Lékárník v Mokka – třetí mise s Lékaři bez hranic

V Jemenu už je desátým rokem občanská válka. Část někdejšího území Jemenské arabské republiky ze šedesátých let minulého století ovládají šíitští Huthiové a jihovýchod země včetně území bývalé Jemenské lidově demokratické republiky zase sunité pod formálním vedením prezidenta Hadiho. Hranice nejsou jasné a pořád se mění. Jednotný Jemen nevydržel vlastně ani celou dobu mého studia na hradecké farmacii na začátku devadesátých let minulého století.

Studoval se mnou, asi od třeťáku, Abdullah, jeden ze zhruba dvaceti zahraničních studentů všech tehdejších ročníků hradecké farmacie, původem z Jemenu. Tenkrát jsme si slíbili, že ho určitě navštívím, až budu mít cestu kolem. A teď jsem tady.

Na misi s Lékaři bez hranic na západním pobřeží v přístavním městě Mokka budu do konce února řídit zásobování traumacentra se čtyřiceti lůžky z nouzové lékárny. Ta původní v areálu nemocnice totiž v listopadu vyhořela po raketovém útoku.

Abdullah je profesorem farmakologie na lékařské fakultě v Ibbu, necelých dvě stě kilometrů odsud. Jsme spolu v kontaktu na facebooku a nedávno mi volal na moje jemenské číslo. Češtinu nezapomněl, jen je v psaném projevu ještě legračnější než při poslechu. Nic to ale nemění na tom, že je to další střípek do mozaiky situace místních.

• Ahoooj – jak se máš a co děláš ve tam? Bydlím v městě Ibb, můžeš-li přijet sem?
• Dobrý, už jsem tu měsíc, tak jsem se snad rozkoukal. Pracuji pro MSF v traumacentru, ale bohužel si žádný výlet udělat nemůžu.
• A jak se ti líbí?
• Je to fajn – když odmyslíš tolik zbraní a vojáků a každodenní střílení.
• Bohužel je to tak. Ve městě, kde já bydlím, je to lepší trochu.
• Tady je to OK, jen tu hodně vojáků a hodně vojenských aut projíždí do Al Chocha a Al Hudajda.
• Promiň, že nemůžu tam jít tě potkat. Věříš, že cestuju do České republiky snadněji než do Mokka?

Pravidelná střelba ve dne, těžké kulomety ráže 12,7 mm nebo americké rakety Patriot jednou za čas v noci a bosí chlapi v sukních s kalašnikovy v rukách, přes rameno, na klíně, zavěšených na řídítkách motorek, zrcátkách aut nebo ledabyle opřených někde poblíž, když si sednou. To jsou asi největší kontrasty. Jsou ale tak všudypřítomné, že mi po pár dnech přestaly připadat nebezpečné a po měsíci se mi zdají být úplně přirozenou součástí světa „za zdí“. Až je to děsivé, jak rychle si člověk zvykne.

Na svět uvnitř zdí se zvyká hůř. Obezděná střecha domu, kde bydlím, víc než co jiného připomíná vězeňský dvorek a ta chvíle večer, než se úplně setmí, pravidelnou vycházku muklů na sluníčko. Nachytat trochu déčka, než padne noc a zesílí vítr s milióny bodavých jehliček písku. Vítr, který už od poledne vytrhává věci z rukou.

Na rozdíl od kriminálu tu máme mobily a připojení k netu. Jenomže zprávy z nedalekých měst na Al-Jazeera nebo BBC dávají tušit, že na klid zbraní ještě nenazrál čas a mezi diagnózami našich pacientů budou i nadále dominovat GSW – střelná poranění, (gun shot wound). Zprávy ze vzdálenějších míst blízkého východu a ozvěny jiných amerických (Bagdád) nebo ruských (Teherán) raket místní beznaděj ještě umocňují. Naopak dávají stále větší význam mému oblíbenému mottu Lékařů bez hranic: „Nevíme kdy, nevíme kde, ale budeme tam!“ Moc bych si přál, aby těch míst a příležitostí ubývalo.

Spektrum našich pacientů tvoří vlastně jenom 5 skupin. GSW různé závažnosti na různých místech těla. Od průstřelů hrudníků, břich nebo paží a nohou až k humornému forrestgumpovému zástřelu do gluteální oblasti. P(r)ostřelené hlavy nám nevozí, nejsme na ně vybavení. Možná je nevozí nikam a do hlavy je to tady vždycky konečná.

Druhá velmi podobná skupina jsou RTA – dopravní nehody (road traffic accident). Rány jsou čistší než průstřely, ale v zásadě jde taky o roztrhané tkáně a zlomeniny. Začíná jich sice být víc než těch válečných zranění, ale nevím, jestli je to úplně dobrá zpráva.

Třetí a čtvrtou skupinu generují CS – císařské řezy (Caesaerian section), rychlá a nekomplikovaná hojení „rodiček“ někdy znesnadňuje velká ztráta krve, případně nějaká UTI (infekce močového traktu). Špatně se hojící rány nebo jejich infekce jsou spíš výjimkou. Problematičtější skupinou jsou některá miminka, občas nedonošená a nedovyvinutá, s asfyxií a nižším APGAR skóre než by se nám líbilo. A náš personál byl původně vybírán pro potřeby traumacentra, nikoliv neonatologie. Tahle skupina pacientů je velká výzva pro všechny. Probíhá velká „náborová akce“ místních zdravotníků s kvalifikací více odpovídající záměru v březnu otevřít porodnici s neonatologickou nadstavbou.

A pátá skupina BI (blast injuries) jsou nejsmutnější pacienti. Utrhané prsty nebo celé ruce amputované od granátů a ještě mnohem horší a smutnější amputace nohou a obrovská tlaková traumata pánve a vnitřních orgánů jako následek ničivého účinku pozemních min. Ohroženi jsou ti nejzranitelnější, rolníci na venkově a děti. Naště stí je jich pořád méně a méně, ale pořád jsou. A dlouho zůstanou připomínkou téhle nesmyslné války, kterou snad nechápou ani sami Jemenci. U nás v traumacentru je dokážeme zašít a vrátit do života. Někdy o berlích, někdy na kolečkovém křesle. Už ale nedokážeme zajistit jejich další péči, zejména psychologickou podporu. Nejsou na to lidi. V celé oblasti Aden je jediný psycholog právě v Adenu a to je pět hodin jízdy přes desítky vojenských kontrolních stanovišť.

Jako lékárník pacienty vidět nemusím. Ale chci, a tak dobrovolně chodím ráno na vizity. Ne každý den, ne na celé. Protože nemám tolik času, chodím každý den na jiné oddělení. Chci a potřebuji pochopit, kvůli čemu se mění spotřeba a proč najednou chtějí za týden tolik filtrů do masek jako jindy za měsíc. Proč najednou nemám úplně nejmenší žluté kanyly, když jich ještě minulý týden bylo na dva měsíce. Potřebuji pochopit, jak to celé funguje.

Každé pondělí odpoledne mám poradu s vrchními z jednotlivých oddělení. Teď potřebuji, aby minimálně do poloviny února spotřebovávali o polovinu méně infúzí paracetamolu než jindy. Loď s objednanými právě přistála v Džibuti. Ještě 4 týdny musíme vydržet s tím, co máme. U injekčního metronidazolu musíte, chlapi, ušetřit každou čtvrtou dávku. Převádějte je na tablety hned, jak to půjde. Jestli mají plnou dietu bez omezení a můžou polykat, dáme jim tablety. Potřebujete tramadol? Nemám skoro žádné kapsle, ale máme kapky, které procházejí v březnu. Udělám vám tabulku kolik kapek na kolik miligramů. Tamam? Tamam!

Tamam je arabsky dobře.

Co ale není dobře, že mám minimálně ketaminu. Dnes už nemám žádný morfin, midazolam ani fentanyl. Míra kontroly narkotik a psychotropních látek je v Jemenu extrémní. Máme opiátové knihy, vybíráme kopie receptů a na každém je přilepená prázdná ampulka. Každá skupina má vlastní knihu, sledované recepty na opiáty a psychotropní látky jsou odlišné. Počítáme je jednotlivě a po kontrole opiátové knihy na oddělení měníme kus za kus. S tím, co mají všechna oddělení dohromady, vydrží nejdéle týden, když budu hodně optimistický deset dní. Musím nějaké sehnat tento týden. Půjčit si, ukradnout nebo vyžebrat, což je o to těžší, že jde právě o opiáty. V lékárně dokonce vedeme i evidenci knih vydaných na jednotlivá oddělení a hlášení o evidenci opiátů (včetně injekčního tramadolu) a psychotropních látek (včetně injekčního diazepamu a kofeinu) posíláme na místní „opiátový SÚKL“ každý měsíc.

Dovézt sem takové léky je vyjednávání na týdny a měsíce. Jenom finální část získání razítka na povolení pro celní úřad, kdy už byla všechna agenda tři měsíce hotová a zabalené bedny čekaly ve francouzském Merignaku na naložení do letadla, trvala týden. Týden každodenního chození pro razítko v Adenu. Musel tam chodit lékárník registrovaný a zapsaný v úředních jemenských knihách.

A když konečně zásilka kontrolovaných léků doputovala na letiště, tři týdny jí tam zdržel nějaký horlivý úředník. K nám jí propustil až po odebrání kontrolního vzorku, aniž by k tomu dodal jakýkoliv dokument. Dá se dvaceti tabletám morfinu a pěti fentanylovým ampulím říkat kontrolní vzorek?

Pacienty na vizitách znám dobře z opiátových receptů. Taky délku jejich terapie a dávkování. Prázdné ampule náplastí přilepené ke každému originálu receptu vyměňujeme každý den. První kopie zůstává u chorobopisu v archivu oddělení, druhá v evidenční knize, třetí v trhacím bloku s recepty. I ten měníme kus za kus.

GSW jsou všechno chlapi a poznávám je hlavně podle morfinu a ketaminu. RTA moc ne, většina z nich byla v lokální nebo spinální anestezii. BI mají k morfinu nějaký ten diazepam, maminky na oddělení pro ženy zase z kontrolovaných jenom ketamin.

Stejně jako doma i na misi je většina lékárnické práce neviditelná, jenom papírování a skladové hospodářství.

Na přelomu roku jsme měli inventuru. Léky a „obvazák“ byly v pohodě. Ztrácím se v desítkách druhů, barev a velikostí hadiček a trubiček. Gastro sonda, sací hadička, katetr, nasogastrická sonda, hadička ke kyslíku, hadička k infuzní nebo sací pumpě. Všechno nejméně v pěti velikostech, ze kterých mám v rozporu s Gaussovou křivkou převážně jejich krajní velikosti. Nápisy na sekundárních obalech převážně francouzsky, mnohdy sice anglicky, ale pokaždé jinak než je anglické pojmenování ve skladovém katalogu. K většímu porozumění nepomůže kupodivu ani občasná čeština na balení.

Druhy a názvy širokého spektra chirurgického šití mi způsobují bolest hlavy. Jehly mají jiné tvary, délky i poloměry zakřivení. Některé nitě ani jehly nemají, zato mají vždycky až deset různých průměrů. Hlava mi hrozí explozí ještě dřív, než se dostanu k senzorům, filtrům, udělátkům a náhradním dílům k měřicím přístrojům, sacím pumpám a koncentrátorům kyslíku. U kontrolních a kalibračních roztoků pro laboratorní přístroje nemám nejmenší tušení, co jejich názvy znamenají: Cellpack, Statpack, Sysmex, Stromatolyser. Když jsem chodil do školy, přístroje, do kterých se to strká, snad ještě nebyly ani vymyšlené.

Inventura ale jako každá jiná. Po ní mě čeká analýza a propagace sortimentu s krátkou expirační dobou. Nebo dojednávání výměny nebo daru někam, kde ho stihnou využít. A pak přijmout všechny bedny, co se v Džibuti po částech překládají do letadla. Jediná cesta do Jemenu vede přes africké Džibuti. A protože původní lékárna vyhořela po zásahu střelou z minometu, musím najít pro celý objem 23 m³ místo v nouzové lékárně mimo areál nemocnice, která už je teď plná, stejně jako bývalá márnice v lodním kontejneru a další lodní kontejner pro archivaci chorobopisů, který jsem začal okupovat pro termostabilní sortiment. Všechno dohromady pojme 29 m³ a je plné od podlahy po strop.

Hned, jak to vymyslím a přijmu, musím vypočítat a sepsat další objednávku. Tady se objednává na 4 měsíce, tedy 3krát za rok.

Sečteno podtrženo je to jako doma: objednávky, expirace, opiáty, příjem zboží. Jen my k tomu máme krásný betonový dvoreček dvě patra nad zemí a nezapomenutelnou zvukovou kulisu.

Stanislav Havlíček