Střípky z projektu Tajemný pacient 2022

Díl první – povinnost poučit pacienta o správném a bezpečném užívání léčivého přípravku

V průběhu dubna loňského roku do sta náhodně vybraných lékáren zavítal tajemný pacient s cílem posoudit kvalitu expediční práce lékárníků a farmaceutických asistentů. V několika následujících číslech ČČL budou rozebrány výsledky šetření sledovaných parametrů. Prvním z nich je poučení pacienta o správném a bezpečném užívání léčivých přípravků, které vychází nejen z platné legislativy, ale především ze samotného principu našeho zdravotnického povolání.

Jak již bylo v říjnovém čísle loňského vydání ČČL napsáno, do sta náhodně vybraných lékáren zavítal v dubnu loňského roku tajemný pacient. Také bylo zmíněno, že jsme se v expediční činnosti oproti roku 2012 zlepšili. Ale výsledky nebyly vždy stoprocentní, a stále je tedy co zdokonalovat. V následujících číslech časopisu vám odkryjeme střípky z tajemného pacienta, kde se nejčastěji chybovalo.

Požadavek tajemného pacienta se týkal Paralenu. Někteří okamžitě sáhli po tabletové formě, aniž by zjišťovali, o jak starého pacienta se jedná. Samotný tajemný pacient měl upozornit, že se jedná o dvouleté dítě. Na způsob užívání upozornili expedienti v 69 % případů. Nejčastěji bylo doporučeno dávkování po šesti hodinách nebo třikrát denně, případně zaznělo odkázání na dávkování na krabičce nebo v příbalovém letáku. Je proto si třeba připomenout, jaké povinnosti nám ukládá zákon o léčivech a vyhláška o správné lékárenské praxi.

To, co odlišuje farmaceuty a farmaceutické asistenty od prodejců vyhrazených léčiv, je nejen jejich vzdělání jako předpoklad pro práci v lékárně, ale též zákonná povinnost týkající se poskytování informací při expedici léčivých přípravků. Zatímco prodejci vyhrazených léčiv se řídí vyhláškou č. 106/2008 Sb., o správné praxi prodejců vyhrazených léčivých přípravků a o odborném kurzu prodejců vyhrazených léčivých přípravků, která ukládá absolvování kurzu v délce alespoň 35 vyučovacích hodin, zaměstnanci lékárny, kteří mohou vydávat léčivé přípravky, musí absolvovat velmi náročná a dlouhá studia. Vyhláška č. 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi, bližších podmínkách zacházení s léčivy v lékárnách, zdravotnických zařízeních a u dalších provozovatelů a zařízení vydávajících léčivé přípravky, v § 10 odstavci 1 definuje náležitosti výdeje léčivých přípravků. Doslova se zde píše: „Registrované léčivé přípravky se vydávají v souladu s rozhodnutím o registraci, zejména pak se souhrnem údajů o přípravku. Součástí výdeje je poskytnutí informací nezbytných pro správné a bezpečné užívání vydávaných léčivých přípravků a pro jejich uchovávání.“ Souhrn údajů o přípravku, tzv. SmPC (Summary of Medicinal Product Characteristics) je součástí registrace konkrétního léčivého přípravku a informace v něm uvedené nelze automaticky aplikovat na jiné léčivé přípravky se stejnou účinnou látkou. Informace se mohou lišit, například u doporučení pro těhotné či kojící ženy nebo u různých indikací (například účinná látka bisoprolol).

Co tedy mezi informace vztahující se k dispenzačnímu optimu patří? Opřít se můžeme o článek PharmDr. Marie Zajícové v časopise Praktické lékárenství 2/2005 „Dispenzační minimum, jak by dnes mělo vypadat – obecný pohled praktikujícího lékárníka“ nebo o doporučené postupy ČLnK „DP pro výdej léčivých přípravků vázaných na lékařský předpis“. Mezi tyto informace patří:

• indikace,

• zjednodušené vysvětlení způsobu účinku,

• dávkování,

• způsob podání a technika aplikace,

• možné nežádoucí účinky,

• možné klinicky významné lékové interakce s jinými léčivými přípravky, potravou, doplňky stravy a fytofarmaky,

• upozornění na další typické lékové problémy u konkrétního léčivého přípravku,

• doporučení režimových a dietních opatření,

• možnosti a podmínky likvidace nespotřebovaného nebo nepoužitelného léčivého přípravku jako nebezpečného odpadu.

Indikace se sdělují v obecné rovině – lék na tlak, na ředění krve, na žaludek atd. Rozhodně se nepoužívají cizí a odborné výrazy typu antihypertenzivum, antikoagulans či inhibitor protonové pumpy. Dávkování by mělo být sděleno co nejpřesněji, informace 2x denně nestačí, protože se může jednat o různé časové intervaly. Tak například 2x denně může znamenat ráno a odpoledne nejdéle do 14 hodin (nootropika), ráno a odpoledne do 17 hodin (expektorancia), ráno a večer (antihypertenziva) nebo pravidelně po 12 hodinách (antibiotika). Způsob dávkování vychází z konkrétní lékové formy, závislosti na příjmu potravy nebo interakce s léky, potravou a nápoji. Informace o podávání nalačno bývá někdy „oříškem“ i pro farmaceuty. Znamená to, že se lék podává nejpozději ½ až 1 hodinu před jídlem a současně nejdříve 2 hodiny po jídle. O nežádoucích účincích je třeba se obvykle zmínit, pokud se jedná o časté nebo závažné nežádoucí účinky. V případě interakcí se hovoří o těch, které mohou zásadním způsobem ovlivnit léčbu. To se týká jak jiných současně podávaných léčivých přípravků, tak i potravy a nápojů. Způsob uchovávání určuje výrobce a zmiňuje se, pokud se jedná o uchovávání jiné než obvyklé (tj. při pokojové teplotě), např. v lednici (inzuliny), v lednici a po otevření při pokojové teplotě (Combair), při pokojové teplotě a po otevření v lednici (Imunoglukan sirup) nebo po naředění v lednici (antibiotické sirupy). Na exspiraci se upozorňuje v případě, že se jedná o krátkou exspiraci (Nitroglycerin, Epipen apod.) nebo pokud se otevřením (Stoptussin sirup) či naředěním (Pamycon, antibiotické sirupy) doba použitelnosti zkracuje.

V případě výdeje léčivého přípravku předepsaného na lékařský předpis jsou základní údaje o pacientovi na receptu. V případě výdeje léčivého přípravku bez lékařského předpisu je povinností expedienta pro správnou dispenzaci mimo poskytnutí výše uvedených informací zjistit, o jaký zdravotní problém se jedná a pro koho, ve smyslu dospělého nebo dítěte, je léčivý přípravek určen. Bez těchto základních informací by léčivý přípravek neměl opustit lékárnu.

Každý pacient má dle zákona o zdravotních službách právo na poskytování zdravotních služeb, tedy i lékárenské péče, na náležité odborné úrovni. Nedodržování platné legislativy je nejen jejím porušením, ale také degradací naší profese a vzdělání. Farmaceut ani farmaceutický asistent by se nikdy neměl snížit na úroveň podavačů krabiček léků a měl by vykonávat své povolání v souladu s legislativou i se svým svědomím.

Tajemný pacient nám bohužel ukázal, že výdej léčivého přípravku bez lékařského předpisu neproběhl vždy tak, jak správně měl. Pojďme se tedy podívat na to, jak měla být situace řešena v ideálním případě, jak měla komunikace správně probíhat poté, co pacient vyslovil požadavek: „Prosím jeden Paralen.“

Abychom mohli správně vydat léčivý přípravek, musíme znát pacienta, jeho zdravotní problémy, délku jejich trvání a symptomy – potřebujeme nutně znát odpovědi na následující otázky:

• Pro koho je Paralen určen – jedná se o dospělého nebo o dítě? V případě dítěte zjišťujeme jeho věk a hmotnost.

• O jaký problém se jedná – o teplotu nebo o bolest? U teploty zjišťujeme i další symptomy, jako je bolest v krku, rýma, kašel.

• Jak dlouho problém trvá? V lékárně řešíme pouze krátkodobé akutní problémy a měli bychom pacientovi sdělit, kdy se ještě může léčit sám a v jakých případech, při jakých varovných signálech by měl navštívit lékaře.

• Následně se zaměřujeme na lékovou formu.

Odmítá dítě při léčbě spolupracovat, neotvírá pusu, plive sirup? Pak můžeme poradit jednoduchý manévr: při aplikaci sirupu dítěti lžičkou zatáhnout dítě za bradu, aby otevřelo ústa, lžičku položit na dolní ret a nechat sirup vtéci do úst, nebo doporučit lék ve formě rektálních čípků.

• Pacient by měl být poučen i o dávce, časových intervalech podávání léku a při kombinování více lékových forem se stejnou účinnou látkou i o snadném překročení dávky.

• Pacient by se měl dozvědět i o režimových opatřeních. V případě teploty, resp. horečky jde o dostatečný pitný režim (každé zvýšení tělesné teploty o 1 °C nad 37 °C zvyšuje bazální potřebu vody o 12 %), přiměřenou teplotu v místnosti a fyzikální metody jako sprchování vlažnou vodou, omývání houbou nebo zábaly.

Lékárník a farmaceutický asistent jsou při své práci často limitováni časem, jsou velmi vytížení, mají své profesní i lidské hranice. Přesto by měli svou práci odvádět profesionálně, postupovat při výdeji léčivých přípravků tak, aby z odvedené práce měli nejen dobrý pocit, ale aby z lékárny odcházel spokojený pacient, který ve farmaceutech vidí odborníky na svém místě.

Za PS pro Zkvalitnění dispenzace

PharmDr. Ivana LÁNOVÁ