Svět pak už nikdy nebyl jako dřív – 1997

S rokem 1997 má většina z nás spojené rozsáhlé povodně na Moravě a ve Slezsku. Voda se regionem valila 5. až 16. července a symbolem povodní se stala prakticky úplně zničená obec Troubky. Povodně se staly nejdůležitější událostí roku, v jejich stínu zůstal první rozpad vlády v dějinách ČR. Jakkoliv je každá živelní katastrofa pro vládu příležitostí k posílení pozice, ne každý ji dokáže využít. První vládní debakl korunoval podáním demise premiér Václav Klaus 30. listopadu. Že demisi vlády předcházely rezignace a výměny celkem pěti ministrů v první polovině roku, na to už si vzpomene málokdo.

Do světových dějin se rok 1997 zapsal uzavřením Smlouvy o unii mezi Běloruskem a Ruskem. Idea vzniku Svazového státu Ruska a Běloruska údajně vzešla od běloruského prezidenta Alexandra Lukašenka. Sovětská černomořská flotila kotvící v Sevastopolu byla rozdělena na ruskou a ukrajinskou část a sevastopolská námořní základna byla současně pronajata Rusku. Jako první úspěšně klonovaný savec přišla začátkem roku 1997 na svět ovečka Dolly, na jaře získal Oscara český film Jana Svěráka Kolja a těsně před letními prázdninami vyšel v Londýně první ze série příběhů o čarodějnickém chlapci Harry Potter a kámen mudrců.

Každá z výše uvedených událostí by sama o sobě stačila na podporu tvrzení, že od té doby už svět nikdy nebyl jako dřív. Navíc se objevila první sociální síť, SixDegrees.com, na níž bylo registrováno tři a půl milionu osob. Byla založena na myšlence šesti stupňů odloučení (anglicky six degrees of separation), která předpokládá, že libovolní dva lidé jsou vzájemně propojitelní prostřednictvím řetězce nejvýše šesti lidí, z nichž se vždy dva znají.

Na poli lékárnickém setrvalý stav. Z některých článků a příspěvků v 69. ročníku stavovského časopisu je patrný duch doby divokých devadesátých let a s odstupem čtvrt století ukazují na určitou naivitu nebo přinejmenším nadhodnocení vlastního významu a reálných možností: „Byl vydán nový seznam léčiv a číselník VZP (tehdejší SCaU), který způsobil mnoho zmatků v lékárnách i mezi pacienty a lékárníkům přivodil četné škody. Komora vystoupí s ostrými protesty a bude požadovat vyvození důsledků proti osobám, odpovědným za přípravu a vydání těchto dokumentů. Představenstvo (komory) naznačilo i odvetná opatření, která mohou lékárníci na obranu svých hospodářských zájmů přijmout.“ Mnohé další publikované texty by aktuálností i bez úprav hladce zapadly do současnosti: „Vládní návrh zákona o léčivech, jehož projednávání v parlamentním výboru byli přítomni i zástupci České lékárnické komory, doporučil výbor většinou jednoho hlasu do druhého čtení před Poslaneckou sněmovnou Parlamentu České republiky. Ta jej však neschválila a vrátila jej výboru k novému projednání.“

Podobně to vypadalo i na evropské půdě, kde Komora, jako nový člen pozorovatel v PGEU, zvolna začala monitorovat zárodky budoucích problémů: „Generální tajemník PGEU vystoupil s informací o zásilkovém prodeji léčiv prostřednictvím internetu. Vedení PGEU okamžitě reagovalo demarší u příslušných komisařů EU v Bruselu, kterým nyní předloží další získané poznatky, včetně odhadu množství léčiv v zásilkovém obchodu přes internet. Pohotově jednaly SRN, Belgie a Irsko, které obchodování léčivy přes internet obratem zakázaly. Na podnět již reagovali příslušní komisaři EU a Komise EU v nejbližší době navrhne Evropskému parlamentu zákaz zásilkového obchodu s léčivy ve všech zemích EU.“ Výsledek znáte, ale tehdy ještě zdaleka nebyl tak zřejmý.

Divoký duch devadesátek je patrný ovšem i z pohledu druhé strany. Ministr zdravotnictví Jan Stráský tehdy ještě netušil, že to má takříkajíc „za pár“ a řešil narůstající trend prodeje léčivých přípravků s obsahem omamných a psychotropních látek bez lékařského předpisu nerealistickým očekáváním akceschopnosti Komory a účinnosti jejího rozhodování. Bezzubost ministerstva a Státního ústavu pro kontrolu léčiv totiž ukazuje výzva, kterou ministr adresoval prezidentovi lékárnické komory: „ Žádám vás o písemné upozornění lékáren na důsledné dodržování § 13, odst. 1 a 2 vyhlášky č. 61/1990 Sb., o hospodaření s léky a zdravotnickými potřebami, s tím, že v případě zjištění volného prodeje přípravků s obsahem omamných a psychotropních látek bude Lékárnickou komorou odebrána licence.“ O několik měsíců se na sjezdu ukázalo, že odebrání osvědčení z popudu Komory je prakticky nerealizovatelné a v tomto smyslu byl upraven licenční řád.

A zatímco ministerstvo zdravotnictví řešilo dostupnost léčivých přípravků s obsahem omamných a psychotropních látek bez receptu, lékárníky pálila vysoká dostupnost všech léčivých přípravků na recept v ordinacích lékařů. Sjezd proto novelizoval Etický řád, ve kterém byla v bodě 5 doplněna věta. „Za nepřípustné se považuje dodávání léčiv lékárníkem do ordinace lékaře za účelem jejich výdeje na recept přímo v ordinaci.“ V roce 1997 se ještě věci nazývaly pravými jmény. Dnes je stejná situace v bodě 5 Etického kodexu eufemisticky vyjádřena větou: „Pro prospěch pacienta spolupracuje lékárník také s ostatními zdravotníky; tato spolupráce však nikdy nesmí omezovat svobodnou volbu pacienta.“ Je to asi jedno, baťůžkáři si z toho nic nedělají ani dnes a nedělali ani tenkrát. Sami lékárníci se dodávkami do ordinací většinou nezdržovali, uzavírali dohody s firmami a jejich zástupci to dělali za ně.

Kam vedla lednová silná rétorika představitelů Komory je z dalších textů v časopise jasně patrné: „Ministrovi zdravotnictví i řediteli VZP byly zaslány ostré protesty. V únoru však vyšlo najevo, že nový seznam léčiv je k prvnímu dubnu nereálný…“

„Poslanci schválili pět let připravovaný zákon o léčivech, který umožňuje prodej některých léčiv i mimo lékárny. Iniciativa vlády, přes tuhý odpor lékárníků, které jejich nejbližší kolegové lékaři v závěru odmítli podpořit, tedy nakonec vyšla.“

V roce 1997 vyšel i další, už při svém schválení problematický, zákon číslo 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Jeho ustanovení „způsobují nerovnováhu systému a lékárníky nutí vydávat pacientům krachujících pojišťoven léky, aniž by jim zajišťovala plnou úhradu.“

Ministerstvo zdravotnictví nijak nepřekypovalo touhou řešit problémy lékárnického stavu a oprávněnou kritiku ze strany Komory odráželo slovy náměstka Dr. Suchopára i argumentačními fauly ve smyslu, chovejte se jako zdravotničtí profesionálové a ekonomickou stránku fungování zdravotnictví nechte na nás: „Je nanejvýš potřebné, aby celý lékárnický stav vystupoval na odborné úrovni, která je tomuto oboru přisuzována a jím samotným deklarována. První odezvou na to, zdali se takový záměr zdařil, bude absence stížností z řad pacientů na příliš obchodně zaměřené chování pracovníků lékáren, v nichž postrádají odborný zdravotnický přístup.“

JUDr. Libor Ládek, tajemník České lékárnické komory, v časopise glosoval nepříliš uspokojivý výsledek na domácí politické scéně a jako by se na situaci lékárníků díval očima dnešní Heleny Slámové (viz rubrika Zeptali jsme se v tomto čísle): „Porážky je nutno umět přijímat a pokud možno se z nich také poučit a uvažovat třeba o sobě a svých možnostech objektivně a s určitým odstupem. Z tohoto úhlu pohledu se již vyvolenost lékárníků pro soukromé podnikání nejeví tak jednoznačně. Svým vzděláním k podnikání rozhodně legitimováni nejsou…, výuka managementu na obou fakultách také právě nekvete a nedaří se ji rozběhnout ani v rámci Komory.“

Sekretariát Komory se v dubnu 1997 přestěhoval do budovy polikliniky v těsné blízkosti výstupu z metra stanice Budějovická a v květnu se v Benešově konal VII. Sjezd delegátů, na kterém prezident Oswald v úvodní zprávě o činnosti nahlížel na neuspokojivou realitu optimistickým filtrem: „Naše názory, prosazované na půdě státní správy i v zákonodárných sborech, začínají být vnímány s porozuměním, i když ne vždy jsou akceptovány v míře, jakou bychom si přáli.“

Ve zprávě o plnění usnesení zaznělo k bodu „vyvolat jednání s VZP v otázce vracení receptů nepříslušných pojištěnců“, že „jednání proběhlo a na základě protokolu z 20. 2. 1997 by nemělo k vracení receptů lékárnám již docházet. VZP však neinformovala okresní pobočky. Ředitel VZP byl dopisem požádán, aby závěry jednání uvedl do života. V případě pojištěnců ZP 201 a 211 už uzavřela VZP dohodu o přeúčtování.“ Pokud tedy VZP ani po čtvrt století neproplácí lékárnám recepty z důvodu příslušnosti pacienta k jiné zdravotní pojišťovně, vězte, že jde o chybu v komunikaci mezi ústředím a jednotlivými pobočkami VZP.

Z přijatého usnesení VII. Sjezdu jsou důležité zejména dva body. Delegáti uložili představenstvu iniciovat všemi možnými zákonem stanovenými cestami podání podnětu Ústavnímu soudu k přezkoumání zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve věci rovnosti práv a povinností subjektů participujících na zdravotní péči podle tohoto zákona.

Dále uložil představenstvu Komory jednat se státními orgány o možných opatřeních k optimalizaci sítě lékáren (včetně stanovení minimální vzdálenosti nově vzniklé lékárny od lékáren stávajících.)

Obě usnesení se představenstvu podařilo splnit, jako u mnoha jiných bodů usnesení se ovšem výsledek navrhovatelům nelíbil.

Ústavní stížnost k přezkoumání zákona o veřejném zdravotním pojištění nakonec byla podána, mezitím ovšem vymizel problém s krachujícími pojišťovnami a úpravy tak doznala pouze část zákona o stanovení cen a úhrad léčivých přípravků. Výsledek legislativní opravy dal v roce 2008 vzniknout SCaÚ, nepřetržitě probíhajícím revizím a změnám cen a úhrad s frekvencí jednoho měsíce.

Návrh opatření pro optimalizaci sítě lékáren nechalo představenstvo posoudit Úřadem pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS): „Žádáme o stanovisko k případným úpravám vnitřních stavovských předpisů. Zvláště výrazná je snaha zavést přímo do Řádu pro udělování osvědčení k výkonu soukromé lékárnické praxe nové ustanovení, které by stanovilo žadateli podmínku pro lékárnu, již by měl vést. Buď by touto podmínkou byla minimální přípustná vzdálenost nově zakládané lékárny od nejbližší další (například 300 m, jak je tomu na Slovensku), nebo počet obyvatel obce, v níž lékárna vzniká (například 5 000). Právní oporou pro takovou úpravu vnitřních stavovských předpisů je ustanovení zákona č. 220/1991 Sb., podle nějž jsou komory oprávněny stanovovat podmínky k výkonu soukromé praxe svých členů a funkce odborných zástupců.“

Odpověď ÚOHS členy Komory rozhodně nepotěšila: „Pokud by Komora upravila vnitřní předpisy ve shora uvedeném smyslu formou limitujících podmínek, došlo by tak k jevu, kdy by vzájemně si konkurující subjekty mohly zasahovat do své podnikatelské svobody. S ohledem na výše uvedené by ÚOHS uvažovanou změnu vnitřních předpisů kvalifikoval jako dohodu, která vede nebo může vést k narušení hospodářské soutěže na trhu výrobků a je tedy zakázaná a neplatná.“

Pozorným čtenářům nemohla uniknout ani dobře míněná výchovná výtka ÚOHS: „Za určitých podmínek předpisy umožňují provozovat nestátní zdravotnické zařízení fyzickým nebo právnickým osobám i bez odborné způsobilosti, tedy nelékárníkům. To znamená, že na tyto osoby by se vnitřní předpis Komory nevztahoval a docházelo by k dalšímu znevýhodňování přístupu na trh, tentokrát mezi lékárníky provozovateli.“

Pozornost čtenářů lze po letech jen těžko posuzovat, nicméně se v listopadu se zástupci Komory sešli s vedením Grémia, aby „připravili společný návrh, jehož základem mělo být postupné omezování vzniku nových lékáren v závislosti na určité vzdálenosti mezi lékárnami (cca 500 m) a s přihlédnutím k počtu obyvatel zejména v menších obcích, kde vznik nové lékárny může vést k bezprostřednímu zániku lékárny stávající.“

Následně na konci roku (schylovalo se k předčasným volbám) označil prezident Komory stanovisko ÚOHS za smutné a vyjádřil naději, že povolební situace provětrá i jeho vedení. „Nelze už bezmocně přihlížet živelnému zakládání nových lékáren, které vede ani ne k ostrému konkurenčnímu boji, jako spíše k nekalé soutěži, k přilepování nové lékárny k té stávající a tím i k vykrádání pověsti a klamání pacientů.“

V úvodu článku jsem avizoval, že mnohé tehdejší texty by snesly i publikaci v současnosti. Pokud jste je nevybrali z předchozích citací nabízím úryvky, které by jistě rezonovaly i dnes:

„Spolupráce se Státním ústavem pro kontrolu léčiv byla v uplynulém období zatížena těžko pochopitelnou změnou postoje ředitele, který nakonec podpořil prodej léčiv mimo lékárny.“ (SÚKL podpořil navrhovanou novelu zákona o léčivech.)

„Tajný průzkum magazínu spotřebitelů zjistil, že 27 % lékárníků bylo připravených dispenzovat antibiotika bez lékařského předpisu a že většina podávala pacientům nevhodná laxativa. V průzkumu byla třikrát navštívena každá ze 145 lékáren ve dvanácti městech. Aniž měli tajemní pacienti lékařský předpis, dožadovali se prodání laxativ, analgetik, a antibiotik za účelem léčby horečky. Čtyřiapadesát procent lékárníků, kteří prodali antibiotika, neposkytlo vlastní informaci o jejich užívání a pouze 11 % doporučilo pacientům konzultaci s lékařem. V případě laxativ se 50 % lékárníků nedotázalo, pro koho jsou určena, 69 % prodalo přípravky, jež byly panelem lékařů a farmaceutů uvedeného magazínu považovány za nevhodné. Byli-li lékárníci požádáni o analgetika, 30 % z nich se nezajímalo o to, na jaký druh bolesti je kupující hodlají užít, ani o to, zda jsou určeny pro kupujícího nebo pro někoho jiného.“ (Jednalo se o průzkum magazínu Altroconsumo v Italských lékárnách. Na výsledky „Tajemného pacienta 2022“ v českých lékárnách zatím čekáme.)

„Všichni, kdo mají co ztratit, hned tak nezapomenou na květnový týden, kdy naší měně hrozilo zřícení z výšin…“ Nebyla to věštba, která v roce 1997 avizovala jmenování Aleše Michla guvernérem České národní banky, ale doprovodné jevy a dopady do prostředí lékáren byly téměř totožné: „Na trhu s léčivy se pád koruny projevil nejprve krátkodobým uzavřením konsignačních skladů a „nákupní horečnou“ lékáren. Distributoři léčiv zvýšili během několika dnů mnohonásobně své prodeje a zahraniční přípravky, včetně slovenských, byly za pět dnů téměř vyprodány.“

Lékárníci tehdy obratem navrhli změny cenového předpisu, mimo jiné automatický přepočet a valorizaci maximálních cen podle aktuálního kursu koruny. Ministerstvo zdravotnictví strčilo hlavu do písku, prohlásilo se v této věci za nekompetentní a lékárníky odkázalo na Ministerstvo financí. Zároveň z ministerstva zdravotnictví doporučili lékárníkům, aby s ministerstvem financí projednali i oddělení obchodní přirážky zvlášť pro lékárny a distributory.

O několik měsíců později diskutovali východiska účastníci lékárnického sněmu. Tiskový mluvčí Komory dr. Horáček zrekapituloval tehdejší dění pro Časopis českých lékárníků následovně: „Ustálené poměry v dělbě obchodní přirážky mezi distribucí a lékárnami vzaly za své. Distributoři jednostranným aktem začali zvyšovat svůj podíl ze společné marže na úkor lékáren s odůvodněním nutnosti zvýšení svých zisků k pokrytí zvýšených nákladů na nákup léčiv. V poměru k poklesu kursu se však přerozdělení marže ve prospěch distribuce jeví jako neadekvátní a svědčí spíše o zneužití momentální situace k nastolení pro ni příznivějších poměrů. Počátkem června si ze společných 35 % někteří distributoři začali ukrajovat 12–15 % a byly zaznamenány pokusy ponechat si dokonce 20 %.“ V závěru příspěvku byla cesta z pasti společné přirážky víc, než jen naznačena: „U vědomí potenciálního rizika jednostranného zvyšování přirážky distributora a majíce na paměti, že i při minulém snížení obchodní přirážky o 3 % byla znatelná snaha nechat plně dopadnout ztráty na lékárny, diskutují lékárníci stále více o fixním dělení marže.“

Na téma oddělení obchodní přirážky a návrhy na úpravu cenového předpisu diskutovali lékárníci tehdy stejně jako dnes. Před jedním ze společných jednání představitelů Komory a vedením Grémia majitelů lékáren se státní správou o proměně ekonomických podmínek činnosti lékáren v budoucím období napsal tehdejší prezident Komory, dr. Oswald, do časopisu lehce ironizující povzdech. Byl by aktuální i dnes.

„Grémium majitelů lékáren již od svého vzniku několikrát zdůraznilo, jak nutná je dobrá spolupráce a souhra s českou lékárnickou komorou; máme ostatně téměř denně před očima trapné rozmíšky ve vládní koalici, nebo třeba různé zájmové skupiny uvnitř lékařské komory, kde dokonce silná opozice působí i uvnitř jejího představenstva. Ve srovnání s těmito jevy působí představitelé Komory a Grémia téměř státnicky moudře, pravidelně se scházejí, informují, společně píší dopisy – prostě pochopili, že síla může být jedině v jednotě.“

Nedohodli se.

Nedohodli se tenkrát, nedohodli se v průběhu let a k opakovaně deklarované silné jednotě nedochází ani dnes. I dnes v představenstvu Komory diskutujeme o oddělení společné obchodní přirážky, i dnes pro nás má váhu rozhodnutí našich předchůdců a většinově nezatíženi historickým angažmá v kontrolních nebo statutárních orgánech distribuční společnosti se více přikláníme k oddělení přirážky.

Grémium je proti.

Stanislav HAVLÍČEK