Léčí remdesivir Covid-19? Nebo ne?

V dubnovém čísle ČČL jsme se dočetli, že se „molekulou měsíce“ nemohlo stát jiné léčivo, než remdesivir (RDV). Zatímco bojujeme s druhou vlnou pandemie COVID-19, tentokrát mnohem mocnější, než vlnka první, RDV je stále jediným antivirotikem s prokázaným účinkem. V následujících řádcích se pokusím shrnout, co víme o terapii COVID-19 dnes, po sedmi měsících.

PharmDr. Martin ŠIMÍČEK

Cesta ke schválení RDV pro léčbu COVID+ pacientů byla rychlá. První pacienti v Číně byli experimentálně léčeni na konci ledna 2020 a jak si dobře pamatujeme z médií, v ČR byl lék podán již na konci března. Na začátku dubna vydal Výbor pro humánní léčivé přípravky Evropské lékové agentury (EMA) doporučení pro společný postup všech členských zemí EU a schválil použití RDV v režimu „compassionate use“. To umožňuje použití neregistrovaného LP i mimo klinické studie. Již 8. června shromáždil výrobce dostatek dat k tomu, aby mohl požádat o registraci a 3. července Evropská komise udělila podmínečnou registraci (Conditional Marketing Authorisation, CMA) přípravku Veklury (remdesivir) pro léčbu onemocnění koronavirem u dospělých a dospívajících (ve věku 12 let a starších s tělesnou hmotností nejméně 40 kg) pacientů s pneumonií vyžadujících doplňkovou oxygenoterapii.

V závěrečné zprávě registrační studie NIAID-ACTT-1 (1063 pa cientů) se uvádí medián zotavení 10 dnů s RDV ve srovnání s 15 dny u pacientů, kterým bylo podáváno placebo. U pa cientů se závažným onemocněním, kteří tvořili přibližně 90 % sledované populace ve studii, byla doba do zotavení 12 dní ve skupině s remdesivirem a 18 dní ve skupině s placebem. Rozdíl v době zotavení však nebyl pozorován u pacientů s mírným až středně závažným onemocněním, ani u pacientů připojených na mechanickou plicní ventilaci nebo mimotělní membránovou oxygenaci (ECMO). Zároveň bylo prokázáno, že pětidenní dávkovací schéma (úvodní dávka 200 mg první den a následně 4 dny 100 mg) je stejně účinné, jako aplikace RDV po dobu 10 dní. U pacientů starších 65 let není nutná úprava dávky, přípravek se nesmí podávat pacientům se sníženou renální funkcí (eGFR < 30 ml/min). Podávání RDV nemá být zahájeno u pacientů s hladinou ALT 5x a vícekrát vyšší, než je horní hranice normálních hodnot.

Žádné klinické studie interakcí s RDV nebyly provedeny, ale ukazuje se, že RDV má interakcí minimum. Nejčastějšími nežádoucí mi účinky bylo zvýšení hladin aminotransferáz (14 %) a nauzea (4 %). I když kauzální vztah mezi RDV a akutním poškozením ledvin nebyl zatím prokázán, Farmakovigilanční výbor pro po suzování rizik léčiv (PRAC) zahájil přehodnocení nahlášených případů poško- zení ledvin u pacientů s onemocněním COVID-19 léčených RDV.

15. října byly zveřejněny předběžné výsledky WHO studie SOLIDARITY trial (více než 11 000 pacientů), podle kterých neměl RDV ve srovnání se standardní léčbou vliv na mortalitu, potřebu ventilace a délku hospitalizace. Nejedná se však o zaslepenou studii kontrolovanou placebem, sledovala více potenciálně účinných léčiv a jejich výběr v různých zemích byl ovlivněn jejich místní dostupností. Přesto vydala WHO 20. listopadu podmínečné doporučení proti používání RDV u hospitalizovaných pacientů bez ohledu na závažnost onemocnění. Podkladem byly výsledky studie SOLIDARITY a tří dalších randomizovaných kontrolovaných studií. Celkově byly brány v úvahu údaje od více než 7 000 pacientů ve čtyřech studiích. EMA nyní posoudí data ze studie SOLIDARITY společně s dalšími relevantními údaji, aby zjistila, zda je u registrace remdesiviru v EU nutné provést nějaké změny.

V ČR lze podat RDV pouze v souladu s SPC a výhradně na základě schválení jedním z osmi lékařů virtuální indikační skupiny (VIS). Je indikován pro pacienty, jejichž dlouhodobá prognóza a funkční stav jsou vyhodnoceny jako příznivé, přičemž se přihlíží k rizikovým faktorům (přítomnost lymfopenie, obezita, hypertenze, DM II. typu, CHOPN atd.). V souladu s výsledky registrační studie má být lék nasazen nejpozději 7 dní od prvních příznaků (v období masivní replikace viru) pouze pacientům s nízkoprůtokovou kyslíkovou terapií. Není indikován pacientům s potřebou vysokoprůtokové kyslíkové terapie, umělé plicní ventilace a/nebo ECMO. U pacientů, u kterých se předpokládá vysoká zánětlivá odpověď organismu (jsou na invazivní ventilaci, či po 7 dnech oxygenoterapie/neinvazivní ventilace nejeví známky zlepšování) je indikováno intravenózní podání 6 mg dexamethazonu 1x denně. Data o účinnosti kortikoidů vycházejí z RECOVERY studie provedené v Británii (2 104 pacientů).

Také cesta RDV od výrobce k pacientovi je velice nestandardní. Distributorem, který na základě smlouvy nakupuje od výrobce, je Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZd). Od dodávek neregistrovaného RDV a později registrovaného Veklury vydávaného na základě opatření MZd všem nemocnicím jen ze dvou nemocničních lékáren v republice (VFN v Praze a FN USA v Brně) jsme se momentálně dostali k fungujícímu systému, kdy distribuci v běžných časech závozů zajišťuje Phoenix a pro výdej mimo tyto doby (večer, víkendy, svátky) slouží celkem 15 krajských center, nemocničních lékáren. Nemocnice, které z některého centra RDV žádají, si musí zajistit vlastní dopravu. Žádná nemocnice si zatím nemůže nakoupit přípravek do zásoby.

RDV pro jednoho pacienta stojí zhruba 61 000 korun a do 1. 12. 2020 byl podán více než 3 100 pacientům. V období kulminace druhé vlny pandemie byl RDV nasazován 80–90 pacientům denně, na začátku prosince to bylo 20–30 nových pacientů za den. Další přehodnocení indikací i logistiky distribuce RDV v ČR se bude řešit na MZd krátce po uzávěrce tohoto čísla.

Na další osud RDV musíme zatím počkat. U žádného dalšího potenciálně účinného léčiva pro terapii COVID-19 ale nebyla dosud prokázána účinnost. Doba je však rychlá a je možné, že než toto číslo ČČL vyjde, budeme vědět více. Literatura u autora