Střípky z projektu Tajemný pacient 2022: Léková interakce warfarinu a kotrimoxazolu

S cílem posoudit kvalitu expediční práce lékárníků a farmaceutických asistentů zavítal v dubnu 2022 tajemný pacient do sta náhodně vybraných lékáren. V sérii článků postupně rozebíráme výsledky šetření sledovaných parametrů. Jedním z nich byla identifikace významné lékové interakce a návrh optimálního řešení.

Tajemný pacient se při modelové situaci dotazoval, zda se nově předepsaná antibiotika Biseptol „netlučou“ s dlouhodobě užívaným antikoagulanciem warfarinem. Této vzájemné interakci se věnovalo 53 % lékárníků.

Terapie warfarinem je spojena s řadou rizik. Mezi nejčastější komplikace jednoznačně patří krvácení. Protože se jedná o léčivo s úzkým terapeutickým indexem, je nezbytný pravidelný monitoring INR a případná adekvátní uprava dávky. Mezi faktory, které mohou ovlivnit účinek warfarinu, patří věk, pohlaví, rasa, stav eliminačních orgánů, genetické faktory, funkce štítné žlázy, kouření, strava bohatá na vitamín K, adherence a v neposlední řadě také lékové interakce.

Warfarin vykazuje řadu farmakodynamických i farmakokinetických interakcí, případně může docházet k oběma dějům zároveň. To je právě příklad zmíněné interakce s kotrimoxazolem. Warfarin je racemát, přičemž S-forma je zhruba 3–5krát účinnější a dominantně se metabolizuje přes CYP 2C9 cytochromu P450, R-forma je odbourávána izoformami 1A2, 3A4 a nebo 2C19. I z tohoto důvodu jsou lékové interakce tak časté.

Antibiotikum kotrimoxazol je inhibitorem cytochromu 2C9, a proto zabraňuje metabolismu účinnější formy warfarinu. Navíc může zvyšovat volnou frakci warfarinu vytěsněním z vazby na plazmatické bílkoviny. K farmakodynamické interakci dále dochází ovlivněním střevní mikrobioty, která se podílí na produkci vitamínu K.

Byla publikována řada důkazů, které potvrzují vzájemnou interakci mezi těmito dvěma léčivy. Upozornění najdeme v Souhrnu údajů o přípravku nebo v každé databázi interakcí. Na základě celé řady faktorů (aktuální hodnota INR, individuální vnímavost vůči úpravám dávkování warfarinu, stav střevní mikrobioty…) nelze jednoznačně určit jednotné a ideální řešení této situace, nicméně kdo jiný než lékárník, by měl tuto klinicky významnou interakci odhalit a ochránit pacienta před zvýšením rizikem krvácení?

V ideálním případě by měl lékárník kontaktovat lékaře a domluvit se s ním na empirické redukci dávky warfarinu o 10–20 procent, případně na častější kontrole INR nebo na změně antibiotické terapie.

Za pracovní skupinu pro zkvalitnění dispenzace

PharmDr. Stanislav GREGOR