Dvořák: Osud ostatních je spoustě lidí jedno

Člověk nepotká každý den farmaceuta, kterému by stavovský časopis změnil život. Současně farmaceuta, který je jednou ­nohou nemocniční lékárník a druhou klinický farmaceut. Navíc doktora, který si rád povídá z očí do očí, nikoliv prostřednictvím internetových vychytávek. PharmDr. Jan Dvořák z českobudějovické nemocnice je další lékárník, kterého chceme představit v novém cyklu rozhovorů.

Kupodivu nevypadáte vůbec unaveně. Co máte za sebou?

Právě jsem skončil nedělní službu v lékárně. Ale pacienti byli milosrdní. Zažil jsem mnohem horší služby, o této se dá říct, že tak hezkou noc jsem neměl několik měsíců.

Jak vypadá hezká noc v lékárně?

Hezká noc znamená, že od půlnoci přijde tak do třech lidí…

S čím tak lidi chodí do pohotovostní lékárny?

V době předcovidové tvořily naprostou většinu návštěv nesmysly typu kapky do nosu, těhotenské testy, emergentní antikoncepce, která by do rána jistě počkala, prezervativy a jen zřídka nějaký recept, sem tam pacient s bolavými zuby, kde bych to pochopil. V době covidové je poměr víc ve prospěch opravdu urgentních pacientů, a proto jich chodí méně.

Jak se člověku přihodí, že se stane nemocničním ­lékárníkem? Měl jste takový sen? Lze mít sen stát se nemocničním ­lékárníkem?

To nevím. Když jsem sem před jedenácti lety nastupoval, bylo to v době poráthovské, v tu chvíli byli všichni lékárníci na pranýři, nadávali na nás lidi v lékárně, nadával na nás tehdejší ministr, nadával na nás už asi i šéf lékařské komory Kubek, prostě v té době být v denním styku s veřejností znamenalo peklo, tak jsem normálně zdrhl, zalezl jsem…

Odkud jste zdrhl?

Po hradecké fakultě, kterou jsem skončil v roce 2003, jsem necelý rok pracoval na poliklinice Jih a pak přešel do ­lékárny ­Metropol na nové poliklinice, kde jsem pracoval šest let. ­Odtamtud jsem prchl před veřejností sem do nemocnice. Tady se v té době zahajoval provoz centrální přípravy cytostatik, tehdy ještě s naším slavným robotem. Robot už tu není, protože to s ním nebylo úplně jednoduché. Takzvaná ředírna cytostatik je zvláštní organizační složkou lékárny a má na starosti přípravu cytostatik pro onkologické oddělení, dětskou i dospělou hematologii a další oddělení, kde je taky občas něco cytotoxického potřeba. Onkologie mne provází doteď.

Takže se vám splnil sen nepotkávat veřejnost?

Takže se mi splnil sen nepotkávat příliš veřejnost a jediné, co zůstalo, jsou zhruba 2 pohotovostní služby do měsíce a občasná výpomoc na výdeji, což se dá z mého pohledu akceptovat.

Jsou takoví všichni nemocniční lékárníci?

Určitě ne. Jsou i takoví, kteří naopak nechtějí být v té laborce pořád zavření a chybí jim kontakt s lidmi před tárou.

To mi připomíná tvrzení, které mi v jedné lékárně řekli, že ­lékárníci jsou vlastně introverti a proto se nehrnou do politiky, na ministerstva, obecně do veřejného života…

To je možné, zřejmě to souvisí i s boomem nemocničního lékárenství. Zdá se, že najednou je víc lékárníků, kteří si říkají, že asi výdej není úplně to gró, co chtějí dělat. U nás si každý může najít to svoje, může si zalézt do laborky nebo si při výdeji v lékárně popovídat s lidmi. Pro složitější konzultace máme konzultační místnost. Probíhá u nás takové kolečko, aby nikdo nevyšel úplně ze cviku a všichni věděli, co se v které části lékárny dělá. Jinak ale neplatí, že by všichni byli schopni pracovat všude plnohodnotně, to už dneska nefunguje v žádné větší nemocniční lékárně.

Svého času jste to tady celé vedl. Označujete se za „Zimního krále“. Jak se to přihodilo?

To bylo v roce 2014. Celá lékárna krátce předtím přešla přímo pod ekonomický úsek nemocnice a v této souvislosti se čekalo, že se bude víc komercionalizovat. Oslovili mě, jestli nechci dělat vedoucího. Souhlasil jsem, ale velice brzy jsem narazil na dvě věci, které mi rychle otevřely oči. Zaprvé se po mně chtěla spousta kroků, které byly buď v rozporu s mým přesvědčením, nebo i v rozporu s legislativou. Druhou věcí bylo, že jsem pochyboval, jestli jsem ten potřebný „bafuňářský“ typ. Říkal jsem si, že to zkusím, ale zjistil jsem, že to opravdu neumím dělat, že nejsem organizační manažerská hvězda. A protože jsem na to přišel celkem brzy, můj tehdejší nadřízený, ekonomický ředitel, to akceptoval a v zásadě při pohledu zpětně to náš vztah velmi upevnilo. Dostal jsem ale za úkol najít si nástupce, což se povedlo, když se objevil tady Ondra Pavlíček. (PharmDr. Ondřej Pavlíček, člen představenstva ČLnK, byl s námi během rozhovoru v místnosti.)

Ondřej Pavlíček: Nezapomenu, jak mě tady Honza provázel a představoval mě. S každým dalším člověkem, kterému mě představil, se čím dál víc usmíval ϑ. Byl rád, že to má za sebou…

Jan Dvořák: Zůstal mi úkol jednat s výrobci, stal jsem se jakýmsi krajským koordinátorem lékové politiky vznikajícího holdingu jihočeských nemocnic. Kromě toho onkologie tehdy žádala o obnovu akreditace. Zjistili, že musí mít dostupnost klinického farmaceuta a já měl k onkologii blízko. Oslovili mě, jestli kromě toho nechci dělat klinickou farmacii, což jsem do té doby považoval za něco, co je absolutně mimo mé možnosti. Ale přihlásil jsem se v roce 2014 do vzdělávacího programu klinická farmacie a praxi zahájil na onkologickém oddělení, za rok a půl jsem začal chodit ještě na neurologické oddělení a tak je to vlastně ­dodneška.

Jak se snáší nemocniční a klinická farmacie? Kde končí klinická a začíná nemocniční?

Základem klinické farmacie je, že farmaceut se pohybuje u lůžka pacienta, což se mně, když už na to mám zrovna čas, celkem daří, vidím pacienty přímo před sebou.

A to děláte rád?

To dělám rád, ano. A potom je klinická farmacie řekněme další generace, ambulantní. A ta je o tom, jak moc se klinická farmacie může promítnout do péče o ambulantního pacienta. Veřejné lékárenství už několik let poskytuje tzv. konzultační službu pro pacienty. K tomu Komora koordinovala zpracování metodického pokynu, včetně zpracované standardizované dokumentace, a funguje to na mnoha místech, nás nevyjímaje. Ale klinická farmacie se na pacienta kouká, řekl bych, ještě víc z hlediska medicíny jako takové, především interní samozřejmě. A to už je pohled, který znamená, že se musím podívat na pacienta v kontextu všech vyšetření, výsledků atd., ke kterým se lékárník nemá možnost běžně dostat a ve veřejné lékárně mimo nemocnici už vůbec ne. A to je asi i jádro pudla všech sporů, které probíhají mezi odbornými společnostmi a Komorou.

Klinická farmacie jako vzdělávací obor směřuje k tomu, aby se farmaceut naučil s těmito daty pracovat, aby věděl, co znamenají biochemické hodnoty, jejich trendy, co znamená patofyziologie, aby alespoň zhruba tušil, co znamená výsledek z CT. Aby byl schopen s pacientem pracovat víc z pozice lékařské. V ambulantní sféře to jde mnohem hůř nejen dělat, ale i se to naučit. A tudíž jedna ze společností, která zaštiťuje klinické farmaceuty, konkrétně Česká odborná společnost klinické farmacie, se domnívá, že něco takového bude umět jen ten, kdo umí klinickou farmacii v původním pohledu skrze pacienta na lůžku. A naše Komora má pohled, zase velmi zjednodušuji, že minimálně určitou část péče, kterou poskytuje klinický farmaceut, může poskytovat i lékárník, který atestaci z klinické farmacie nemá. Samozřejmě je to tak, že spoustu úkonů, které děláme na lůžkách, jsou úkony, kde se podrobné znalosti nevyžadují. Duplicity, lékové interakce, to opravdu umí celkem dobře každý lékárník a je schopný se k tomu vyjádřit. Je otázkou, jak tyto dva pohledy dát dohromady, aby obě strany byly spokojené. A to se zatím nepovedlo.

A vy jste víc klinický farmaceut nebo veřejný lékárník?

Já jsem určitě víc klinický farmaceut, ale hodně času mně aktuálně zabírá práce pro komplex špitálů, práce s číselníky, s daty o spotřebách léčiv, vyjednávací strategie s firmami apod. Veřejný lékárník jsem velmi málo, jen na službách, jako byla ta víkendová. A třeba konzultační činnost, jak ji má uchopenou Komora, tak si troufnu tvrdit, že já vlastně neumím.

Takže kdyby si kliničtí farmaceuti založili svoji komoru, tak do ní přejdete?

To je zajímavá otázka, jak je to vlastně s Komorami, protože klinický farmaceut sice nemusí pracovat v lékárně, ale zákon říká, že pokud poskytuje lékárenskou péči, musí být členem komory. Já zůstávám stále lékárníkem a mrzí mě, že vztah mezi těmito dvěma skupinami je někdy zbytečně vyhrocený. Sám sebe bych označil pojmem komerční klinický farmaceut: s využitím praxe klinického farmaceuta usměrňuji lékovou politiku tak, aby byl profit pro nemocnici medicínský i finanční.

Jaký máte osobně vztah k České lékárnické komoře? Potřebujete ji vůbec?

No samozřejmě, Komora je setsakra potřeba! Nezdá se to, ale je to jako s léčbou tlaku. Beru nějaké tablety a nic se neděje, nebo se neděje tolik. Musím je tedy brát, když se nic neděje? Tak to je totéž s Komorou. Ta žehlí spoustu věcí, které by na stav dopadly a úplně ho rozdrtily, kdyby tady právě Komora nebyla. Za tím, že se v uvozovkách nic neděje, je obrovské úsilí.

Ale ono se děje…

Ano, ale nebýt Komory, tak se toho děje mnohem víc. A hůř.

Nemocniční lékárníci mají v představenstvu ČLnK 6 zástupců, jestli správně počítám. Je to dost nebo málo?

A jeden tady zrovna sedí a poslouchá… Je to tak akorát. Z mého pohledu má Komora smysl i pro nemocniční lékárníky, protože pořád ještě – a je to v pořádku, nevím, proč by to mělo být jinak – tvoří jejich velkou část činnosti spojené s výdejem na recept. Těžko by se v tomto hledala velká odlišnost od veřejných lékáren. Snad jen v tom, že když vše dobře funguje, můžeme se opřít o nemocniční administrativu a nemusíme řešit tolik papírování a formalit.

Ale zase nemůžete ovlivňovat výši doplatků, případně volit strategii, jak si i pro lékárnu udržet svého nemocničního pacienta…

Jestli máme v lékárně doplatek takový nebo onaký, to je našemu managementu v zásadě jedno. Je zajímá, jestli ten náš nemocniční pacient do lékárny přijde. Když si odnáší recepty vystavené v naší nemocnici, samozřejmě v ideálním případě, nechť si je vyzvedne v naší lékárně.

Ve vaší nemocnici se neodehrávají příběhy, ve kterých nemocnice ne příliš vybíravě nutí pacienty, aby si léky vyzvedávali jen u nich?

Tomu se snažíme opravdu vyhýbat, protože to má samozřejmě i svůj legislativní rámec. Určitě máme zájem, aby k nám ­pacienti naší nemocnice chodili, ale nemůžeme je nutit větami typu, „když nebudete vyzvedávat léky v naší lékárně, my vás nehodláme léčit“. To se neděje, nebo já o tom aspoň nevím. Jsme na to velmi opatrní, a když se vrátím k začátku, byla to taky jedna z věcí, na kterou jsme narazili při mém krátkém šéfování. ­Nechtěl jsem překračovat legislativní rámec.

Ale věrnostní program v lékárně máte…

Máme, a je postaven tak, aby splňoval legislativní ­požadavky. To znamená není navázaný na léky, které jsou hrazené ze ­zdravotního pojištění. Týká se jedině věcí, které si pacienti hradí sami.

Na druhou část rozhovoru jsme vyrazili ven z nemocnice, což nebylo samoúčelné. Jeli jsme se podívat, kudy denně doktor Dvořák šlape do práce. Jezdí totiž na kole a kolo taky souvisí s avizovaným propojením s naším časopisem.

Jezdím do práce na kole, kdykoliv to jde. Když počítám nějakých 200 pracovních dnů do roka, tak z toho odhadem 140 určitě jedu na kole. Běžně jezdím trasu 20 km, protože je hezká, ale chce to občas nějakou změnu, takže obzvlášť v teplejších měsících jezdím různými oklikami. Dostanu se tak, řekněme, na ranních 55 km a to samé odpoledne.

Která cesta je příjemnější, ranní nebo odpolední návrat?

Jak kdy. Romantičtější je určitě ta ranní, potom, když je jaro, jedu, a slunce takhle leze (ukazuje), nebo pak dozrávají lány a slunce ze šikma svítí do polí, obilí se vlní ve větru, to jsou takové cyklistické chvilky poezie. Koneckonců proto to dělám.

Jak zasáhl náš časopis do vašeho života?

Jednoho krásného dne v roce 2009 se v Časopise českých lékárníků objevil článek o cyklistické výpravě na Balt. Já ho četl a říkal jsem si, to je super, tohle bych chtěl taky zkusit. Jezdil jsem sice na kole už předtím, ale toto vypadalo jako něco úplně jiného. Napsal jsem mail, už ani nevím komu, asi Standovi Havlíčkovi, a byl jsem pozván do skupiny, jejíž hlavou byl a dodneška je ­Yarda Maršík. (Píšeme to s Ypsilon. Odlišujeme tak Yardu od jeho otce Jardy, který nám na akcích jezdí s doprovodným vozidlem.) V roce 2010 jsem s nimi vyrazil na „psychoakci“ poprvé a pak už každý rok. ­Pořídil jsem si lepší kolo a začal jezdit mnohem víc. Podíval jsem se pak i na místa, o kterých jsem si vždycky jen říkal, že by bylo hezké tam jet. Jezdilo se do francouzských, italských Alp, dvakrát do Pyrenejí, francouzského Středohoří, na Korsiku, Slovensko, do Skotska. Takže ten článek v časopise opravdu hodně změnil můj život.

Jak podle vás fungují lékárníci jako stav, parta, komunita?

Je to velmi nesourodá skupina. Řekl bych, že nemocniční lékárníci jsou ještě víc specifičtí, protože často nemusí řešit provozní věci a mají za sebou ansábl všech těch účetních a já nevím koho všeho, takže jsou mimo střet s tou mašinérií, protože tu za ně vyřizuje někdo jiný. Ale zase se s tou mašinérií střetávají jinak, existují specifické nemocniční léky, centrová léčba apod., kde se úřady vyřádí. Pak jsou samozřejmě lékárníci v řetězcích, což je velká skupina, která na tom je z určitého úhlu pohledu trošku podobně jako my, protože se s některými provozními problémy taky nemusí střetávat. No a lékárník jako majitel lékárny, obávám se, že ten je postaven před neveselé vyhlídky. Obdivuju každého, kdo to dělá, a skoro bych se odvážil říct, že nedokážu pochopit někoho, kdo se do toho právě v této době pouští, a ­obdivuju ho o to víc.

A potkávají se mezi sebou lékárníci z různých skupin? Máte třeba kamarády z jiného typu lékáren?

Neřekl bych, že to tak je, ale nejsem si úplně jistý, jak moc se třeba kamarádí mezi sebou veřejní lékárníci navzájem, myslím si, že taky moc ne. Spousta lékárníků ještě pamatuje doby, kdy se konaly různé akce kolem regulačních poplatků a dalších věcí, které do lékárenských řad zanesly velkou vzájemnou nevraživost. I proto si myslím, že náš stav je hrozně roztříštěný, byť si myslím, že Komora se velmi snaží o to, aby vystupoval jednotně. Je to sisyfovská práce, protože stav jednotný není a v zásadě ani být nemůže, protože každý hájí především svoje zájmy.

Přesto, našlo by se něco společného?

Jedno téma, které se nese lékárnickým stavem, a kde si myslím, že by se lékárníci dokázali sjednotit, je výše doplatků na léky. Věčné téma, které se táhne více než desetiletí, a myslím, že většina lékárníků, a teď myslím opravdu farmaceutů, ať už jsou to majitelé, zaměstnanci ve všech typech lékáren, by uvítala, kdyby doplatky jednotné byly. Protože to jsou věci, které se nedají pacientům vůbec vysvětlit, oni to nemůžou pochopit, protože to leckdy nechápou ani ti farmaceuti, jak to vlastně vzniká a proč je to tak, jak to je.

Myslel jsem, že nemocničním lékárnám tento stav spíš ­vyhovuje. Byli byste na tom hůře nebo líp, kdyby se doplatky sjednotily?

Jde o to, že kdyby to tak bylo nastaveno fixně, museli by se situaci přizpůsobit především výrobci. A my víme, že to umí, ale že je k tomu vlastně nic nenutí, protože cenovou politiku za ně udělají lékárníci. Proč by výrobce nastavoval cenu tak, aby jeho lék byl bez doplatku, když moc dobře ví, že si to dojedná se třemi subjekty v regionu, řetězcovými lékárnami kupříkladu, nebo i s nemocničními, a tím systém nastaví tak, že někde je stejný lék bez doplatku, ale jinde s doplatkem. Lidem tohle nevysvětlíte. Je to věc, která mezi lékárníky rezonuje, ale politická vůle ke změně tady nebyla ani v době tvrdého kapitalismu 90. let, a teď není zase z jiných důvodů, které už úplně nechápu, ale problém trvá stále. Tohle je téma, na kterém by se asi lékárníci jako stav shodli, ale naráží na lobby a zájmy různých vyšších míst.

Jak vidíte budoucnost českého lékárenství?

Jestli se nějakým způsobem protlačí distanční výdej na recepty, obávám se, že to může být konec veřejného lékárenství. Těžko říct, jestli vůbec pacienti dokážou naši práci docenit a jestli by byli schopni poznat, že v tu chvíli kvalita služeb klesla. Protože se to dotkne jenom sem tam někoho, těch lidí zase ­nebude tolik, aby vznikla celospolečenská poptávka zase to ­zrušit. Jak se distanční výdej jednou zavede, bude to stejný ­příběh jako s pevnými doplatky. To vidím v tuto chvíli jako ­největší riziko pro lékárenství jako takové, protože veřejné ­lékárenství je samozřejmě jeho veledůležitou částí.

Zastánci distančního výdeje ale argumentují tím, že například v době, jako je dnešní, covidové, jde o výhodu pro pacienty. Jak vůbec vnímáte lékárenství v aktuální situaci?

Současná doba takovým nehezkým způsobem dostala lidi od sebe. Najednou se všichni potkávají přes videomítingy, video­hovory a podobné věci, a to je tragédie. Takhle bych nechtěl dlouho žít. Jak jsem vám psal do mailu, byl jsem rád, že jsme se potkali osobně a nedělali rozhovor přes internet. Totéž poslední kongres nemocničních lékárníků. Ač kolegové nakonec dokázali jej připravit a uskutečnit, chyběla atmosféra a kongresový duch. Bylo to koukání na obrazovku, ne kontakt s lidmi.

Jestli nám z toho nevychází, že smyslem lékárnictví je z velké části si s pacienty popovídat, což je ten výkon, který zatím žádná pojišťovna neplatí.

Samozřejmě, to je ono, my lékárníci moc dobře víme, kolik věcí se zachrání tím, že s člověkem mluvíme, že ho vidíme… třeba tenhle je příliš zmatený, hodinu se hrabe v tašce a hledá brejle, tomu nemůžu jen říct 3x denně, tomu to musím napsat ­pořádně na krabičku. Vidíme, jak jsou někteří nesmíření se svojí ­chorobou, jak je jim třeba vysvětlit základní věci, co se stane, když třeba lék nezačnou brát atd. To se na dálku prostě nedá. Já bych si v životě neodvážil otevřít nějakou poradnu na dálku a nevím, upřímně, co si myslet o lidech, kteří to dělají. Bohužel tohle víme jen my; ti lidé, veřejnost, naši pacienti to nevědí, myslí si, že je to bezvýznamné. V tom vidím velké riziko, že pacientů, kteří by očividně doplatili na distanční výdej Rx léků, by bylo asi relativně málo, samozřejmě by zatížili systém, někteří by umřeli, ale ono to tu společnost nebude zajímat, protože osud ostatních je spoustě lidí úplně jedno. A v době covidové to platí ještě mnohem víc.

Zdeněk POKORNÝ