1998 v ČČL – vzácná shoda, tuhý odpor ministerstva financí a nekončící zápas

Pokles životní úrovně je dnes jedním ze stěžejních témat médií a chmurné prognózy neslyšíme jen proto, že je právě před volbami. Zdravotníky by současná nepohoda neměla zaskočit, jsou na „studený odchov“ zvyklí. Předchozí věta je z úvodníku tehdejšího tajemníka České lékárnické komory (ČLnK), dr. Ládka, do květnového čísla Časopisu českých lékárníků (časopis) v roce 1998 a dala by se bez úprav a včetně názvu „Dobře už bylo“ otisknout i dnes. A srovnání snesou i jiné atributy roku 1998, svět ani tehdy nebyl úplně bezpečným místem bez katastrof, skandálních událostí a válek.

V lednu lhal americký prezident světu, v únoru přeťalo letadlo americké armády lano turistické lanovky u italského města Cavalese, zahynulo 20 osob. V červnu zemřelo v Eschede 101 lidí při největší německé železniční nehodě. V srpnu přibylo 225 mrtvých při teroristickém útoku na americká velvyslanectví v Nairobi a Dar-es- Salaamu. V září zahynulo 229 cestujících při letecké nehodě u kanadského pobřeží a dalších 35 osob při masakru u Gornje Obrinje v Kosovu. Všechna tragická úmrtí roku 1998 několikanásobně překonal hurikán Mitch, který byl příčinou úmrtí zhruba 11 000 lidí, především v Hondurasu, Guatemale a Nikaragui; 2,7 milionu osob zůstalo bez domova. Ještě mnohem víc obětí, 3,9 milionu do roku 2003, si vyžádala druhá konžská válka, která vypukla v roce 1998, stejně jako válka v Kosovu, válka mezi Gruzií a Abcházií a operace Pouštní liška v Iráku jako důsledek fatvy, kterou Usáma bin Ládin vyhlásil džihád proti židům a křižákům.

V České republice byl v lednu spuštěn internetový zpravodajský portál iDNES.cz a do roku 1998 jsme vstoupili s nově jmenovanou úřednickou vládou Josefa Tošovského, která, jak vyplývá z textů v časopise, měla pochopení pro návrhy lékárníků. Jednalo se zejména o pravidla nastavení sítě lékáren a změnu cenové regulace léčiv.

Síť lékáren

Pro nastavení sítě, nebo chcete-li „optimalizaci rozložení lékárenských zařízení v regionech“, sumarizoval v lednovém čísle výše zmíněný tajemník komory možnosti, kterými by jí mohlo být dosaženo. Na prvních místech zmínil regulaci počtem obyvatel na jednu lékárnu a minimální vzdáleností mezi lékárnami (demografická a geografická kritéria). Za stejně účinnou uvedl (lékárníky nechtěnou) regulaci pomocí ekonomické bariéry v podobě výběrových řízení zdravotních pojišťoven. V dalším sledu pokračoval méně obvyklými způsoby, předepsaným rozsahem činnosti, personálního vybavení nebo dokonce stanovenou kvalifikací pro vedoucího lékárníka. V neposlední řadě pak omezení práva provozovat lékárnu pouze na osoby s odbornou kvalifikací v oboru farmacie. Tehdy bylo na území České republiky méně než dva tisíce lékáren a výdejna žádná.

Hned v únorovém čísle se objevila první verze návrhu z dílny Grémia majitelů lékáren (GML), které rozpracovalo v Evropě tehdy nejrozšířenější regulaci pomocí kombinace demografických a geografických kritérií. Samotný návrh počítal s lékárnou na 7 000 obyvatel pro obce do 14 000 osob, na 6 000 osob u populace v rozmezí 14 001–50 000 a pro větší obce 5 000 obyvatel na jednu lékárnu. Nejkratší vzdálenost mezi lékárnami neměla být menší než 300 metrů. Navržené regulatorní parametry měl posuzovat příslušný okresní nebo obvodní městský úřad ve lhůtě do 30 dnů od podání žádosti o zřízení nové lékárny.

V září přidalo GML k výše uvedenému návrhu i podmínku omezující vlastnictví lékáren. Jeden lékárník – jedna lékárna. Nelékárník může vlastnit prostory, které může lékárníkovi pronajmout. Nesmí ale vlastnit léčiva a nesmí lékárnu provozovat. Ve stejném smyslu bylo v říjnu přijato i usnesení VIII. sjezdu delegátů ČLnK.

O tom, jak se proměnilo vnímání dostupnosti lékárenské péče a náhled na výše zmiňovaná kritéria, svědčí materiál ČLnK publikovaný o dvacet let později, jedna lékárna na 3 000 obyvatel, která vzdušnou čarou nebude blíž než půl kilometru. V roce 2018 dokáží lékárníci tolerovat i dvojnásobný počet lékáren, hlavně když budou dál od sebe.

Změna cenové regulace, degresivní přirážka

Druhým návrhem z dílny GML bylo nastavení degresivní obchodní přirážky ve dvanácti(!) cenových pásmech. Zásadním předpokladem pro její zavedení už tehdy bylo (podle GML) oddělení obchodní přirážky lékáren od přirážky distribuce. Shodli se na tom (skoro) všichni. Podle vyjádření prezidenta Oswalda i viceprezidenta Kotláře na březnovém jednání představenstva ČLnK se po sérii jednání lékárníci (ČlnK i GML), zástupci výrobců (Mezinárodní asociace farmaceutických společností, dnešní AIFP) i velkodistributorů léčiv (AVEL) shodli s ministerstvem zdravotnictví i Všeobecnou zdravotní pojišťovnou (VZP) na pevných cenách léčiv, zavedení degresivní obchodní přirážky a její rozdělení mezi lékárny a distribuci. Zbývala „maličkost“, přimět ke změnám Ministerstvo financí a jeho vůči všem změnám odolný tým ve složení Fürstová, Wagner a manželé Maštálkovi.

Shoda s VZP a ministerstvem zdravotnictví dnes vypadá překvapivě a byla vzácná i tehdy. Je nutné si ale uvědomit, že v té době dlužila VZP lékárnám bezmála miliardu korun a celkový dluh zdravotního systému dosahoval zhruba tři a půl miliardy. Důvody velkých distributorů pro podporu zavedení degresivní obchodní přirážky (včetně jejího rozdělení) v časopise mezi řádky naznačil pan Vítek, dlouholetý ekonomický a daňový poradce GML. V oblasti distribuce bývá namítáno, že změna cenové regulace povede k zániku malých distributorů obchodujících s úzkým sortimentem zboží, především drahých léků. Je nutné si uvědomit několik faktů. Tito malí distributoři nejsou v porovnání s velkými distributory žádní protivníci. O soutěži mezi nimi se vůbec nedá hovořit. (…) Každá z těchto firem však zvyšuje náklady na distribuci, tj. na dopravu a mzdové náklady. Jejich zánikem dojde jedině k úsporám. (…) Myslíme si, že systém financování zdravotnictví nemá na to, aby držel v tak malém státě, jakým je Česká republika, stovky distribučních firem, které nejsou systému žádným přínosem. Možná je tato neobratná formulace důvodem pro tvrzení mnoha politiků, že velký počet lékáren znamená zátěž pro systém financování zdravotnictví. Představitelé lékárnického stavu se jí od té doby opakovaně, a tedy s nevelkým úspěchem, snaží vyvrátit.

S využitím textu Mgr. Suchého, tehdejšího ředitele AVEL, se vrátím k návrhu na rozdělení obchodní přirážky a motivaci ze strany velkodistributorů. Velkou konkurenci mezi distributory způsobuje unikum společné přirážky. Distributoři se předhánějí v poskytnutí co největší části této společné přirážky zákazníkům. To však paradoxně vede také k jejich poškozování. (…) dochází k situaci, kdy by se státní úředník mohl domnívat, že tak nízké přirážky stačí na distribuci léčiv… Krátkodobá výhoda tak lékárnám může dlouhodobě způsobit značné škody. Nazmar může přijít úsilí profesních zastoupení a asociací docílit v ČR pevné ceny a diferencované obchodní přirážky, které by zprůhlednily a zklidnily trh s léky.

Vedlejším cílem návrhu na změnu cenové regulace bylo odstranit tehdy nový jev, kdy si cestou konsignačních skladů ze společné přirážky ukrajovaly 2–10 % i výrobní firmy. Praxe, která do současnosti rozbujela do širokého sortimentu a procent na hranici celé přirážky.

Jak to dopadlo, je průměrně informovanému lékárníkovi zřejmé. Cesta k dnešnímu stavu ale obsahovala několik výrazných kotrmelců hodných připomenutí. Po červnových volbách uzavřela vítězná ČSSD opoziční smlouvu s ODS a Ivana Pilipa v křesle ministra financí na rok vystřídal Ivo Svoboda (pak ho odvolali kvůli podezření na vytunelování výrobce kočárků Liberta). Ministerstvo financí, po volbách a zhruba měsíc před jmenováním nové vlády, navrhlo snížit obchodní přirážku o 1,5 %. V den jmenování nové vlády (22. července) lékárnický návrh na změnu cenotvorby v Hospodářských novinách kriticky „rozcupovala“ náměstkyně ministra, Ing. Fürstová, která pak v krátké době skončila na financích a přesunula se pod křídla Otakara Motejla na ministerstvo spravedlnosti. K rozbití rezistentní buňky na ministerstvu financí to ale nestačilo ani v kombinaci s pozdějším snížením počtu cenových pásem na polovinu. Reakci GML na kritický text a zároveň obhajobu návrhu „hospodářky“ neotiskly. Pod názvem „Návrh cenotvorby s evropskými parametry“ v srpnu vyšla „jenom“ v lékárnickém časopise.

Po Zuzaně Roithové se stal ministrem zdravotnictví Ivan David, který sice prohlásil, že by stačila jedna lékárna na 8 000 obyvatel, ale jinak se k lékárnickým návrhům přívětivě nechoval. Ve sjezdové zprávě o činnosti se k tomu dočtete: Na jaře se komora podílela na přípravě společného návrhu sdružení výrobců a distributorů, jakož i VZP a GML o cenotvorbě. Změny měly zasáhnout výši obchodní přirážky, která měla být rozvrstvena do šesti pásem klesajících se vzrůstající cenou léčiva, a připravovalo se i zavedení pevných cen. Návrh narazil na tuhý odpor ministerstva financí, kde sice po nástupu nové vlády došlo k odvolání náměstkyně Fürstové, leč nový ministr zdravotnictví se za návrh nepostavil, spíše jej zavrhl. Začíná se tedy znovu.

Ochlazení vztahů s ministerstvem se nelze úplně divit. Na Davidovu hlavu se z vícera míst snášela opakovaná a oprávněná kritika a ani zástupci lékárníků nezůstali v tomto ohledu stranou. S ministrem byla na téma cenotvorby (společně s GML a AVEL) jediná schůzka, na niž se nestihl připravit, výsledek si domyslete.

Dnes už výsledek známe: degresivní přirážka byla poprvé zavedena až o deset let později, od 1. ledna 2008, kdy zároveň došlo k trvalé rozluce stanovení cen léčivých přípravků a odboru cenové politiky ministerstva financí. Nutnost pevného rozdělení přirážky mezi distributora a lékárnu se při zavedení degresivních pásem „ztratila v překladu“. Nynější vlažný (ne)zájem distribučních firem o oddělení přirážky je pochopitelný, na poli distribuce došlo za dvě dekády k výraznému pročištění trhu a konkurence nikoho z velké trojky (čtyřky) netlačí k masivnímu zvyšování lékárenského podílu na společné přirážce. Méně pochopitelný je přístup současného předsedy GML. Oddělení obchodní přirážku totiž odmítá i přesto, že ji samo GML označilo jako zásadní podmínku pro správné fungování degresivního nastavení a Valná hromada GML své představenstvo zavázala prosadit rozdělení obchodní přirážky mezi farmaceutický velkoobchod a lékárnu. Obojí by mělo stačit i bez vědomí toho, že ukrajování lékárnického podílu ze společné přirážky stále pokračuje a všechna dosavadní snížení přirážky dopadla zejména na lékárny.

Zpátky do roku 1998. Od června lékárníci čelili návrhu ministerstva financí na snížení společné obchodní přirážky. Valná hromada GML jako protiopatření zavázala představenstvo zabránit snížení obchodní přirážky a dále, prostřednictvím výsledků ekonomické studie usilovat o její navýšení na původních 38 %. Zmíněnou studii už před tím v zářijovém čísle časopisu publikoval ekonomický poradce GML Vítek jako „výpočet dopadu snížení obchodní přirážky“ na tři kategorie lékáren; malé s měsíčním obratem do půl milionu korun, střední s obratem milion a velké s dvěma miliony měsíčně (v roce 1998). Kvůli sběru ekonomických podkladů předtím vyzvala ČLnK lékárny, aby grémiu poskytly svoje účetní data. Výzvu vyslyšelo zhruba dvacet lékáren, což je podobně neveselé a stejně těžko uvěřitelné jako závěry získané z výpočtu: Snížení obchodní přirážky o 1 % by ekonomicky přežily jen lékárny z kategorie velkých. V článku se asi poprvé objevila v dalších letech mnohokrát opakovaná (a nikdy, ani při snížení přirážky o 3 % v roce 2006, nepotvrzená) hypotéza, že snížení obchodní přirážky by znamenalo krachy lékáren střední velikosti a rušení malých lékáren, které by se staly pro majitele málo rentabilní. Na podporu argumentace se v textu objevilo i flagelantské a zároveň dehonestující tvrzení, že cenou za snížení obchodní přirážky je i zvýšení frekvence nekalých praktik, dodávání léků přímo do ordinací ve snaze zvýšit obrat se systémem hrazení doplatků na takto dodané léky prostřednictvím receptu jehož hodnota při úhradě pojišťovnou vyrovná vzniklý deficit. Naznačené „šmelení“ a účtování fiktivních receptů posloužilo o několik málo let později jako munice nejenom proti majitelům lékáren, ale i proti lékárníkům všeobecně.

Vytvoření sítě a úprava cenotvorby nebyly jedinými lékárnickými tématy roku. Přehled toho, co v osmadevadesátém roce hýbalo lékárenstvím, sumarizoval doktor Palouš v březnovém čísle společně s povzdechem, že pozitivních témat je bohužel málo. Mezi kladně hodnotitelné oblasti zařadil málo medializované zahájení „all in one“ přípravy v ústavních lékárnách společně s přípravou cytostatik a také blýskání na lepší časy v rozvoji farmakoekonomiky. Mezi jednoznačně záporné a demotivující umístil ekonomicky nerentabilní zajištění pohotovostních služeb, nízké platové ohodnocení a nedostatečné kompetence lékárníků v ústavních lékárnách, v neposlední řadě i narůstající administrativní zátěž a komercionalizaci lékáren. Problémovými označil témata již výše zmíněná: pevné ceny léčiv a výše marže na ně, síť lékáren a rozvoj služeb v lékárnách poskytovaných. Nad rámec těchto témat trochu nadčasově uvedl i zásilkový výdej léčiv a jejich propagace a objednávání na internetu. Ve výčtu komplikovaných témat nezapomněl ani na „levné lékárny“ – tedy výdejny s nižšími legislativními požadavky a bez přípravy v laboratoři.

Odloučená oddělení výdeje léčiv (OOVL), výdejny

Ačkoliv se dnes zdá, že jsou výdejny přirozenou součástí poskytování lékárenské péče „odjakživa“, není tomu tak. Bez zákonného zmocnění jejich roli v obcích bez lékárny suplovaly lékařské ordinace, ve kterých se léčivé přípravky vydávaly napřímo. Teprve v roce 1998 umožnil zákon o léčivech trestat výdej léků v ordinacích vysokými pokutami a lékařská i lékárnická komora vydaly ve vzájemné spolupráci závazná stanoviska o zajišťování pohotovostní zásoby léků k využití při poskytování zdravotní péče. Zatímco lékárnická komora ve stanovisku odmítla, aby poskytování léků v ambulancích lékařů jakýmkoliv způsobem nahrazovalo lékárenskou péči, lékařská komora konstatovala, že použití léčivého přípravku poskytnutím pacientovi podle indikace lékaře je nedílnou součástí léčebné péče. Následně se začala tvořit pravidla pro zřizování výdejen.

A nebyl to proces jednoduchý ani bezrizikový. Byl to jako obvykle boj od samého začátku. Návrh novelizace vyhlášky MZ ČR č. 49/1993 Sb. byl naší komoře zaslán s žádostí o sdělení připomínek do 18. března… Na zasedání představenstva byly vysloveny vážné obavy z důsledků, které by novelizace vyhlášky mohla celému oboru lékárenství přinést. (…) Uvedená vyhláška by se podle ministerského návrhu měla doplnit o ustanovení umožňující jedno stavebně samostatné oddělení výdeje léčiv v místě, kde je ambulantní zdravotnické zařízení. To je v rozporu s původním komorovým návrhem, který požadoval umožnění samostatných oddělení výdeje léčiv pouze v obcích, kde dosud není lékárna. Dále jsou vyjmenována rizika, která s sebou přijetí ministerského návrhu nese, zejména nekontrolovaný nárůst výdejen ve městech, kde už lékárny jsou, a kterým by výdejny byly nekalou konkurencí. Dlužno dodat, že lékárníci tehdy nebyli úplně ve shodě, zda akceptovat podmínku pouze jedné výdejny k jedné lékárně. Naopak nebyla vznesena připomínka proti omezení, aby byla výdejna odborným pracovištěm lékárny a jako takové si jej mohla zřídit pouze lékárna, jejíž vedení zajišťoval lékárník s druhou(!) atestací a nejméně sedmiletou praxí.

Přes všechno výše uvedené nebyl rok 1998 špatným rokem; v USA se začal vysílat seriál „Sex ve městě“, Čeští hokejisté získali na Zimních olympijských hrách v Naganu zlaté medaile, Praha otevřela 6,3 kilometru dlouhou část metra B a Brno zprovoznilo Husovický a Pisárecký tunel o celkové délce 1090 metrů. V Ústí nad Labem otevřeli Mariánský a v Českých Budějovicích Dlouhý most. V Mostě zavřeli pivovar.

Také byl spuštěn internetový vyhledávač Google, díky kterému si kdykoliv můžete ověřit, že krátce po lékárnickém sněmu, jehož nedělní program (4.10.) probíhal ve sněmovním sále arcibiskupského zámku v Kroměříži, byl tento, spolu s Podzámeckou a Květnou zahradou, hodnotící zprávou doporučen a o dva měsíce později zapsán do seznamu světového dědictví UNESCO.

Tehdejší prognóza pro další vývoj lékárnické komory nebyla příliš optimistická. Zato byla nadčasová a s určitými formulačními upřesněními platná i dnes. Velmi záleží na tom, nakolik se lékárníci dokáží vyrovnat s hrozbami vyvázání léčiv z lékáren v podobě zejména distančního prodeje léčiv, zasíláním pojišťovnami i umožněním prodeje části sortimentu mimo lékárny. Úměrně tomu musí lékárníci zvyšovat svoji prestiž schopností poskytovat vysoce odborné rady pacientům, pomáhat jim v samoléčení tehdy, je-li to vhodné, vykonávat i osvětu v podobě přednáškové a publikační činnosti, ale také spolupracovat s lékaři formou užšího zapojení špičkových farmaceutů do lékařských týmů. Úhrnem to znamená neúnavně bojovat zápas na několika frontách proti výrobcům, distributorům, zdravotním pojišťovnám a možná i proti lékařům a dalším neočekávaným protivníkům.

A to všechno beze zbytku platí i dnes. Komoru přeci máme proto, aby za lékárníky na všech frontách bojovala nekonečný zápas.

Stanislav HAVLÍČEK