcarsku celkově 1,12 KF a konkrétně v zürišské městské nemocnici to vychází na 0,9 pracovního úvazku klinického farmaceuta.

Po zkušenostech ze Švýcarska byla účastníkům jihlavské konference představena práce belgických klinických farmaceutů, a to díky online přednášce a diskuzi s profesorkou Isabelou Spriet, šéfovou oddělení klinické farmacie v univerzitní nemocnici města Leuven. Ta dala názvu své přednášky Organizace služeb klinické farmacie v Belgii podtitul „Příliš mnoho pacientů na příliš málo farmaceutů.“ Z prezentace vyplynulo, že výrazná část klinických farmaceutů se v této belgické nemocnici věnuje farmakologickému výzkumu a jen menší běžné farmaceutické péči na nemocničních odděleních. Paní profesorka také připomněla, proč vlastně ve světě v minulém století klinická farmacie vznikla a jak dramaticky pokleslo procento léčebných chyb po vstupu klinických farmaceutů do nemocniční péče – ubylo až 94 % chyb vedoucích ke smrti nebo vážným následkům (2001). Zmínila podrobně i jednotlivé etapy prosazování klinické farmacie v Belgii. Na 100 lůžek mají 1.2 úvazku klinických farmaceutů.

O situaci klinických farmaceutů v bratislavské nemocniční lékárně NÚSCH a obecně i na Slovensku, referovala doktorka Slávka Porubcová. I tam spadá oddělení klinické farmacie pod nemocniční lékárnu a podle slov Slávky Porubcové vznikají další pracoviště a aktivity „tlakom zdola“ díky farmaceutickým nadšencům.

Pod hlavičkou Sekce nemocniční farmacie ČFS ČLS JEP, z. s., vystoupil s prezentací Implementace oborové koncepce nemocniční farmacie jeden z organizátorů jihlavských konferencí magistr Michal Hojný. Velmi stručně by se její obsah dal shrnout do banální otázky: Co dál s českou nemocniční farmacií? Michal Hojný ovšem tak stručný nebyl, vyjmenoval podrobně priority, včetně potřeby legislativního ukotvení farmaceutické péče, medikační rekonciliace, podpory zavedení elektronické ordinace, speciálního vzdělávání a samozřejmě i nutnosti řešení adekvátního financování. Priorit bylo mnohem víc, nelze je všechny do článku vtěsnat, vejde se už jen závěrečné zvolání: „Bez vás to nejde!“

Zimní konference v Jihlavě opět potvrdila, že patří po odborné i společenské stránce ke špičce toho, co se v českém lékárenství a farmacii vůbec odehrává. A ačkoliv jsem nezmínil úplně vše z programu konference, budu se těšit, že mě na jaře zase do Jihlavy pozvou.

Zdeněk POKORNÝ