Co určitě stojí za přečtení...

Kvasnička, T.: Antikoagulační terapie

Medicína pro praxi č. 5/2023

Přehledový článek o různých mechanismech antikoagulace, tj. bránění geneze trombinu a následně přeměně fibrinogenu na fibrin. Cílem antikoagulace je zamezení narůstání a recidivy žilní či arteriální trombózy. Používaná antikoagulancia se rozdělují na čtyři základní skupiny.

1. Parenterální přípravky – nefrakcionované hepariny, nízkomolekulární hepariny a selektivní inhibitor faktoru Xa fondaparinux.
2. Kumariny – antagonisté vitaminu K – warfarin.
3. Přímé inhibitory trombinu – hirudin, bivalirudin a
4. Přímá orální antikoagulancia (DOAC) – inhibitory faktoru Xa – rivaroxaban, apixaban, edoxaban a inhibitory trombinu – dabigatran etexilát.

Heparin má nevýhodné farmakokinetické vlastnosti, musí se monitorovat jeho účinek, je vhodný k léčbě akutních stavů na lůžkovém oddělení. Je inhibitorem trombinu. Frakcionované hepariny (LMWH) jsou bezpečné v ambulantní léčbě, není nutné monitorovat koagulační testy. Váží se na antitrombin a tím inhibují faktor Xa, zvyšují fibrinolýzu, snižují hladinu inhibitoru aktivátoru plazminogenu (PAI). Používají se enoxaparin, nadroparin a bemiparin. Indikace: v profylaxi – akutní onemocnění interního či infekčního charakteru, všeobecná chirurgie, ortopedie, prevence krevního srážení během hemodialýzy, prodloužená léčba hluboké žilní trombózy a plicní embolie, nestabilní angina pectoris a AIM současně s ASA do 125 mg denně. Fondaparinux má indikaci prevence žilních tromboembolických příhod u pacientů se závažným ortopedickým, břišním (nádor) zákrokem atd.

Mnoho indikací má stále warfarin, zásadní je informace o situacích, kdy se nemusí vysazovat: extrakce zubů, operace katarakty, malé kožní excize, atrocentéza (punkce kloubu), endoskopie bez biopsie, implantace kardiostimulátoru, ICD, katetrizační ablace, selektivní koronarografie.

DOAC mají v současnosti tyto indikace: prevence žilního tromboembolismu, léčba hluboké žilní trombózy, prevence ischemické CMP u pacientů s FIS, prevence aterotrombózy u akutních koronárních syndromů, prevence aterotrombózy u pacientů s ICHS a ICHDK a prevence a léčba žilního tromboembolismu u dětí od narození do 18 let (jen rivaroxaban a dabigatran). Podrobná tabulka doplňuje informace o dávkování DOAC dle indikací a dle renálních parametrů. Důležité je i schéma doporučeného postupu při krvácení během léčby DOAC.

Sláma, O.: Nový pohled na buprenorfin v léčbě nádorové bolesti

Remedia č. 5/2023

Buprenorfin je atypický opioid. Komplexně působí na různých opioidních receptorech – µ,δ,κ, ORL1 (opioid receptor like-1). Používá se ve formě transdermálních náplastí, bukálních a sublingválních tablet. Buprenorfin prokázal vysokou účinnost u různých typů nádorové bolesti – kostní metastázy, nádor slinivky, žaludku či pánevních orgánů, nádorové neuropatické bolesti (útlak míchy a periferních nervů). Dnes se mnohé nádory dříve s krátkou prognózou stávají chronickým onemocněním. Provází je většinou silná bolest a mění se i strategie její léčby. Hrozí i rozvoj tolerance a/nebo psychické závislosti.

Z tohoto pohledu se buprenorfin jeví jako optimální léčivo s minimem lékových interakcí, minimální imunosupresí, nevede k hypogonadismu, má nižší potenciál vzniku tolerance a závislosti. Dříve se myslelo, že u pokročilého nádorového onemocnění narazí buprenorfin na dávkový strop svého účinku. Dnes se ví, že dávka 70–140 µg za hodinu z náplasti je dostatečná a srovnatelná s dávkou 240–300 mg ústy podaného morfinu. Buprenorfin neobsazuje všechny µ-receptory a lze jej tedy kombinovat s čistými agonisty (morfin, fentanyl) bez oslabení jejich účinku. V terminálním stadiu nádorového onemocnění je nutné podávat čisté agonisty – fentanyl, morfin, hydromorfon a převést na ně pacienty s buprenorfinem.