Aby se věci posouvaly, jak lékárníci potřebují

Pár dní po Novém roce jsme položili několik otázek prezidentovi ČLnK Mgr. Aleši Krebsovi.

Lékárníci si na přelomu letopočtu prožili nebývalou krizi. Jaké jste měli Vánoce a svátky u vás v lékárně?

Měli jsme dva dni inventuru. Jinak to nešlo, někdy to člověk udělat musí a naplánovali jsme ji alespoň na dva dny, kdy měl spádový lékař volno a nečekali jsme od něj tolik receptů. Jinak toho bylo hodně před Vánoci i mezi svátky, pacientů, receptů, výpadků, všeho bylo hodně, hodně shánění. Složitá je nepředvídatelnost dodávek, to cítí všichni lékárníci. Přesně o tom mluvíme na ministerstvu v rámci nové pracovní skupiny. Potřebujeme, aby dodávky byly předvídatelné, aby se vědělo, kdy, co a kam dorazí, aby lékárníci nemuseli sedět celý den u počítače a sledovat, jestli se náhodou neobjeví nějaký konkrétní přípravek ze skupin, které teď mají největší spotřeby.

Občas zaznívá srovnání aktuální situace s nejhoršími okamžiky v covidovém období…

Stejně jako s covidem, ani teď si nikdo nedokázal představit, jak těžká situace přijde. Když jsme výpadky komentovali v říjnu nebo začátkem listopadu, neměli jsme v rukou žádnou predikci vlny, která pak přišla v počtu budoucích nákaz. Dá se říct, že výdeje ATB jsou už teď na začátku ledna stejně vysoké, jako byly v celých sezónách před covidem. Můžeme pátrat po důvodech, ptát se, jestli je tu racionální antibiotická terapie nebo není. Ale že je akutních respiračních onemocnění spousta, je viditelné i na obsazování nemocnic, pacienti leží i na odděleních, kam by standardně nebyli umísťováni. Jestli jsem si to tak představoval? To opravdu ne. Poslední dva měsíce od listopadu neřešíme nic jiného než výpadky, nápor je i ze strany novinářů, médií, snahy to zajistit, zjistit informace i pro lékárníky, abychom jim mohli poradit, kde se co dá nebo nedá sehnat, udělat. Nápor je velký, ale mně tady ve veřejném prostoru chybí odpovědi výrobců. Říkám už opakovaně na různých forech, mediálních vyjádřeních, že se výrobci trochu schovali nebo vytratili…

Výrobci, kteří jsou tady a teď dělají mrtvého brouka, nebo výrobci, kteří by tady měli vyrábět, ale vyrábějí v Číně nebo jinde v Asii?

To jsou dvě věci, které se často prolínají. Dost často jsou to ti, kteří tady dělají mrtvého brouka, protože vyrábějí v Číně… Ale je pravda, že ve veřejném prostoru se o výrobcích vlastně nemluví. Nezaznamenávám, že by se někdo z novinářů snažil získat informace, názor, stanoviska od výrobců, tak jak to dělají v některých jiných kauzách. To vůbec nevidím. Přitom výrobci jsou ti, kteří by měli mluvit, vysvětlit a uvést třeba i racionální důvody, proč tady jimi vyráběné léky nejsou, že je problém sem léčivé přípravky dostat, navýšit výrobu apod. Nechci je hanit, ale měli by vystoupit a říct: „Z našeho pohledu je situace taková a taková.“ Pak by mi to dávalo větší smysl. Teď se novináři primárně obrací na lékárníky, respektive v tomto případě nejvíc na Komoru. Lékárníci jsou přitom v obrovském stresu, nápor na ně, co se týká zajišťování, objednávání, komunikace s pacienty i s lékaři, je extrémní.

Zaznamenal jsem návrhy, které předpokládají, že se situace vyřeší tím, že lékárníci budou neustále sledovat počítač a řešit, co zrovna je a co ne, dělat bleskové objednávky a mezitím obsluhovat pacienty…

To v žádném případě není náš plán, my bychom chtěli lidem práci alespoň v tomto směru ulehčit. V jednotlivých skupinách je generických přípravků vždycky víc, to znamená, že si dáváme do záznamů maximum toho, co jde, ale záznamy nejsou plně vykrývané. To je jedna věc. Druhá a horší věc je, že někdy už některé přípravky ani nejdou dát do záznamu, takže nezbývá nic jiného, než sedět nepřetržitě u počítače nebo u modemu nebo čehokoliv, podle toho, jaký kdo používá objednávkový systém, a dělat to takhle, což je absolutně neúnosné. Proto byl jeden z našich požadavků, abychom aspoň věděli, že konkrétní přípravek XY přijde do distribuce v následujícím týdnu, tak kdo máte teď chvilku, tak si udělejte aspoň ty záznamy, pokud to jde, abyste nemuseli někde neustále číhat… Moci si udělat záznam, samozřejmě šetří hodně času, ale na druhou stranu je pravdou, že ze záznamů se stejně pokrývá jen malé procento. K nám do lékárny jsme měli u jednoho antibiotika objednáno například 30 balení, ale přišlo 10, takže krácení dodávek tady probíhá, všichni lékárníci to znají. Logicky to chápu a hledáme dneska na ministerstvu způsob, jak řešit akutní situaci. To je hlavní, co teď musíme vyřešit, dokonce si myslím, že je to důležitější, než kohokoliv přibíjet na kříž a obviňovat, že zrovna on za to může.

Ano, na lékárnických diskuzích zaznívaly a zaznívají názory, že byste měli být vůči ministerstvu i SÚKL tvrdší, že ta situace je neúnosná a někdo za ní může.

Myslím, že ministerstvo i ministr osobně situaci lékárníků chápe. To je vidět nejen z jednání, která vedeme na ministerstvu, ale třeba i z jeho vyjádření v Otázkách Václava Moravce, kde zřetelně poděkoval lékárníkům za odváděnou práci a ocenil, jak lékárníci zvládají kritickou situaci, kterou sami vůbec nezavinili.

Ale jak už jsem řekl, přibít teď někoho na kříž by bylo velmi jednoduché. Říct pod vlivem momentálního dojmu, ty za to můžeš, mi nedává smysl. Je potřeba akutně zajistit dostupnost, abychom měli léky, které naši pacienti potřebují. O to se například ministerstvo snaží tím, že se je pokouší objednat i mimo EU. Volných kapacit po světě asi moc není, navíc bychom se měli rozhlížet hlavně po státech, které mají kvalitní lékové agentury a certifikované a bezpečné výroby, ať jsou to Spojené státy, Austrálie nebo Japonsko, kde se dá očekávat, že přípravky budou v náležité kvalitě a srovnatelné se standardy kvality, na jakou jsme zvyklí v EU.

Dovolím si uvést další kacířský názor. Není současná situace velmi výhodná k prosazení lékárníků a jejich problémů do médií a obecného povědomí? Kolik by stála tato pozornost, kdyby ji lékárníci měli platit prostřednictvím reklam a PR kampaní?

Je to jeden úhel pohledu, ale myslím, že většina lékárníků nestojí o to být za těchto okolností v médiích. Mnoho z nich toho má skutečně až nad hlavu a zvládají to s vypětím posledních sil. To si nemyslím, že by chtěli…

A nemůže to přece jen pomoci ke zvýšení povědomí, že nějaký lékárník vůbec existuje a cosi řeší?

Všechny podobné krize k lepšímu povědomí o lékárnících určitě pomáhají. Všichni jedou v lékárnách naplno, nejen lékárníci, ale i laborantky, sanitářky, a bylo to tak i za covidu, kdy jsme zvládli spousty věcí, a i díky tomu se některé věci zachránily. Asi víš, na co narážím, nebylo potřeba řešit žádný zásilkový výdej. Kdyby někdo řekl, hele, vůbec tady nefungovaly lékárny a my to musíme nějak řešit, tak by šlo o jednoduchý argument pro podporovatele tohoto návrhu. Ale my jsme dokázali obrovskou prací a nasazením vyvrátit, že je něco takového vůbec potřeba. Snad se změna chápání lékárnické práce odrazila i ve zvýšeném signálním výkonu. Dokáži si představit i jeho vyšší hodnotu, než je stanovena pro letošní rok, ale i tak rozhodně jde o velký myšlenkový posun proti stavu z dřívějších let. Nepochybně i toto na ministerstvu vnímají, protože i to je věc, která se musela projednat s konkrétními lidmi, a pak to ministr musel podepsat. Navýšení nevzniklo samo. Když je vidět, že zdravotníci v lékárnách celý systém opakovaně drží, je to pro ně namáhavé, ale dokáží to zvládnout, pacienti je potřebují, tak to vždycky posiluje postavení stavu v očích laické veřejnosti, mezi pacienty, ale pomáhá nám to samozřejmě i pro jednání, kdy není třeba tolik připomínat, jak jsou lékárníci dobří a co všechno zvládnou. Pak se lépe mluví o tom, že je potřeba jim pomoci v profinancování, nebo se lépe odvracejí nesmysly, které by možná pomohly někomu jinému, ale samotné lékárny by poškodily.

A vnímáš proměnu přijímání lékárníků a jejich představitelů? Když třeba vejdeš do dveří, je znát, že přišel někdo, kdo reprezentuje důležitou profesi, je to lepší než dřív?

Vnímám. O tom svědčí, že jsme k některým jednáním a do některých pracovních skupin najednou zváni automaticky. To nebylo rozhodně standardní. Bylo by asi troufalé sám hodnotit můj způsob jednání, ale mně nedává smysl do někoho bušit, kopat nebo ho mediálně napadat, v první řadě se snažím věci vyřešit na pozadí všech událostí, osobním jednáním, telefonáty apod. Samozřejmě, pokud to někdy už nejde, jak to třeba nešlo se zásilkovým prodejem, tak je čas razantně vystartovat. Ale v první řadě by se měla uplatňovat diplomacie. V okamžiku, kdy budu někde někoho opakovaně napadat, tak jeho vůle přizvat mě k jednání, vyhovět mé žádosti nebo podpořit návrh bude pochopitelně naprosto minimální. Můžeme se podívat, jak vlastně mluvil ministr na našem sjezdu, i to je dobrý důkaz, že se nějaké věci posunuly.

Rok 2023 bude volební, co se dá ještě do sjezdu stihnout? Čekáš větší výměnu v představenstvu? Dostanete důvěru do dalších let?

To je asi i otázka na kolegy z představenstva, kteří budou nebo nebudou kandidovat. Měli by se vyjádřit každý sám za sebe…

Takže ty za sebe…

Já za sebe ano. Počítám, že budu znovu kandidovat. Do sjezdu by se dala posunout ještě řada věcí, většina těch systémových, dlouhodobých… Bohužel nám covid, válka i aktuální krize kolem nedostatku léků hází do některých věcí pověstné vidle, protože se zdržují nadčasovější a koncepční věci, které bychom chtěli prosadit v zájmu lékárníků. Co bychom měli posunout a o čem intenzivně jednáme na ministerstvu, je určitě změna v odměňování. Nemyslím si, že by to bylo v době letošního sjezdu přijaté a platné, to ne, ale byl bych rád, kdybychom už s ministerstvem měli finální představu a pokud možno ji byli schopni dostat do podoby, která by byla nejlépe během příštího roku realizovatelná. Bohužel se to tím, co jsem zmiňoval, zdrželo. My jsme si zatím modifikovali názory na stav, kterého bychom chtěli dosáhnout, jednání byla korektní, vyměnili jsme si i nějaká čísla. Zatím se neshodneme na podobě budoucího rozdělení úhrady pojišťovny a doplatku pacienta a bez toho se nedalo smysluplně pokračovat dál.

Tak jste se zatím jenom informovali o svých názorech?

Teď by si asi mělo říct ministerstvo uvnitř, kam to chce poslat. Ale ono to bylo tak, že když se vezme rozdělení obchodní přirážky na fixní a procentuální část, a přerozdělí se stávající stav, tak to změní poměry. Původní a poměrně dlouho držená představa ministerstva byla, že by se poměry neměly měnit, ale v takovém případě se to nedá spočítat. V posledních měsících jsem si všiml, že se názor ministerstva posunul k navýšení úhrad, respektive ke snížení spoluúčasti pacientů. Teď je to o hledání shody na tom, co by měl zaplatit pacient a co pojišťovna, a k tomu se pak výpočty dostat dá, protože data o spotřebách, cenách za uplynulé roky máme k dispozici. Ve finále už je to (bude) čistá matematika – to spočítat, a politická dovednost – to přijmout.

Častěji se poslední dobou mluví o společné obchodní přirážce, ze které si distributoři ukrajují stále víc a lékárníci nemají žádnou možnost tomu zabránit. Podaří se ještě letos s tou absurditou něco udělat?

To neumím říct. Ministerstvo sice naznačovalo, že ještě do cenového předpisu sáhne, ale jak to bude, nikdo neví. Těsně po Novém roce se ukazuje, že distributoři začali na úkor lékáren navyšovat svoji část obchodní přirážky. Tedy se děje přesně to, co říkali vloni při přípravě nového cenového předpisu, že udělají. My jsme říkali, že i proto potřebujeme zastropovat, že proto potřebujeme, aby některé věci v cenovém předpisu byly jinak. Bohužel se to nestalo, v cenovém předpisu se s obchodní přirážkou nehnulo a v důsledku toho si distribuce navyšuje část obchodní přirážky na úkor lékáren.

Jestli jsem to dobře pochopil, proti tomu nemá lékárník žádnou obranu…

Ne, nemá žádnou obranu, prostě přijde distributor a řekne, že si vezme víc a vzhledem k zastropování celkové obchodní přirážky, vezme lékárníkovi část jeho příjmu. Tím, že je distributor v „potravním řetězci“ před lékárníkem, tak si prostě vezme, co chce. Je to naprosto absurdní, v Evropě neobvyklé, je to český model, který je tu dlouhé roky, ale není politická vůle s tím hnout. Vím, že to může vypadat jako výmluva, ale něco podobného existuje v mnoha dalších oblastech. Když se podíváme na očkování, když se podíváme na mimořádné výdeje a další námi opakované věci, všechno už dnes v Evropě funguje normálně. Není to nic převratného, o čem bychom řekli, budeme první nebo druzí, kdo s tím přijde, a pak ti oponenti ze strany politiků by říkali, no vy tady chcete něco abnormálního, co nikde nefunguje… Tyto činnosti k plné spokojenosti fungují už třeba ve více než polovině zemí EU. Například v Polsku nedávno změnili zákon, aby lékárník mohl předepsat vakcínu proti chřipce, doteď na výjimku mohli očkovat bez toho, teď budou muset tu vakcínu předepsat, vydat a naočkovat. U nás se ale ponechávají dlouhé roky absurdity, které jsou jen ve prospěch úzkých skupin.

Tomáš Cikrt se nedávno vyjádřil, že českým lékárníkům chybí moderní vize jejich budoucnosti, že by se měli oprostit od nerealistických „zbožných přání“. Jak je to s tou vizí podle tebe? A nebyla by škoda rezignovat na mnohá tzv. „zbožná přání“? Například na geografické omezení vzniku nových lékáren, jednotné doplatky, lékárny lékárníkům… Pomohlo by lékárníkům vzdát se těchto vizí?

Tomáš Cikrt se v oboru pohybuje dlouhé roky a jeho názor nelze přehlížet. Když něco řekne, napíše, nemusím vždy souhlasit, ale za zamyšlení to určitě stojí. Myslím, že moderních evropských vizí máme docela dost a týkají se hlavně služeb pro pacienty. Jejich poskytování je v Evropě úplně normální, ale tady je překvapivě těžké je prosadit. Čili by se bohužel taky daly zařadit do kategorie „zbožných přání“. Je to očkování, oblast screeningu, i Slováci jsou na tom výrazně lépe než my, očkování se tam rozjíždí, v lékárnách mohou na úhradu pacienta dělat mnoho věcí, screeningy atd., mají v tomto směru trochu jednodušší legislativu. Moderní činnosti, které jsou nejen na západ od nás, ale už i na východ v lékárnách běžné, to je určitě směr, kterým bychom se měli i my do budoucna vydat. Samozřejmě je všechno podmíněno financováním. Musí být udržitelné a na všech možných jednáních předkládáme jasná data o tom, kolik se dává na léky na recept, jak ten příjem stagnuje proti ostatním segmentům, že je lékárenství podfinancované. To všechno opakovaně připomínáme. Slabé místo systému je ale právo veta, které mají pojišťovny v dohodovacím řízení a přes které neprojde nic, s čím nebudou souhlasit. Tomáš Cikrt ale asi myslel stejné doplatky, vlastnictví lékáren, geografická omezení vzniku nových lékáren apod. To nebude jednoduché úplně vyřešit. Často s kolegy na tato témata diskutuji, někdy nejsou na první pohled vidět všechny legislativní spletitosti, které bychom museli vyřešit, abychom prosadili třeba „lékárny lékárníkům“ a nebylo to lehce obejitelné. Osobně bych byl taky rád, aby se tyto věci narovnaly tak, jak jsou v Evropě standardem, a v Evropě je určitě stejná spoluúčast pacientů proto, aby se pacienti motivovali a orientovali podle kvality a dostupnosti péče, a ne podle ceny. I další, v Evropě naprosto běžné zvyklosti, jsou u nás považovány za „zbožná přání“.

Bude ale Komora při vědomí veškeré složitosti dál držet „zbožná přání“ ve hře, nebo je odhodí a usnadní si tak cestu?

Některé věci nelze odhodit, protože usilování o jejich prosazení je obsahem usnesení sjezdů, které jsou závazné pro Komoru i lékárníky. Jedna věc je se to snažit prosadit a druhá věc je realita, jestli existuje šance na prosazení. Ale zrovna o věcech, které v Evropě fungují dobře, jsou osvědčené, mluvíme opakovaně a budeme mluvit i nadále. Nakonec při mnoha jednáních, která vedeme na různých úrovních, například o financování a spoluúčasti, logicky dojdeme vzájemnou argumentací ke stejným doplatkům. A pak, po chvíli rozpačitého ticha z druhé strany stolu zazní, že to není úplně to, co by vlastně chtěli. Oni sami se leknou, k čemu došli a odmítnou to. Samozřejmě vnímáme, že na ministerstvu i ve sněmovně je tolik různých vlivů, že jsou jakákoliv konkrétní jednání hodně složitá. Občas to musím vysvětlovat i lékárníkům, že když oni jsou slušní a racionální a očekávají, že když někdo přijde s věcnými argumenty, které jsou úplně jasné, že ho protistrana vyslyší, že na to dokáže přistoupit. Ale politika je úplně jinde a je to opravdu složité. A když naběhnete do zavřených dveří a odrazíte se, je třeba to zkoušet pořád a znovu, až jednou se něco podaří. Koneckonců to se stalo i s připomínkami, které jsme dávali na typizované přípravky z konopí, to už jsme taky mohli dávno vzdát. Ale opakovali jsme to do nekonečna a najednou se to podařilo zrušit a dát to do nějakého normálního režimu IPLP. Člověk se ale nesmí vzdát, musí to pořád zkoušet. A pak se třeba jednoho dne objeví nálada, vůle a shoda okolností, a nečekaně se to podaří prosadit.

A nakonec trochu zákeřná otázka. Je v celé té právě popsané složitosti jednání a změti vlivů výhodou mít ministra střelce? Který je trochu nevyzpytatelný a tedy může překvapit příjemně i nepříjemně?

To je výhoda i nevýhoda. Výhodu máš v okamžiku, kdy ho dokážeš přesvědčit o tom, že to, co říkáš i proti těm ostatním, je správné, a že by to tak měl rozhodnout, tak ministr-střelec je schopen jít a udělat to tak. Nevýhoda je, když někdo z druhé strany, a podobně přesvědčivě, vystoupí proti tvým racionálním argumentům. A já už jsem se stávajícím ministrem zažil obě verze. Mám obecně radši, když si dokážeme narovinu říct, že spolu nesouhlasíme. Když někdo přijde a řekne, dobře, já tohle nepodpořím z nějakých důvodů, tak to vezmu. Ideálně, když mi to racionálně zdůvodní, nemusíme se na tom sejít, ale mám mnohem radši, když to slyším přímo, než abych potom zjistil, že mě někdo podrazil. To úplně nesnáším. To zanechává hluboké stopy ve vztazích lidí, protože si už vůbec nemůžou věřit. A to je podle mě špatně. I v politice.

A teď si teda s ministrem věříte?

Myslím, že teď je určitě situace lepší, než byla u některých lidí v předcházejícím ministerstvu. Během mandátu našeho komorového představenstva jsem ani nestačil psát gratulace, jak rychlé byly změny na postu ministra. S někým to nešlo. Což se projevilo především kolem zásilkového prodeje, kdy jsem se výslovně ptal, jestli se něco takového chystá, a ptal jsem se marně, a pak to poměrně zákeřně přišlo.

Zdá se mi navíc u tohoto vedení, nerad bych se pletl, že se pan ministr snaží věci víc posunovat dopředu. Dřív jsem měl dojem, že se dělají hlavně schůzky pro schůzky a pro mediální efekt. Ne, že by se někdy nedělalo něco pro vlastní zviditelnění, ale může v tom být obojí, racionální jádro a snaha posunout věci dál, aby fungovaly. Nemusí to být rychlé, nemusí to letět velkým fofrem, ale musí být vidět, že se to posune, že když si řekneme, co na tom kdo uděláme, tak že se tak opravdu stane a věci se posouvají. To si myslím, že u současného ministra vypadá lépe, tak jenom aby se všechno posunovalo správným směrem, jak my potřebujeme.

Zdeněk POKORNÝ