30 let České lékárnické komory
Jediná reálná šance na zásadní změnu zůstala nevyužitá

Asi nemůže být větší protiklad, než poskládat za sebe v rubrice „30 let České lékárnické komory“ příspěvky Honzy Horáčka a můj. Snad čtenáři prominou neformální tykání těm, které tak oslovuji i „naživo“, není to myšleno jako výraz neúcty, ale při psaní historického ohlédnutí mi přišlo vhodnější než vykání a mnohdy dlouhý výčet titulů.

Neměl jsem lékárničinu jako svůj životní cíl. Na fakultu do Brna jsem šel jako typicky nevyhraněný gymnazista proto, že přírodní vědy mi byly bližší než humanitní a měl jsem tam možnost bydlet u babičky. Měl jsem ště stí – vzali mě na FaF až na odvolání. Rok 1994 patřil mezi roky, kdy počty zájemců ještě výrazně převyšovaly počty studentů zapisovaných do 1. ročníku. Prostředí lékárny jsem poznal až na praxích v průběhu studia (shodou okolností jsem jejich významnou část strávil v lékárnách Honzy Horáčka a dodnes děkuji za čas, který mi tehdy věnovali jeho kolegové i on sám). Vývoj v lékárenství na přelomu 80. a 90. let jsem znal jen z vyprávění a pohled se lišil podle toho, jestli jsem se ptal starších bardů z nemocničních lékáren anebo provozovatelů lékáren veřejných.

Nebojte, už se blížíme k tématu „30 let České lékárnické ­komory“.

S rokem 1999 se dostavilo i rozhodování, kam po ukončení fakulty. Původně jsem mířil do nemocniční lékárny FN Královské Vinohrady, ale protože tam měli volno až od listopadu, zamířil jsem do IKEM. Pohovor byl stručný – byl jsem jediný, kdo chtěl do místní ústavní lékárny a odpověděl na inzerát. S Janou Bečvářovou, tehdejším vedoucím lékárníkem IKEM, jsme se domluvili celkem rychle. Z celého ročníku jsme šli do nemocniční lékárny, tuším, celí DVA absolventi. Veřejné lékárny byly ve fázi rozpuku, podmínky, včetně platových, s nemocničním segmentem naprosto nesrovnatelné. Jestli se za uplynulých 20 let něco změnilo, tak rozhodně zájem absolventů o nemocniční lékárny a naště stí i jejich finanční ohodnocení.

V září 2003 za mnou přišla Jana Bečvářová, jestli nechci kandidovat do Představenstva. Ani v náznaku jsem netušil, co to znamená, na OSL jsem do té doby nikdy nebyl. Tuším, že v Praze tehdy Komora na téhle úrovni ani žádnou činnost nevyvíjela. Nikdo mě pořádně neznal. Volební sjezd se konal pražském TOP Hotelu. Tehdy to byl jeden z mála známých kongresových hotelů s velikým vodopádem u recepce, mezi námi, byla to úplně jiná liga než Institut v Benešově, kam jezdíme od té doby. Ale to bylo v době, kdy Komora měla peníze a špetka opulentnosti se spíš vyžadovala, než by byla kritizována. Na sjezdu jsem poprvé v životě mluvil do mikrofonu pro publikum ve velkém sále. Asi jsem toho slíbil hodně, protože mě delegáti zvolili a dostal jsem tehdy čtvrtý nebo pátý nejvyšší počet hlasů. Podobných výsledků jsem si všímal i v následujících letech, kdy se v popředí voleb často umístili ti, co si svůj jediný proslov jako členové představenstva šetřili právě na sjezd a zjevně podle počtu hlasů neudělali chybu. Škoda, že podobně nezkusili přiložit ruku k dílu i v průběhu roku.

Když porovnám složení představenstev verze 2003 a 2021, mají se mnou průnik pouze v osobách Hanky Šnajdrové a Aleše Krebse, víc funkcionářských dinosaurů (Hanka promine, Aleš pochopí) tam již není, i Jiří Kotlář totiž v listopadu 2019 ukončil svoje nepřetržité 28leté působení v Představenstvu. Pročítám si gesce z roku 2003, oblasti zaměření jednotlivých členů a nestíhám se divit, co vše jsme sledovali, čemu všemu se věnovali! Široká oblast zájmu byla prostou reakcí na požadavky a očekávání členů, kteří prostě takový servis po Komoře poptávali. Je velkou mýlkou si myslet, že takto široký záběr aktivit Komory je typický pro poslední desetiletí a je snad výsledkem snahy vedení Komory „mluvit do všeho“, zjevně tomu tak není. Co se ale zásadně změnilo (rozumějte zkrátilo), je doba, za kterou se vyžaduje k těmto tématům reakce. Nechci staromilsky vzpomínat na dobu skoro před 20 lety, ale faktem je, že tehdy si nikdo netroufnul dát v rámci připomínkového řízení 5 dnů na oponenturu zásadních návrhů zákonů či vyhlášek. V současnosti se to děje celkem běžně.

Jako nepolíbenému bližším poznáním zákulisí lékáren pro mě bylo po příchodu do praxe rozčarováním zjistit, jak časté jsou nešvary jako „baťůžkaření“, výdej na recept farmaceutickými asistentkami, úzká „spolupráce“ lékárníků s lékaři v oblasti tzv. nelekárenského sortimentu, kde univerzálním platidlem byly recepty na Rx přípravky. Následky této rezignace na vlastní odbornost sklízíme ještě i nyní. Jen si tady odložím poznámku, že lékárenské řetězce nelekárenských provozovatelů byly v té době v plenkách. Lišíme se s Honzou Horáčkem v pohledu na časná 90. léta a intenzitu prosazování myšlenky 1 lékárník = 1 lékárna. Jsem přesvědčen, že se sportovní terminologií „dalo uhrát víc“, ale intenzitu boje snižovalo povědomí části lékárníků o ekonomice jednotlivých lékáren a výhodnosti spojení více lékáren pod jeden ekonomický subjekt. Nebyla to špatná úvaha, ale když do našeho segmentu přišli hráči, kteří kromě informací o profitabilitě měli i finanční zdroje na nákup, začala éra posilování řetězců provozovaných nelékárenskými subjekty. Stejné praktiky, jen v rukou silnějších hráčů. Podobnou analogii můžeme najít u často kritizované rozdílné výše doplatků. Už v 90. letech nebyly všechny léky hrazené plně, jen byla marže dostatečně vysoká, aby zůstal zisk i při snížení marže na nižší nebo žádný doplatek. Vstupem lékárenských řetězců a využitím reklamních kampaní jen dostala stejná hra větší grády.

Po 4 letech rozkoukávání a práci na nových typech vzdělávacích akcí tehdy ještě kontinuálního vzdělávání přišel listopad 2007 a s ním volební sjezd ve střídmějších podmínkách v Benešově. Pro pamětníky v krátkosti připomenu – tehdejší prezident Lubomír Chudoba dokončoval své druhé funkční období (když v tom prvním jen na krátkou dobu nahradil svého předchůdce Jindřicha Oswalda) a měl zájem pokračovat dále. Podmínkou pro jeho účast ve volbách bylo odhlasování změny Organizačního řádu, který omezoval (a stále omezuje) možnost být zvolen do funkce prezidenta a viceprezidenta jen na dvě po sobě jdoucí volební období. Vzhledem k tomu, že před sjezdem nebyl veřejně známý žádný jiný kandidát na prezidenta, nějak automaticky předpokládala většina zúčastněných, že změna projde a stávající prezident půjde i do dalších voleb. Ale v diskuzi k tomuto bodu programu vystoupili přední představitelé privátních provozovatelů lékáren (Zdeněk Blahuta, Marek Hampel a mnozí další). Ti z připraveného listu přečetli svůj pohled na další působení Luboše Chudoby v čele Komory. V navazujícím hlasování nebyla změna řádu schválena a zavládlo překvapené ticho. Až zase uslyšíte o koordinaci hlasování na sjezdu 2019, vzpomeňte si na rok 2007. Nehaním to, k volbám patří i takové postupy. Vítězí ten, kdo se dokáže domluvit s většinou. Jestli první část scénáře – nezvolit Luboše Chudobu, byla připravena precizně a hlasovací většina zafungovala, o té druhé části se to už říct nedalo. Jako kandidát na prezidenta byl představen PharmDr. Martin Staněk, ale jeho jméno v kuloárech většinovou podporu zjevně nemělo. Přes noc se zrodil plán – navrhnout na kandidáta na prezidenta do představenstva nově zvoleného Stanislava Havlíčka (tč. v lázních s dětmi) a mě (tč. aspoň přes noc doma s nemocným ročním synkem). Zkrátím to – předložená společná kandidátka Havlíček – Hojný získala většinu hlasů. Do čela Komory se dostali dva zaměstnanci, ale členy Představenstva byla také silná sestava provozovatelů, činných většinou i v GML. Na 4 roky trvající ohnivé diskuze v Představenstvu bylo tak úspěšně zaděláno. Pro pamětníky přidávám na dokreslení jednu drobnost – už roky končíme každé zasedání představenstva schválením zápisu a nejpozději druhý den už visí na webu. Tehdy jsme naopak každé zasedání začínali debatou o podobě zápisu z jednání měsíc zpátky. Zpravidla nám to trvalo alespoň hodinu, někdy déle. Nápad na zápis pořizovaný v den jednání vzešel na jednom ze sjezdů z hlavy Aleše Nedopila. Nejdřív jsem ho proklínal, ale jako prevence nekončících debat zafungoval dokonale.

Roky 2007–2011 byly velká jízda. Nebudu popisovat hlavní body této periody, to je spíš na knihu, ale zastavím se u spolupráce s Ministerstvem zdravotnictví.

Od roku 2006 byl ministrem MUDr. Tomáš Julínek, jeho tiskovým mluvčím Mgr. Tomáš Cikrt, aktuálně šéfredaktor Zdravotnického deníku. Rok 2007 byl rokem debat o připravované reformě zdravotnictví, od 1.ledna 2008 došlo v jeden moment k těmto změnám:

1. Zvýšení DPH z 5 na 9 % při nezměněných úhradách.

2. Změna modelu degresivní marže spojená s výrazným snížením marže lékáren a distributora u nákladných přípravků, a naopak mírným zvýšením společné marže u přípravků v ceně do 150 Kč.

3. Zavedení regulačního poplatku za výdej položky na receptu ve výši 30 Kč. Podle původního záměru ministerstva měl omezit plýtvání s léky a regulační poplatky měly být příjmem zdravotnických zařízení. To platilo u všech kromě lékáren, protože:

4. Byl zaveden tzv. odpočet, slavná funkce arctg: regulační poplatek*0,25*(arctg(CV/50–2,5)+1,6Jednalo se o administrativně nařízené poskytování slevy z koncové ceny každého vydaného balení léku na recept. Postupem času se regulační poplatky staly předmětem boje jak politického, tak konkurenčního mezi jednotlivými lékárnami.

Do nového zákona o zdravotních službách se povedlo doplnit definici lékárenské péče o pasáž věnovanou službám v oblasti prevence a včasného rozpoznávání onemocnění.

Ostatně rok 2008 byl z hlediska spolupráce velmi plodný. Já vím, že srovnávat se nehodí, byla jiná doba, ne na všem jsme se s vedením MZd shodli, ale díky přímým kontaktům na ministra i náměstky došlo k otevření témat, která nás roky pálila, podobnou odborně fundovanou debatu s vedením MZd jsem od té doby nezažil.

Připravovaný (ale nakonec bohužel neschválený) katalog zdravotních služeb obsahoval i širokou paletu výkonů farmaceutů od dispenzace, přes konzultační činnost, přípravu léčiv až po klinickou farmacii. Také jsme dostali od náměstka MUDr. Pavla Hroboně volnou ruku ke změně modelu odměňování lékáren, s jedinou podmínkou – náklady na lékárenskou péči musí zůstat stejné. Ne nižší, stejné jako v roce 2007. Pro dokreslení reálií a zejména pro kolegy s kratší praxí než 12 let uvádím, že v tomto období došlo i ke změně způsobu stanovení cen a úhrad léčiv a z modelu snižování úhrad na základě jednání tzv. kategorizační komise jsme se stali součástí dramatických úhradových erozí známých i z posledních let. Pro podzimní poradu předsedů a listopadový sjezd delegátů 2008 připravila pracovní skupina ve složení Martin Mátl, Stanislav Havlíček, Martin Dočkal, Aleš Krebs a já úvodní materiál do diskuze k tématu Odměňování lékárenské péče. Podrobně jsme doložili dopady snižování úhrad na příjmy lékáren v krátkodobém horizontu a navrhli řešení v podobě kombinace marže a výkonové platby. Ani teď, po 13 letech, bych na této prezentaci neměnil ani slovo. Bohužel jsme udělali zásadní chybu – považovali jsme předložená fakta za tak jasná a pochopitelná, že jsme podcenili komunikaci směrem ke členům. Mysleli jsme si, že když ukážeme výsledek našich modelací – průměrný výpadek marže na lékárnu ve výši 300 000 Kč/rok, každý pochopí, a debata o změně bude pokračovat. Opak se stal pravdou – na sjezdu jsme pro naši myšlenku nenašli podporu. Hlavním argumentem provozovatelů lékáren (konkrétně z úst Marka Hampela a Petra Krpálka) bylo, že „jen blázen by si snižoval marži a že suma úhrad přípravků na recept bude stoupat vždycky“. Byli přesvědčivější než my a Komora už další podobnou šanci na zásadní změnu odměňování nedostala, množství příslibů k jednání už asi ani nemá smysl počítat.

Následující roky jsme jen sledovali dopady cenových a úhradových revizí do výnosů lékáren, stagnující či klesající objem nákladů zdravotních pojišťoven na léky na recept, přesuny nákladných léků do kategorie „centrových“ a tedy vydávaných na žádanku a účtovaných bez marže za nákupní cenu. Opakované návrhy na jednání o změně zdravotní pojišťovny nepodpořily, protože stávající stav jim z hlediska kontroly jejich nákladů plně vyhovuje.

Šance na změnu přišla jednou, byla reálná a my jsme jí, bohužel, propásli.

Uvedeným příkladem se nesnažím nikoho očernit ani ukázat na někoho prstem. Jen jej berte v úvahu, až třeba uslyšíte výzvy k jednotě v rámci stavu. Nikdy nebyla a logicky nebude, protože zájmů je mnoho, každý má nějaké představy, a ne vždy se je podaří sladit. U lékařů je to stejné – jinak na věci nahlíží praktičtí lékaři, jinak ambulantní specialisté, jinak lékaři z nemocnic, rozpory jsou i mezi jednotlivými odbornostmi. Nedělejme si iluze, že u lékařů panuje idylická shoda, není tomu tak. Jako příklad lze uvést dlouholetou debatu, jak organizovat péči o diabetiky – patří praktikům anebo výhradně diabetologům? A kdo jim může předepisovat jaké léčivé přípravky?

Podle mého názoru by našemu stavu s ohledem na zastoupení zaměstnanců nesmírně prospěla silná odborová organizace. ­Pokud se ve zdravotnictví, a to i za pravicových vlád, podařilo navýšit odměnu pro zaměstnané zdravotníky (bez ohledu na profesi), hrály odbory zásadní roli. Ano, ideálně vedle silné ­Komory a profesní organizace, ale role odborů je nezastupitelná. Jen to chce jediné – najít takového představitele, který by investoval svůj čas a energii do ustavení funkčních silných odborů.

Jsem pamětník pouhých 2/3 historie ČLnK, chovám úctu k těm, kteří na počátku 90. let s myšlenkou stavovské organizace přišli, že měli energii jí dotáhnout do životaschopné podoby. Že máme na některé dějinné události jiný pohled, na tom nic nemění. Určitě se totiž shodneme, že silná Komora je v zájmu všech lékárníků a obdiv a úctu si zaslouží každý, kdo přiloží ruku ke komorovému dílu, i když přitom občas udělá i chyby.

Moc bych si přál, aby z generace současných absolventů vyrostli lídři, kteří náš obor pomohou změnit a obhájí pozici farmaceuta v systému zdravotní péče.

Michal Hojný

viceprezident ČLnK 2007–2011 a 2013–2015