Praktičtí lékaři a farmaceuti – kudy dál?

Možnosti spolupráce mezi všeobecnými praktickými lékaři a farmaceuty zhodnotil v rozhovoru Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., předseda SVL ČLS JEP.

Jak byste zhodnotil současnou spolupráci praktických lékařů s lékárníky v běžné praxi? Vnímáte významný posun oproti situaci například před 10 lety?

Pozitivní je stále se zlepšující spolupráce a současnou úroveň lze považovat za dobrou. Nicméně je řada oblastí, kde by se jistě dala zlepšit. Úroveň spolupráce se také liší od lokality k lokalitě a obecně se dá říci, že tam, kde se zná praktický lékař se svým lékárníkem, je na velmi dobré úrovni. Problémy jsou v anonymním prostředí velkých městských aglomerací, kde tento osobní kontakt, neformální informovanost a znalost často chybí. To se například projevuje v oblasti přípravy magistraliter léčiv, kterou často z objektivních důvodů lze v celé šíři provádět jen v některých lékárnách aj.

Pacient a jeho správná farmakoterapie – to je společný zájem lékařů a lékárníků. Domníváte se, že se v této oblasti společně posouváme kupředu? Je této oblasti věnován i dostatečný prostor již při studiu na lékařských a farmaceutických fakultách?

Zde vidím velkou naději do budoucna. Často diskutujeme se kolegy na FaF UK v Hradci Králové, jakým způsobem více zapojit lékárníky do primární péče a zejména jak profinancovat placení jejich služeb cestou zdravotních pojišťoven. Tyto aktivity trvají již delší dobu a nejsou zatím z objektivních i subjektivních důvodů stoprocentně úspěšné. Domnívám se, že v budoucnosti k tomuto posunu v zájmu kvality poskytované léčebně preventivní péče musí dojít. Též probíhající elektronizace, ať už jde o eRecept nebo o možnost nahlížení do lékového záznamu, tuto cestu a myšlenku podporuje. Co se týká výuky na farmaceutických a lékařských fakultách, tam bych vzhledem k její náplni a hlavnímu zaměření očekával zejména posílení výuky v oblasti zvládání komunikace a spolupráce mezi lékařem a farmaceutem. Tedy, aby obě strany v oblasti farmakoterapie věděly, co mohou od sebe očekávat a jak mají spolupracovat ve prospěch pacienta.

Jednou z oblastí dialogu mezi lékárníky a lékaři jsou lékové interakce. Jak byste spolupráci zhodnotil?

Přestože existují různé softwarové nástroje pro identifikaci jednotlivých lékových interakcí, je třeba jejich klinickou významnost vždy posuzovat individuálně u konkrétního pacienta. Zde bychom uvítali mít možnost tuto problematiku u obtížných pa­cientů konzultovat. Vidíme nezastupitelnou úlohu lékárníka při záchytu klinicky relevantních lékových interakcí i jeho podíl na řešení. Důležitým pomocníkem může být i lékový záznam pacienta. Do budoucna je otázkou, kam se posune e-Health, včetně sdílení základních informací o pacientovi nad rámec předepsaných léčivých přípravků v lékovém záznamu. V ­případě velmi ­složitých případů by se praktický lékař mohl obrátit na ambulance klinického farmaceuta.

ČLnK připravila pro praktické lékaře tabulku „Zásad ­­­správné preskripce“, ve které jsou přehledně zpracované nej­no­vější legislativní podmínky preskripce, včetně eReceptů nebo dokonce budoucích ePoukazů. Obsahuje i souhrn legislativních požadavků na žádanky. Dle informací z terénu si tuto praktickou pomůcku lékaři pochvalují. Co dalšího by mohlo v každodenní spolupráci pomoct?

Více pravidelných setkávání, kde by se řešily praktické problémy a aktuální témata našich dvou odborností. Za SVL bych mohl nabídnout jednak krajské semináře SVL ČLS JEP, dále webináře SVL ČLS JEP a v neposlední řadě celostátní konference SVL ČLS JEP. S potěšením musím konstatovat, že v letošním roce se spolupráce v této oblasti mezi SVL ČLS JEP a FaF UK v Hradci Králové již realizuje.

Poslední rok se v souvislosti s pandemii covid-19 zvýšila frekvence elektronické komunikace. Jak tuto formu vnímáte? Může zefektivnit péči o pacienty? 

V každém případě nám covid v této oblasti „pomohl“. V současné době jde o to postupně přecházet od převážně telefonické komunikace k dalším formám IT komunikace s využitím prvků telemedicíny.

Ve zdravotnictví došlo v posledních letech k několika výrazným změnám – eRecept, lékový záznam pacienta. Jak je hodnotíte? A jak tyto změny pomohly v komunikaci mezi praktických lékařem a lékárníkem? 

Podle výzkumu prováděného na reprezentativním vzorku populace nad 15 let v ČR na podzim roku 2020, tedy v době sílící epidemie, většina občanů ČR (82,7 %) uvádí, že jim forma elektronického receptu od jejich praktického lékaře zcela nebo spíše vyhovuje. Negativní stanovisko zaujalo jen 10,2 % dotázaných. Ohledně elektronického receptu byli občané také dotázáni, zda někdy využili možnost jeho zaslání, aniž by navštívili svého praktického lékaře. Většina občanů (70,6 %) tuto možnost využila, zbývajících 29,4 % občanů zatím možnost zaslání elektronického receptu nevyužila. Tato otázka byla položena občanům rovněž v roce 2019, kde možnost zaslání elektronického receptu využilo jen 47 % občanů. V každém případě je zavedení eReceptu ze strany pacientů i praktických lékařů vnímáno pozitivně, ale je potřeba odstranit některé zbytečné administrativní překážky při jeho zavádění a údržbě (administrativu expirací hesel a podobně). Lékový záznam pacienta vnímám jako další nástroj, který může přispět ke zkvalitnění péče o pacienta. Je třeba, aby se jej jak praktičtí lékaři, tak farmaceuti naučili využívat a zaimplementovali jej do své každodenní praxe.

Pokud si představíte zdravotnictví v roce 2030, jaké podle vás bude? Jak bude vypadat péče o pacienty v rámci primární péče?

V oblasti primární péče bychom rádi naplnili především ­uvedené cíle reformy primární péče:

1. Posílení kompetencí praktických lékařů

Jedná se především o management vybraných chronických ­onemocnění, diagnostické výkony umožňující zlepšení a zrych­lení diagnostiky a rozhodování o dalším způsobu léčby akutních stavů přímo v ordinaci praktického lékaře a screeningové výkony. Například se začíná realizovat časný záchyt a léčba de­mencí, prevence a screening vybraných onkologických one­mocnění, záchyt a dispenzarizace pacientů s prediabetem aj.

2. Preskripční omezení

Cílem je maximální zpřístupnění kvalitní farmakoterapie v primární péči na úrovni vyspělých států Evropské unie. (Zde je největší problém, že narážíme na odpor odborných společností a nepružnost posuzovacího systému SÚKL, který vydává rozhodnutí v protikladu s reformou a neodpovídající realitě vyspělých států EU.)

3. Standardizace vybavení ordinací

Cílem je maximální zpřístupnění kvalitní léčebně preventivní péče v primární péči na úrovni vyspělých států EU. (Plánovanou přípravu a realizační období odhadujeme na cca 10 let.)

4. Zvýšení dostupnosti – sdružené praxe

V českých zemích se tradiční model praxe v podobě jeden lékař a jedna sestra postupně stává přežitkem. Moderní praxe vyžaduje tam, kde jsou pro to podmínky (počty pacientů, dostupnost a jiné), spolupráci lékaře (lékařů) s více zdravotními sestrami a ostatním nelékařským zdravotním personálem. (Zatím je plánována příprava, i když tyto praxe již ve větších lokalitách spontánně vznikají.)

5. Kvalita péče a její indikátory

V letech 2019–2020 byl připraven ve spolupráci s plátci ­zdravotní péče novelizovaný soubor vhodných kritérií pro ­bonifikace všeobecných praktických lékařů (VPL) poskytujících kvalitní péči o své pacienty.

6. Změna financování – posílení výkonové složky

Kapitačně výkonový systém úhrad se jeví jako optimální, dobře funguje ve většině evropských zemí a je také celosvětově doporučován WHO. V ČR je třeba změnit poměr mezi kapitační a výkonovou složkou ve prospěch výkonové. Navrhujeme zavést v následujících letech kódy: péče o vybraná onkologická onemocnění, demence, prediabetes, dále připravit kódy pro hypertenzi, dyslipidemii, thyreopatii, ICHS, CHOPN včetně výkonů pro edukaci těchto pacientů. (Postupně se již realizuje.)

7. Lékařská pohotovostní služba (dříve LSSP)

Současný způsob poskytování je zastaralý a přežitý. Uvedená služba by měla být v případě potřeby součástí jen urgentních nebo centrálních příjmů vybraných okresních nemocnic s lékárnou. (Schválená koncepce zahrnuje cca 83 stanovišť v ČR.)

8. Motivační faktory pro zabezpečení praxe na venkově, v obtížně obsaditelných a méně atraktivních oblastech

Je potřebné organizačně zabezpečit zapojení místních samospráv (obce, kraje), plátců zdravotní péče a MZ ČR do bonifikační podpory praxí a výchovy lékařů ve vybraných regionech.

9. Model vzdělávání

Byly dokončeny legislativní kroky pro specializační vzdělávání v primární péči u všeobecných praktických lékařů.

10. Rezidenční místa

Pro udržení generační obměny všeobecných praktických lékařů je nutné, aby atestovalo přibližně 180 nových praktických lékařů ročně, včetně rekvalifikantů. Budoucí praktické lékaře na rezidenčních místech je potřeba prostřednictvím MZ ČR zásadně preferovat v celkových počtech i ve výši dotace. (Již částečně zrealizováno a za minulých 10 let atestovalo cca 1 800 nových VPL.)

Domnívám se, že v některých oblastech je spolupráce s lékárníky vhodná nebo dokonce nezbytná.

Lékárny navštěvují také lidé, kteří se návštěvám praktických lékařů vyhýbají, resp. na ně údajně nemají čas. Někteří z nich mají tendence řešit své zdravotní potíže samoléčbou, přestože problém patří už do rukou lékaře. Lékárníci nezřídka v tomto směru intervenují. Myslíte, že by mezi našimi profesemi mohl vzniknout nějaký model či vzor, podle kterého by lékárník mohl takového potenciálně rizikového pacienta lékaři předat? 

V každém případě je to o komunikaci pacient versus lékárník a lékař versus lékárník. Vzhledem k velké heterogenitě praxí, lékáren, kvalifikací a osobních kontaktů si nejsem jist, zda je možná nějaká obecná pravidla stanovit a zda to spíše nebude kontraproduktivní.

Mezi lékárníky jsou i tací, kteří poskytují individuální konzultace ohledně farmakoterapie. Na lékárníky se totiž obrací pacienti často z důvodu nejistoty ohledně kombinace léků od různých lékařů. Při individuální konzultaci jde především o farmaceutický nadhled nad léky užívanými jedním pacientem od více lékařů a tito lékárníci jsou proškoleni v rámci speciálního garantovaného kurzu České lékárnické komory. Výsledkem takové individuální konzultace bývá zpráva pro pacienta, ale také zpráva pro lékaře. Měl by takovou zprávu pacient přinést do ordinace sám, nebo myslíte, že by měla probíhat v tomto případě komunikace mezi lékařem a lékárníkem přímo? 

V této oblasti jsem pro přímou komunikaci lékárníka a lékaře. Tedy zpráva by měla být zaslána přímo lékaři. Nejvhodnější je kombinace, tj. telefonické upozornění nebo konzultace a poté zaslání zprávy pomocí dostupných IT technologií, které jsou k dispozici a kde očekáváme jejich další rozvoj.

Ve výjimečných případech také lékárníci zachytí falešné recepty, nebo mají podezření na zneužití, a někdy dokonce lékárník pojme podezření, že se předepisující lékař účastní nelegálního obchodu. Jak byste v takovém případě doporučoval postupovat?

Tady mohou dělat jediné: informovat příslušné orgány podle typu podezření, typu předepsané látky a závažnosti. U „falešného receptu“ příslušného lékaře a domluvit se s ním na dalším řešení, a pokud by se to týkalo „nelegálního obchodu“, tak informovat Policii ČR.

Mgr. Michaela Bažantová