Ja, vi elsker dette landet (2)

Ja, vi elsker dette landet je úvodní text norské hymny. V překladu znamená „Ano, milujeme tuto zemi“ a pro většinu Norů, myslím, znamená mnohem víc než jen slova. Možná i proto respektují nastavená pravidla.

Kateřina PAVELKA

Kolik stojí léky, za co se doplácí?

Jasný a jednoduchý způsob úhrad a doplatků za léky na recept je základ dobré komunikace lékárníků s pacienty. Existují dva typy receptu, „modrý“ a „bílý“. Přestože barevné papírové blankety člověk v době elektronického předepisování skoro nevidí, zažité názvy se používají i pro e-recepty.

Elektronické recepty fungují dobře, pacient v lékárně předloží legitimaci s rodným číslem, podle kterého lékárna vyhledá pacientovy recepty a domluví se s ním, které chce vydat.

Pokud pacient vyzvedává pro někoho jiného, musí mít s sebou plnou moc – pokud jí ovšem v té konkrétní lékárně neodevzdal dříve. Na plné moci bohužel ještě neexistuje elektronický systém.

Bílý recept je recept na léky nehrazené zdravotní pojišťovnou. Jsou to všechny léky pro akutní potřebu a pár výjimek pro přípravky, které se používají dlouhodobě, ale z různých důvodů nemají úhradu.

Na modrý recept se předepisuji léčivé přípravky, které jsou částečně hrazeny zdravotní pojišťovnou. U každého přípravku jsou schváleny indikace, při kterých jej lze napsat na modrý recept. Pokud má pacient předepsaný přípravek na jinou než schválenou indikaci, musí si léčivý přípravek hradit sám. Pokud naopak dlouhodobě potřebuje lék předepisovaný na bílý recept, může lékař zažádat o výjimku, aby mu byl i takový lék částečné hrazen pojišťovnou.

Zvláštním typem receptu je takzvaný „nemocniční recept“, typicky na vysoce finančně nákladné přípravky, které by za normálních okolností aplikovala nemocnice, ale po zaučení si je může pacient aplikovat sám a nemocnice ušetří za výkon. Pacient za takový přípravek nic neplatí.

Pokud má lék částečnou úhradu, platí pacient vždy 38 % ceny. V jednoduchosti je krása. Žádné diskuze a vysvětlování složité cenotvorby rozrušeným pacientům. Pacienti si většinou vyzvedávají léky na 3 měsíce a na každé předepsání léků jedním lékařem v jeden den (nezávisle na počtu receptů) platí cenový strop (520 korun za 3 měsíce). Celková maximální výše doplatků na rok nesmí přesáhnout limit (letos 2 460 norských korun). Po zaplacení takového doplatku už pacient na modré recepty neplatí nic. Do ročního limitu se započítávají i platby u lékaře a některé další věci.

Zvláštní kapitolu doplatků tvoří generická substituce. Celou věc dělá jednodušší, že každá lékárna má originál léčivého přípravku a k němu jedno generikum od jedné firmy. Pacientovi odpadá volba mezi různými generiky a má jednoduchý výběr, buď si vezme generikum a platí jen doplatek 38 %, nebo chce originál, a kromě doplatku ve stejné výši navíc zaplatí i rozdíl mezi cenou generika a originálu.

Zajímavou službou lékárny je takzvaná nouzová expedice. Lékárník k ní může přistoupit, pokud pacientovi došel lék a nemá možnost sehnat platný recept. Takto vydaný léčivý přípravek si musí pacient většinou uhradit celý sám, čímž se eliminují pokusy o zneužití této možnosti.

V Norsku je jen jedna zdravotní pojišťovna a je státní, což zjednodušuje hlavně fakturaci v lékárně. U papírových receptů bylo fascinující, že lékárny dostaly úhrady mnoho měsíců před odesláním fyzických receptů na pojišťovnu, protože recepty platí jeden rok a od pacientů se vybíraly a posílaly na pojišťovnu až po posledním výdeji. Protože pacient měl recept stále u sebe a někdy si poslední balení vyzvedl v jiné lékárně, případně vůbec, stávalo se, že fyzický papírový recept na pojišťovnu vůbec nedorazil. Nebyl to ale problém. Typický, na důvěře založený, norský systém.

V posledních letech se rozšiřují služby, které mohou lékárny nabízet. Jsou to jednak jednoduché, pojišťovnou většinou nehrazené výkony, které často závisí na marketingové strategii řetězce – jde například o screening mateřských znamének, měření tlaku, cholesterolu a další. Vedle toho lékárny poskytují i odbornější činnosti prováděné jen farmaceutem. Ty jsou vždy přísně specifikované, předchází jim jednotné zaškolení všech lékárníků, kteří tak získají kompetenci výkon provádět, a při výkonu postupují podle předem schváleného protokolu.

První státem hrazenou službou byla tzv. Medisinstart. Jedná se o proces konzultací lékárníka s konkrétním typem pacienta. Konkrétně pacient, který začíná s léky na kardiovaskulární systém se účastní dvou rozhovorů s lékárníkem o délce přibližně 15 minut a s měsíčním rozestupem. Pacient nic neplatí, lékárna dostane úhradu za konzultace. Cesta k téhle první hrazené službě byla trnitá. Byly prováděny dlouhé pilotní projekty, ve kterých lékárny poskytovaly různé služby, hromadně zaznamenávaly četnost a výsledky, a pak se dlouze a podrobně řešila ekonomická stránka, jestli se to státu vyplatí. Ukázalo se to být nadějné a po vzoru některých evropských zemí se i Norsko rozhodlo do toho jít. K velkému nadšení lékáren. Ne že by to většině lékárníků změnilo ze dne na den život. Oslavoval se spíš krok správným směrem.

Následovala služba „Průvodce inhalací“. Zjistilo se totiž, že podstatná část pacientů se při používání inhalačních přípravků dopouští menších či větších chyb. To vede k nedostatečně efektivní léčbě, a to zase ke zvýšení nákladů pro stát.

Poslední novinkou je v roce 2019 zahájená vakcinace proti chřipce v lékárnách. Jako třešnička na dortu bylo v roce 2020 umožněno farmaceutům vakcínu předepisovat.

Nemocniční lékárna

Mám zkušenost i z norské nemocniční lékárny, ale bez zkušenosti z české nemocniční nemohu porovnávat. Norské nemocniční lékárny jsou sice v areálu nemocnice, ale ekonomicky nejsou účetní jednotkou nemocnic. Pro zamezení střetu zájmů jsou samostatným státním podnikem. Některé z nich jsou také jedinými místy v Norsku, kde ještě zůstaly zbytky přípravy léčiv. Ani zde se ale nepřipravuje podle „náhodných“ receptů, připravují se jen předem definované přípravky.

Norské zdravotnictví miluje výběrová řízení – na většinu léků (a nejen jich), které se v nemocnicích používají, jsou vypsané soutěže. Která firma nabídne lepší alternativu, ta vyhraje dodávku konkrétního přípravku na 1–3 roky. „Lepší alternativa“ zahrnuje z největší části cenu, v menší míře spolehlivost dodávek, a v případě neregistrovaných léčiv i jazyk příbalové informace.

Dodavatelský řetězec

Přes výběrová řízení se dostávám k přemostění a pohledu „z druhé strany“ a z mé současné pracovní zkušenosti u dodava tele léčiv. Můj zaměstnavatel vyhrál jako distributor léčiv výběrové řízení na zásobování nemocničních lékáren a stal se z nejmenšího největším. Je to sice opravdu velká zakázka, ale v praxi to znamená, že všechno, co nemocniční lékárny potřebují, shání jeden dodavatel a z velké části nakupuje s nevalnou marží za státem schválené ceny u firem, které v nemocnicích vyhrály již zmíněná výběrová řízení.

Ještě bych ráda zmínila, že v Norsku je celkem specifické uspořádání distributorů léčiv a lékárenských řetězců.

Na trhu jsou 3 velcí distributoři, kteří každý vlastní jeden ze tří řetězců. Víc jich tu není, a kdokoli si otevře soukromou kamennou nebo internetovou lékárnu, je nucen nechat se zásobovat od jednoho z těchto tří distributorů, který je mu vlastně konkurentem (resp. jeho lékárny).

Pracovní podmínky, organizace lékárníků

Až na dlouhé pracovní doby je práce v řetězci v Norsku podobná jako v Čechách. Na rozdíl od ČR ale absolutně nepřicházejí v úvahu deseti až třinácti hodinové služby o samotě několik dní po sobě. Dokonce je spíš výjimečné, že by lékárník byl na službě sám. Zákoník práce je v Norsku silně na straně zaměstnanců a dodržuje se (stejně jako všechno v Norsku). K tomu pomáhají i aktivní odbory. Jakkoli to v Čechách vnímáme trochu jako sprosté slovo, v Norsku to funguje celkem dobře. Odbory pomáhají udržovat klidný vztah mezi zaměstnavatelem a zaměstnanci. Například v případě otevírací doby, kdy v lékárně někdo musí být o večerech a víkendech, vyjednávají odbory výhody nad rámec státem udávaných pravidel.

Komora

V případě lékárníků je Norská lékárnická komora zároveň komorou, jak ji známe v Čechách, i odborovou organizací. Členství je nepovinné, ale i přes ne úplně levné členství je většina farmaceutů (nejen lékárníků) členem, někteří z nich se stali členem už v průběhu studia. Komora je velmi aktivní, připomínkuje návrhy legislativy v parlamentu, vyjadřuje se k mediálním věcem a bojuje za větší a lepší využití lékárnického stavu.

Vzdělávání

Na rozdíl od ČR se o kontinuální vzdělávání farmaceutů starají převážně jiné organizace než Komora. Nejaktivnější je Norská Farmaceutická Společnost, pořádá kurzy a konference s odborným obsahem sahajícím od farmakologických témat, přes školení o evropských směrnicích (GDP, GPP) (správná distribuční a správná lékárnická praxe – pozn. redakce) až po večerní minikurzy o prezentaci před publikem. Také nabízí mentorský program, který je pro mladé farmaceuty a je velmi populární. Každý přijatý účastník (adept) dostane na rok svého mentora, kterým je farmaceut s bohatými zkušenostmi z různých farmaceutiuckých pozic. Většinou se schází jednou za 4–6 týdnů, adept může s mentorem řešit cokoli ohledně svého profesního života, nechat si poradit a inspirovat se. Program často vede pro adepta k získání nově zajímavé pozice, například ve farmaceutickém průmyslu. Norská Farmaceutická Společnost také iniciuje setkávaní různých skupin farmaceutů, kteří mají něco společného, například vedoucí lékárníci, Qualified Persons (odborní zástupci, kvalifi kované osoby – pozn. redakce), mladí lékárníci, účastníci mentorského programu a podobně.

Další organizací podílející se na vzdělávání je Apokus. Je zaměřený na online kurzy a tento portál je tak kvalitní, že snad všechny lékárny v Norsku platí přístup všem svým zaměst nancům. Jednotlivé řetězce k tomu mají navíc kurzy o marketingových kampaních a podobně, ale o odborné kurzy se stará Apokus. Postupně se jejich katalog kurzů opravdu rozrostl a mají buď společné kurzy pro všechny, nebo přizpůsobené laborantkám nebo farmaceutům. V poslední době začali i s live webináři.

Na vzdělávání se podílí i několik menších aktérů, například spolek nemocničních lékárníků a jeho podsekce pro klinické farmaceuty, RELIS, což je organizace, která odpovídá zapeklité odborné dotazy lékařů a lékárníků a také založila portál „Bezpečné léky v těhotenství a při kojení“, kde se může kdokoli zeptat anonymně na cokoli (protože se zjistilo, že ženy většinou tápou a odpovědi hledají na internetu).

Za celoživotní vzdělávání se sbírají body. Organizátor každé akce si může zažádat u Komory o přidělení bodů pro tuto akci a pokud člověk navštíví relevantní kurz, který body od lékárnické komory nemá, může i sám požádat o přidělení bodů pro tento kurz. Komora si v takovém případě vyžádá informace a kontakt na pořadatele a zhodnotí, jestli body přidělí.

Pandemie

Je skoro nemožné se nezmínit o Covid-19. Jak se Norsko a zdejší lékárníci postavili k situaci?

Norská vláda začala s opatřeními pomaleji než například Česká republika. Na jaře byly nějakou dobu zavřené školy, ale jinak byly a stále jsou hlavními opatřeními rozestupy a hygiena. Roušky nebyly za celou dobu povinné, jen doporučené v místech, kde se nedá dodržet 1 metr odstup (což je převážně v MHD). V dopravních prostředcích se smí využívat jen každé druhé sedadlo a není umožněn nástup předními dveřmi. Na dodržování rozestupů bylo velmi apelováno celou dobu, k tomu je všude zdůrazňováno zvýšené mytí a dezinfikování rukou a vyhýbání se jakémukoli dotyku. Opravdu všude jsou lahvičky s dezinfekcí, u vchodu do každého obchodu, u každého stolu v kancelářích, v každé zasedačce po sobě musí každý vydezinfikovat.

Mnoho obchodů včetně lékáren přizpůsobilo své prostory situaci, ze stropů visí plexiskla, vstup zákazníků je omezený na určitý počet osob, tisíckrát za den se dezinfikují bankovní terminály a všechno, čeho se návštěvníci dotkli.

Možná i díky jasným a jednoduchým pravidlům se Norové převážně opravdu chovají podle rozhodnutí vlády.

Co říct závěrem?

Že všude je chleba o dvou kůrkách, ale zrovna lékárenství mi přijde v Norsku celkem fajn.