O kontroverzním steroidu, etickém dilematu a osobní integritě

V 70. letech minulého století pracovali Alain Bélanger, Daniel Philibert a Georges Teutsch v malé výzkumné laboratoři patřící do výzkumného centra firmy Roussel-UCLAF ve francouzském Romainville. Jejich úkolem bylo připravit steroidní látky substituované v poloze 11 (použijeme-li dohodnuté číslování steranu), což se do té doby nikomu nepodařilo. Po několika nezdarech se rozhodli aplikovat tehdy relativně novou metodu Michaelovy adice organických kuprátů na vhodný steroidní prekurzor a slavili úspěch; 11-aryl- substituované sterany byly na světě.1

Zejména 11β-dimethylaminofenyl-estra-4,9-dienony způsobovaly potkanům (živé modely byly tehdy standardně prvním screeningem neznámé farmakologické aktivity) příznaky adrenální krize, což vedlo k hypotéze, že připravené látky jsou antagonisté glukokortikoidního receptoru (GR). Tuto hypotézu měl prokázat Étienne-Émile Baulieu, profesor slavného pařížského INSERMu a zároveň konzultant firmy Roussel-UCLAF. Začátkem roku 1980 dostal sérii asi dvaceti látek ze zmíněné strukturní třídy a byl pověřen hledat uplatnění v terapii alespoň pro některé z nich. Jako zkušený a sečtělý farmakolog věděl o tehdy čerstvém objevu, že GR patří do stejné strukturní podskupiny jaderných receptorů (dnes ji známe jako NR3C) jako progesteronový receptor (PR). Víceméně z vlastní iniciativy nechal aktivitu látek otestovat nejen na inhibici proti GR ale také proti PR. Látka, kterou znal pod kódem RU-38486 (číslo označuje pořadí patentu na látku od založení firmy Roussel-UCLAF), se ukázala být jedním z nejlepších antagonistů GR a vykazovala pikomolární účinnost proti PR. 2

Ano, takto nudně, takřka úřednicky, začal osud léčiva, dnes známého buď jako RU-486 (dvojčíslí 38 patrně odvál čas) nebo jako mifepriston, který je od té doby všechno, jen ne nudný.

První klinickou aplikaci látky RU-486 si totiž dokáže dovodit každý, kdo jen zběžně prolistoval učebnici farmakologie. Máme-li v ruce takto silný antigestagen, dává smysl ho testovat proti gestaci. V roce 1981, jen po půlročním studiu na králících a myších byl mifepriston na jedné švýcarské gynekologické klinice podán dvaceti žadatelkám o potrat. A zafungoval podle předpokladů.

Hned v roce 1982 vyplývalo z dostupných dat, že samostatně podaný mifepriston v prvních 13 týdnech těhotenství způsobuje potrat bez dalšího nutného chirurgického zákroku u 80 % žen. Při podání s prostaglandinem dinoprostonem vzrostla účinnost na 93 % až 95 %. Potratová pilulka (tedy jedna pilulka a jedna infuze) byla na světě.3 Někdy v průběhu roku 1983 už bylo jasné, že potrat nemusí být chirurgickým zákrokem, ale v mnoha případech (zavedením alternativního prostaglandinu misoprostolu se účinnost zvedla až na dnešních 97 % až 99 %) jen podáním medikace. Ve zbývajících nízkých jednotkách procent, kdy se medikovaná pacientka neobešla bez chirurgické intervence, zákrok nemusel být tak intenzivní. V průběhu doby se ukázalo, že potraty vyvolané potratovými pilulkami byly úspěšnější, měly menší riziko bezprostředních komplikací a, to je možná nejdůležitější, měly lepší prognózu dalšího otěhotnění.4

Tolik z medicínského pohledu, zbytek je problém etický, respektive eticko-politicko-ekonomický. V době, kdy Baulieu vynalézal potratovou pilulku, byla firma Roussel-UCLAF většinově vlastněna francouzským státem. Došlo k tomu už v roce 1968, kdy se potomci zakladatelů firmy, rodina Rousselů (jak jinak), rozhodli prodat většinu svých podílů (západo) německé firmě Hoechst AG. Na to francouzský stát reagoval „částečným znárodněním“. Přiměl společnost Roussel-UCLAF navýšit počet akcií s předkupním právem pro francouzský stát. Francouzská vláda nechtěla, aby se o tak významné firmě rozhodovalo ze zahraničí.

Ve Francii je „dobrým“ zvykem, že stát majetkově vstupuje kamkoliv, kam určí politický požadavek. Začátkem 80. let ale Francie prožívala krizi veřejných rozpočtů a jedním z východisek byl odprodej státních podílů v některých soukromých firmách. V roce 1982 proto vláda mimo jiné rozhodla i o prodeji velkého balíku akcí firmy Roussel-UCLAF, částečně zpět rodině Rousselů a většinově již zmíněné firmě. Na Hoechst AG, jako na většinového vlastníka s třiapadesátiprocentním podílem tak „spadlo“ i řešení projektu potratové pilulky. A to bylo v 80. letech v Západním Německu, toho času výrazně konzervativnějším státu než Francie, politickou časovanou bombou.

Proto se společnost rozhodla vyčkat s registrací „potratové pilulky“ a trochu alibisticky vyžadovala po týmu z Romainville další a další klinické studie. Strategie ale nebyla motivována výhradně politicky. Klinické studie se totiž vesměs odehrávaly na soukromých klinikách ve Švýcarsku (ale i Belgii, Nizozemsku a ve Skandinávii) a pro velký zájem bylo zařazení do nich velmi často zpoplatněno či podmíněno dary pro společnost Roussel- UCLAF, potažmo Hoechst AG. Oficiální údaje uvádí, že se mezi léty 1981 a 1992 klinických studií s RU-486 účastnilo třicet tisíc žadatelek o potrat. Fakticky jich ale bylo téměř desetkrát víc, data ze syntézy mifepristonu pro klinické účely a jeho dodávkách do zařízení autorizovaných pro klinické studie údajně naznačují, že potratů provedených „potratovou pilulkou“ v režimu klinické studie bylo přes čtvrt milionu. Lze tedy velmi ironicky říci, že poněkud atypicky nenesly tíhu klinického zkoušení mifepristonu nejnižší společenské vrstvy, případně lidé trpící „správnou nemocí ve správný čas“, ale spíše vyšší společenské vrstvy, respektive dcery movité elity, které se dostaly do maléru, jež bylo třeba diskrétně a pokud možno bezrizikově vyřešit.

Nakonec, za hluku protestů z obou stran velmi hlasité diskuse o potratových právech (feministé a progresivisté chtěli registraci uspíšit, zatímco konzervativní kruhy nechtěly, aby k ní vůbec došlo), byl mifepriston registrován nejdříve ve Francii (1988), posléze ve Velké Británii (1991) a nakonec ve všech zakládajících zemích EU (1992). Americká FDA pozdržela registraci až do roku 2000, SÚKL mifepriston registroval až v roce 2013.

V současnosti je potratová pilulka dominantní metodou umělého přerušení těhotenství v západoevropských zemích (Francie 76 %, Švédsko dokonce 96 % všech interrupcí), většinovou v USA (53 %) a významnou i v postkomunistických zemích (např. ČR 35 % v roce 2021).5

S rostoucí oblibou metody ovšem přirozeně přicházejí hlubší a hlubší etické kontroverze. V době obecného napětí mezi, řekněme, pokrokověji a konzervativněji smýšlejícími frakcemi společnosti se uplatňují o to více. Epicentrem střetů válek jsou samozřejmě USA, kde se poměrně nedávno odehrálo závažné soudní drama. Nátlaková (oficiálně nezisková) organizace Aliance pro Hippokratovu medicínu (Alliance for Hippocratic Medicine, AHM) byla zaregistrována krátce před tím, než podala žalobu proti FDA, několika jejím úředníkům a proti společnostem vyrábějícím a distribuujícím mifepriston. Důvod žaloby? Nedostatky v rozhodnutí o registraci mifepristonu. Konkrétně „nedostatečné zvážení“ všech „odborných, klinických, etických a dalších“ aspektů procesu. Federální soudce Severního Texaského Obvodu v této (stále běžící) kauze vydal předběžné opatření, kterým dočasně zrušil registraci mifepristonu.

A to znamená poměrně velký problém. Mifepriston totiž není jen abortivem, je stále i antagonistou GR, a tím zároveň důležitým léčivem u těžších průběhů například Cushingovy choroby. Své důležité místo má i v nepotratové reprodukční medicíně. U soudu ale byla napadena registrace mifepristonu bez ohledu na indikaci a předběžným opatřením se z něho jedním klepnutím kladívka stalo léčivo neregistrované a jeho distribuce (i možnost předepisování) pacientům byla reálně ohrožena. Naštěstí dočasně, rozhodnutí platilo téměř 72 hodin, než jej odvolací panel federálních soudců zrušil a zrušení následně (také zatím dočasně) posvětil i Nejvyšší soud Spojených států amerických.

A proč tento spletitý příběh vyprávím? Jde v něm totiž o konflikty, které v různých podobách najdeme i v české kotlině, v naší politice a vlastně i v naší Komoře. Jde o typ konfliktu, který řešíme ve vlastních odborných praxích docela často. Konflikt stavovské zodpovědnosti, snad i cti, a osobního přesvědčení, náboženské či politické preference, nebo zištného zájmu. Oficiálně jsou členy Alliance for Hyporatic Medicine zdravotníci: lékaři, zdravotní sestry, zubaři, chiropraktici a také lékárníci. Je samozřejmě otázkou, kolik z nich ví, že jsou členy této organizace. V USA se považuje za víceméně jisté, že ona AHM je „skořápkou“ jiné organice, křesťansky-ultrakonzervativní právnické skupiny ADF, která se rozhodla zájmy AHM hájit.

Tak či onak, nejdříve muselo několik set zdravotníků, zejména lékařů, buď z čistého přesvědčení nebo možná z jiných důvodů AHM založit, nechat se zvolit do jejích statutárních orgánů a následně „požádat o pomoc“ ADF. Není žádným tajemstvím, že cílem ADF (a tedy nutně i AHM) je federální zákaz interrupcí v celých USA. A protože tento cíl je velice složité prosadit politicky, byl zmíněný soud jedním s dílčích kroků, jak se takovému stavu přiblížit. Lékaři a zdravotníci, kteří se AHM/ ADF upsali, museli (nebo by měli) vědět, co činí. A museli si uvědomovat, že snahou o odebrání registrace léčivu, které zdaleka není používáno jen jako „potratová pilulka“, je velmi hloupý a také škodlivý způsob, jak se k zákazu potratů přiblížit. Rozhodně je to způsob, na který doplatí nevinní. Můžeme spekulovat, jestli se touto cestou vydali z politických, zištných nebo náboženských důvodů, jisté ale je, že jejich motiv nebyl ani stavovský ani odborný.

Stavovská čest či odborná zodpovědnost je přesně to, nad čím se v tomto (a podobných případech) muselo přimhouřit oko. A nevyplatilo se. Soudy ohledně mifepristonu sice ještě v zámoří neskončily, ale ať už bude rozsudek jakýkoliv, bude mít nepopiratelný vliv i na evropský, potažmo český trh. Škoda se však už stala a bude těžké se s ní vyrovnat.

Minimálně zvnějšku vypadá zdravotnický svět (alespoň ten americký) rozpolcený, nekonzistentní, vnitřně rozhádaný. Jak ukázal covid, není to poprvé a zřejmě ani naposledy. Jenže, pokud u jakéhokoli polarizujícího tématu pokaždé najdete odborníka, který s metafyzickou jistotou odborně obhájí, co si beztak myslíte, jaký mají odborníci smysl? O co jsou více než šamani, kteří řečí letitých rituálů potvrzují, co chce ucho jejich posluchače slyšet?

Volební rok vystaví spoustu kolegů na okresních shromážděních a následně delegáty sjezdu před velmi podobné dilema, které museli řešit zdravotníci, kteří se upsali AHM. Na jedné straně možná bude nějaké přesvědčení, nebo dobré vztahy se zaměstnavatelem, na straně druhé pak oborová zodpovědnost a stavovská čest.

Možná až příliš mnoha slovy a příliš detailními důkazy jsem chtěl prostě jen zdůraznit, že upřednostnění prvního před druhým není nikdy dobrým nápadem.

Občasné přimhouření očí, opominutí odborných hledisek a popření stavovské hrdosti, sice pravděpodobně nezpůsobuje slepotu, ale zaslepenost zcela určitě.

Daniel CVEJN