Zeptali jsme se

Americké pojišťovny podmiňují úhradu moderních antidiabetik (semaglutid) úpravou životního stylu pacienta. Jde například o cvičení a dodržování dietního režimu kontrolované glykovaným hemo­globinem. Měly by i naše zdravotní pojišťovny limitovat úhrady vazbou na úpravu životního stylu? Případně u nedisciplinovaných pacientů? Jak by uspěli pacienti ve vaší lékárně?

PharmDr. Miroslav KOŠKA, Lékárna Dr. Max, Brno

Při přečtení otázky se mi vybavily dvě situace. V té první jsem vydával inhalační léky jedné pacientce, ze které byl i přes plexisklo cítit cigaretový kouř. Ptal jsem se jí, zda kouří, a po její souhlasné odpovědi spojené s úsměvem, jsem se dále ptal, co na to říká její lékařka. Paní se začala smát s tím, že kouří jen 10 cigaret denně, a lékařka jí to povoluje, protože 10 není tak moc. Druhá situace se mi stala dvakrát. Vydával jsem léky v balení po 100 tabletách, s dávkováním 1x1 vystačily přes 3 měsíce. Doplatek byl 5 Kč. Následovalo velké rozzlobení, že je to nehorázné, a klasický argument, že si celý život platí životní pojištění a dle Ústavy mají právo na léky bez doplatku. V obou případech pak pacienti poodešli do poloviny oficíny a odtam po mně vztekle pětikorunu hodili.

Zřetelně si vybavuji doby zavedení regulačních poplatků a zvažování pacientů, které léky vlastně ani nepotřebují a vyzvedávat si je nebudou, aby poplatek neplatili. Já vím, že důvodem může být i sociální situace pacienta, kdy peníze nazbyt zkrátka nemá, stejně tak zdravotní stav, kdy je značně omezena možnost pohybu a snaha snížit váhu. Jsem však zastáncem myšlenky určité spoluúčasti pacienta za jeho léčbu, následně spojené s bonifikací ze strany pojišťovny za pravidelné prohlídky či dosažení určitých zdravotních parametrů. A postupné učení pacientů, že prevence je vždy nejlevnější, zdraví něco stojí a aktivní přístup k vlastnímu zdraví by měla být samozřejmostí. A ne že – na cvičení nemám čas, mrk mrk, ale stačí mi jen 3 Ibalginy denně, léky na tlak jsem teď týden nebral, protože mi došly a nestihl jsem zavolat lékaři, stejně je neberu pravidelně, ale lékaři to neříkám, aby se nezlobil, mrk mrk... doufám, že je to bez doplatku, tak mně to dejte, já si to doma schovám. A hele, Nimesil mám taky předepsaný, ten rozdám holkám v kanceláři, stejně je pořád něco bolí, tak to se vždycky hodí... Jaký doplatek, však to mám na recept, tak to se přece neplatí, co je na receptu, to je přece zdarma... že to hradí pojišťovna? To je nesmysl, je to zdarma, tak jaká pojišťovna... jo tak nashle a děkuju, teda neděkuju, za léky se přece neděkuje, ty se dávají samozřejmě... Změnit toto zažité chování a očekávání nevím, zda je reálné. A obávám se, že k tomu nebude politická ochota, přece jenom voliče si nikdo nechce rozzlobit. Množství vrácených a nevyužitých léků však mluví naprosto jednoznačně a třeba mladou generaci začne toto mnohdy šílené plýtvání léky hrazených z peněz veřejného zdravotního pojištění zajímat. Kromě již zmíněných množství vrácených léků a odhadu jejich ceny jsem rozhodně také pro zveřejňování ceny zákroků a poskytnuté péče, aby veřejnost o nich měla představu. Pro mnohé jsou léky za stokoruny již drahé a při zmínce o lécích za desítky či stovky tisíc se jen smějí, že to přece není pravda a vymýšlím si. Na síti X jsem nedávno četl postesknutí jednoho lékaře ohledně pacienta, kterému kvůli kouření dělali operaci srdce, pacient kouřil dál, druhá operace srdce, kouřil dál, třetí operace srdce. Nezodpovědnost za své zdraví a čerpání peněz ze systému zkrátka musí mít své hranice.

PharmDr. Josef Marek, Lékárna U Svaté Theodoty, Letohrad

Děkuji, to je moje téma. Budu se snažit odpovídat nezaujatě a z kombinovaného pohledu praktikujícího lékárníka a záro­veň praktikujícího diabetika. Kontrola diabetu byl také po 18 let můj obor, který jsem přednášel na fakultě v Brně. A všichni studenti věděli, že je to to, co mě nejvíc zajímá u zkoušek. V lékárně občas uspořádám přednášku pro nové diabetiky o správné životosprávě. Mám totiž zkušenost, že někteří noví diabetici od lékařů dostanou brožurku, ale nemají už čas si s nimi popovídat a poradit jim.

Ze zkušenosti vím, jak velký vliv mimo farmakoterapii má na hodnotu glykémie jen pár věcí. Je to pohyb, strava a stres. Nic víc, nic míň.

Pohyb má samozřejmě vliv na hmotnost, to je velmi důležité, ale zároveň při pravidelném aktivním pohybu dochází i k aktivaci noninzulínové cesty glukózy do buňky (tak jsem to někde přečetl v odborné literatuře).

Strava, tam je to jasné, zase můžeme mluvit o hmotnosti, ale je také nutná skladba potravin, velké množství zeleniny, tedy vlákniny a proteinů. To ale každý lékárník určitě zná. Mám zkušenost s kontinuálními monitory glykémie a tam je to neskutečně hezky vidět.

Stres asi jde ovlivnit nejhůře. Moje zkušenost, že i pozitivní stres takhle působí, časové posuny, změna režimu a alkohol.

Takže podle mě je opravdu důležitý režim diabetika, tvrdá disciplína a určitě dojde ke snížení glykovaného hemoglobinu. Známe z praxe, jak se často pacient prořekne, že ke snídani dva krajíce chleba s marmeládou, že?

Současný systém, kdy ta nejmodernější antidiabetika jsou limitována např. vysokým BMI je podle mne trochu obráceně nastavený. Myslím, že by měl být zvýhodněn ten pacient, který o sebe pečuje, dopřeje si pohyb, upraví stravu a zhubne a tím zlepší svůj zdravotní stav i kompenzaci cukrovky.

Z tohoto vyjádření je asi jasné, že u mně by určitě pacienti slyšeli a také už slyší, že léčba DM2 a samozřejmě i DM1 je v podstatě založena hlavně na režimu a disciplíně. Jedničky mají v současné době opravdu velkou výhodu hrazených kontinuálních monitorů glykémie a v podstatě všichni diabetologové vám potvrdí, že po nasazení glykovaný hemoglobin klesá.

PharmDr. Veronika Horáková, Nemocniční lékárna Fakultní nemocnice, Motol

Ano, měly. Je to cesta správným směrem. Některé nemoci vznikají nezávisle na životním stylu pacienta, některým nemocem nezdravý životní styl hodně napomáhá nebo je může rovnou vyvolat. Vzhledem k tomu, že náklady na léčbu pacientů neustále narůstají a finanční prostředky zdravotních pojišťoven nejsou neomezené, byl by to určitě dobrý způsob, jak ušetřit náklady na léčbu a zároveň pacienta motivovat k tomu, aby sám svým osobním přístupem napomohl svému zdraví a byla mu proplacena moderní léčba, která pro něj bude lepší než ta stávající. Takže by na tom sám pro sebe profitoval hned dvakrát.

A jestli si to dovedu představit? U nedisciplinovaných pacientů si myslím, že by to úspěch nemělo. Někteří pacienti nikdy nevymění bůček, pivko a cigárko za moderní preparáty a raději se budou léčit tím, co je takzvaně na pojišťovnu a budou nadávat na celý zdravotnický systém, jak je špatně nastaven.

U pacientů disciplinovaných by to naopak mohlo být vhodným motivátorem. Uvědomělí pacienti by mohli začít více přemýšlet o svém způsobu života. Samozřejmě by byla nutná osvěta u lékaře nebo v lékárnách a dovedu si představit, že bychom se do takovýchto projektů v rámci své odbornosti zapojili i my, farmaceuti.

PharmDr. Přemek Císař, Lékárna Modřínová, Třebíč

„Zlatý komunisti! Celej život jsem si platil a teď... Straky zlodějský, hnus Fijalovej a úkáčka to maj zadarmo“, říkal Pepa, aby se pak z lékárny s funěním a plnou taškou bůčku vykolébal naproti do cukrárny pro věneček a rakvičku k odpolední kávičce.

Problém je jinde. Spousta pacientů vlastně neví, co se po nich chce a nikdo v systému nemá čas jim to říct. „Držte dietu“ je to jediné, co slyší. Čím jsem starší a víc o lékárenství přemýšlím, tím mám záludnější otázky.
Moje oblíbená odpověď na pacientovo: „Pomůže mi to?“ je:
„A co od toho čekáte?“ Vytřeštěné oči: „Abych byl zdravej.“
„A co máte za potíže?“ „No, já nevím, abych byl zdravej.“
Stejně tak se někdy snažím doptat pacientů, kteří říkají, že jí zdravě, co to podle nich znamená. „No zdravě“, bývá odpověď. Když se pak začnu doptávat, zjistím, že to úplně „zdravé“ (to slovo nemám rád) není.

Můžeme pacienty bonifikovat i malifikovat, ale nejdřív bychom jim měli říct, jak se mají chovat, jak a co cvičit a co a kolik jíst.

Celé tohle přemýšlení vede jen k tomu, že systém našeho zdravotnictví je jedna velká katastrofa. Naše pojišťovny vlastně neví, jakou úlohu mají plnit, a tak se často angažují jen v administrativní buzeraci zdravotníků.

Máme individuálně připravované léčivé přípravky, ale nemáme individuálně dávkované pojištění. Mluví se o tom, jak při nádorových onemocněních pomáhá psychologická podpora, ale mají ji ti pacienti? Nemají. A proč? Protože naše zdravotnictví je plné specialistů, ale málokdo vidí zdravotnictví a pacienta jako celek. Léčíme nohu z osmičky, ale přitom by nám mělo jít tak nějak o člověka. Není čas a nejsou data, protože to pojišťovny nehradí a na datech si sedí. Chybí nám tu pověstný Oldřich Nový ze Světáků. Renesanční člověk, který ví, že Picasso byl pofrancouzštělý Španěl a Hynais namaloval oponu Národního divadla, s čímž si vystačil celý život. Myslím si, že takovými renesančními lidmi jsou v našem systému lékárníci a praktičtí lékaři. Můžeme tu léčbu řídit jako celek, aby pacient dostal to, co zvýší úspěšnost léčby.

Pokud jde o úhradu léčiv, systém se dávno přežil, a hlavně ztratil na smysluplnosti. Kdysi se zavedly doplatky, aby motivovaly pacienty ke změně životního stylu. Jenže spousta podnikatelů v lékárenství doplatky přestala vybírat doufaje, že ztrátu pokryjí vyšším obratem léčiv. Pokud bychom se chtěli vrátit k jádru, bylo by nejlepší, kdyby se úhrada počítala jako procentuální část celkové ceny. Nebyl by tedy žádný lék bez doplatku.

PharmDr. Jana Horáková, Lékárna Masarykovo nám., Valašské Klobouky

Dostupnost moderní terapie se pro pacienty stále zvyšuje a klíčová je rovněž efektivní edukace a přístup. V České republice se spotřeba moderních perorálních antidiabetik za posledních pár let zvýšila dobře o 50 % a obdobná situace je i ve skupině přípravků obsahující inzulin. Cílem efektivní moderní léčby diabetu je dosažení a udržení optimální kompenzace, významné snížení vzniku a rozvoje chronických komplikací, snížení mortality, a to zejména z kardiovaskulárních důvodů. Moderní inovativní léky tak pacientům umožňují vést dlouhý a plnohodnotný život bez výrazných omezení. Je však třeba dodat, že úspěšnost léčby diabetu závisí nejen na moderních léčivých přípravcích a nových technologiích, ale také na již zmíněné efektivní edukaci, a ze strany pacientů i na jejich ochotě spolupracovat na léčbě a dodržovat doporučení lékaře a odborného personálu. Mezi základní opatření patří režim, pravidelný pohyb, cvičení, vhodná dieta, racionální přístup ve výběru potravin, jejich vhodná kombinace a zpracování, životospráva, i postoj k rizikovým faktorům jako je třeba alkohol, kouření apod. Důležitá je také podpora zákonodárců a zdravotnického systému prostřednictvím vstřícně nastavených úhradových podmínek nových léčiv, která se tak budou moci včas dostávat k většímu počtu pacientů. Léčba je plně nebo částečně hrazena pacientům, kteří nemají uspokojivou kompenzaci diabetu při užití dvojkombinace antidiabetik či inzulinu, k nimž se přidávají ještě další parametry, např. BMI. Díky inovativnímu farmaceutickému zpracování lze dávkovat i v perorální formě a vliv na hyperglykemii je výraznější než u ostatních perorálních antidiabetik. Nezapomínejme ani na klasická antidiabetika, jež mají své aditivní benefity. Prakticky všichni pacienti s diabetem 2. typu mají vysoké kardiovaskulární riziko a je jen otázkou času, kdy se propracují do rizika vysokého. Nejen v Americe, ale i u nás, je tedy opodstatněné podmiňovat úhradu léčiv pojišťovnou úpravou životního stylu i přístupem pacienta.
Stejně tak je pro pacienta prospěšná informace o cenové relaci jeho celkové diabetické léčby v komplexním přístupu.
Rozumím tomu, že změny a režimová opatření nebývají u pacientů příliš oblíbené a svým způsobem to i chápu, jednoduché to jistě není.

Mgr. Valéria Červinková, BENU Lékárna, K Pérovně, Praha

Myslím, že tento princip fungování úhrady léčby a podpory pacienta je krásná představa, ale mám slabou víru, že se toho jednou dočkáme. Máme tady i jiné diagnózy, u kterých je nám jasné, že kdyby pacient trochu přispěl a snažil se změnit svůj životní styl, nemusel by si nám každé tři měsíce stěžovat na přidané léky a další doplatky. I když paradoxně si stěžují na doplatky ti pacienti, kteří je mají u tohoto množství léku nejmenší. Do toho ještě obviní zbytek světa, který stejně může za jejich situaci, a ne oni sami. Již dávno tady vymizela odpovědnost za vlastní zdraví a převládl alibismus v podobě vymlouvání se na lékaře a špatný zdravotní systém.

Každopádně, když si představíme, že by tento model u nás fungoval, kladu si otázku, kdo bude mít odpovědnost za kontrolu, jestli daný pacient pracuje na změně svého životního stylu nebo ne? Možná, kdyby se část této funkce dostala i do rukou lékárníků, dočkali bychom se i my uznání výkonu u konzultačních služeb. Právě v našich jedenácti Centrech prevence s poradenstvím poskytujeme pacientům měření glykovaného hemoglobinu nebo celkového lipidového spektra. Pacient od nás odchází s výpisem aktuálních hodnot, včetně váhy, BMI a krevního tlaku. Samozřejmě, potom to už je jen na něm, jestli začne svůj stav řešit s lékařem a vyhledá další pomoc. Po více než ročním fungování tohoto testování sledujeme návratnost pacientů na proměření s tím, že buď stačila změna životního stylu ke zlepšení výsledku nebo jim již byly nasazené léky. Zajímavé je, že máme i skupinu pacientů, která se na kontrolní měření a další radu vrací právě do lékárny.

Takže odpověď na otázku, jestli by měly naše pojišťovny limitovat úhrady vazbou na úpravu životního stylu, je určitě pozitivní. Jen to chce dobře nastavená pravidla, zahrnutí lékárníků do systému a konečně i uznání výkonu lékárníka jako zdravotníka, který přispívá do zlepšení stavu pacienta.

Mgr. Eva Bartoňová, lékárna Dr.Max, Vizovice

Téměř každý den slýchám od pacientů „to není zadarmo?“, „a za to se platí?“, „dneska je to zadarmo“... Často je opravím, že zadarmo určitě ne, ale hrazeno pojišťovnou. Z každodenní zkušenosti za tárou mám pocit, že spousta lidí si myslí, že zdravotní péče u nás je, nebo by měla být hrazena, dle jejich slov „zadarmo“. Přitom my sami vidíme, kolik léky reálně stojí a když pak na­sta­ne situace, kdy pacient má recept nehrazený, ať už je to úmysl, nebo omyl lékaře, sám se diví, kolik jeho lék opravdu stojí.

Už kvůli tomuto přístupu, že je vše „zadarmo“ bych byla pro, úhradu od pojišťovny limitovat úpravou životního stylu.
Vždyť zdraví není samozřemost a samozřemost není ani hrazená péče. Každý z nás by měl o své zdraví pečovat, snažit se o zdravý životní styl a tím předcházet příchodu onemocnění v nižším věku, nebo jejich vážnějšímu průběhu. To by měla ale být samozřemost a ne jen vazba na vyšší úhradu léčivých přípravků.

A jak by uspěli pacienti v naší lékárně? Upřímně si nemyslím, že by byli nadšení a možná by si péči raději hradili. Nechci je ale podceňovat, to bychom viděli až v případě, kdy by taková situace nastala :).

Mgr. Helena Slámová, Lékárna Komín, Brno

Nemám na to v našich podmínkách jed­no­značný názor. Bylo by pěkné, kdyby lidé dokázali převzít zodpovědnost za své chování. Na jedné straně, pokud se člověk vůbec o své zdraví nestará a nezajímá, tak proč má mít automaticky právo na nejmodernější léčbu? Pokud pouze léčbu konzumuje, ale sám se nesnaží a nepracuje na zlepšení svého stavu, snižuje prostředky ze zdravotního systému na léčbu i těch, kteří svůj zdravotní stav režimovými opatřeními ovlivnit ani nemohou. U diabetu je úprava životo­správy a pohyb zásadní. Na druhou stranu mohou pak ale vy­vstat další otázky, kdy hradit léčbu a jakým způsobem i jiných onemocnění, u ­kterých víme, že si je člověk do velké míry způ­­sobuje sám svým nezodpovědným přístupem a rizikovým chováním. Kdo a jak by to hodnotil, kde bude ta dělicí čára, komu léčbu zaplatíme a kdo na ni už nemá nárok? Jde také o etický problém a odpověď na otázku není jednoduchá. Život přináší různé situace, které se do tabulek nemusí vždy nutně vejít.

Byť v zásadě s americkým přístupem nemám problém, u nás bych možná začala především osvětou, zdravotní výchovou a vedením k prevenci, a to nejlépe pozitivní motivací. Tím nemám na mysli například příspěvek VZP na lyžařské kurzy. Naprosto nesystémové plýtvání penězi. O nějakém zásadním dlouhodobém ovlivnění zdraví na základě absolvování týdne na horách nemůže být ani řeč, pokud si teda dítě třeba nezlomí nohu, což se pojišťovně spíše nevyplatí.

S prevencí může pojišťovnám pochopitelně velmi výrazně pomoci lékárník. Stát by si měl přestat dělat z lékárníků pouhou sekretářku a holku pro všechno. Místo toho, aby nás úkoloval pípáním krabiček, zahlcoval administrativou, nespočtem hlášení a zasíláním dat, která pak stejně neumí využít pro potrestání těch, kteří si ze zdravotnictví udělali dojnou krávu, by nás měl úkolovat adekvátně našemu vzdělání a naší odbornosti.

Bohužel stát u nás není schopen zavést ani to, co je v za­hra­niční dávno zavedené a vyzkoušené. Neumí udělat ani první jednoduchý krok, např. k očkování v lékárnách, který by přinesl prakticky okamžitý benefit v podobě snížení pracovních neschopností, úmrtí, výrazný vzestup proočkovanosti a následné snížení nákladů pojišťoven a sociálního systému na řešení dlouhodobých komplikací a zbytečných hospitalizací.

Kdyby pojišťovna místo hor umožnila raději vybrat pacientům příspěvek na lékové konzultace, udělala by mílový krok vpřed. I jen velmi drobný zásah lékárníka v rámci užívání nesprávných kombinací léků nebo špatného užívání, může přinést obrovské zlepšení kvality života pacienta a zároveň značné ušetření prostředků zdravotnímu systému. Pokud by se nebránila také například hrazeným screeningům, každá lékárna by dokázala tuto službu, stejně jako očkování, zpropagovat tak, jak to stát neumí, vyšetřit velké množství lidí a zachytit různá onemocnění v ranném stádiu. Lékárníci jsou připraveni se školit a učit novým dovednostem. Stát to ignoruje a nevyužívá jejich znalostí, přestože jednoznačný přínos lékárníků pro zdraví občanů je ve světě známý a osvědčený. Když budeme mít zmáknutý tento základní standard a pacient bude motivován k aktivní péči o své zdraví pozitivní formou, bude mít dostupné validní zdroje informací a průvodce-odborníka, pak můžeme ladit systém zavedením také negativních motivací.

Zatím bohužel vidíme jen přešlapování na místě a macešský přístup státu k lékárníkům. Neumím si to nijak vysvětlit. Jedině snad tím, že vlastně nikdo nechce silnou pozici lékárníka. Silný lékárník s řadou kompetencí by byl totiž velkou překážkou bezlimitních byznysplánů korporátní a farmaceutické lobby. Co na tom, že se nám pořád někam vytrácí ten prospěch pacienta.