Jak to chodí v lékárnách ve Státech

USA je svým uspořádáním federace složená z 50 států, ve kterých se vzájemně doplňují federální zákony a zákony jednotlivých člen­ských států. Moje zkušenosti a in­for­mace jsou z východního pobřeží USA, z p­omezí států Maryland, District of Co­lum­­bia a Virginia, kde leží hlavní město Spojených států Washington, D. C., které se mezi jejich hranicemi rozpíná jako obří souměstí. Kde přesně jsou hranice již zmíněných třech států tak úplně nepoznáte.Vzdělávání farmaceutů

V USA pod pojmem farmaceut zcela jednoznačně myslí vysokoškolsky vzdělaného doktora farmacie. Níže vzdělaná farmaceutická profese tu také existuje, je to farmaceutický technik, což je absolvent dvouletého až tříletého oboru (záleží na konkrétní škole) na college, tzn. třetím stupni vzdělávání v USA, která může, ale nemusí být součástí univerzity. Tento obor může studovat každý absolvent high school (střední škola většinou všeobecného zaměření, 2. stupeň vzdělávání v USA) po splnění vstupních předpokladů, což nemusí být nutně přijímací zkouška. V některých státech dokonce stačí jen několikaměsíční kurz. Farmaceutický technik tu není totéž, co u nás farmaceutická asistentka. Farmaceutický technik se zřídka dostane do kontaktu s pacientem, spíše zajišťuje v lékárně manuální činnosti, jako je doplňování léčiv a hlavně plnění léčiv do lékovek individuálně pro pacienty.

Univerzitní studium farmacie i v USA prošlo svým vývojem. ­Farmaceuti, kteří jsou dnes ve věku 40 až 50 let, vystudovali 5–6letý obor (opět záleželo na rozložení studia na konkrétní univerzitě) zakončený závěrečnými zkouškami. Nyní musí zájemce o tuto profesi po ukončení střední školy absolvovat tzv. vědecký základ na college nebo univerzitě, tj. tříleté akreditované studium fyziky, chemie a dalších povinných předmětů a poté absolvovat 3–4leté studium farmacie na college nebo univerzitě s akreditovaným programem pro vzdělávání farmaceutů. Každý farmaceut po absolutoriu automaticky získá titul doktor farmacie, PharmDr. Po absolvování školy a získání diplomu se pak přihlásí do NABP (The National Association of Boards of Pharmacy) a může začít proces získání licence, bez které nemůže jako lékárník pracovat. Součástí tohoto procesu je též zkouška z angličtiny pro neameričany (musí jí absolvovat všichni cizinci, i ti, kteří jsou ze zemí, kde je angličtina úřední jazyk), a dále odborné části: zkouška federální, odborná farmaceutická, zvaná NAPLEX (The North American Pharmacist Licensure Examination) a dále test z „práva“ – MPJE (Multi-State Pharmacy Jurisprudence), který je národní a platí pro ten konkrétní stát, kde jste zaregistrováni, a kde po získání licence můžete pracovat. Jediný zaměstnavatel, kterému je to jedno, kde jste zkoušku absolvovali, je vláda ­Spojených států. Pokud pracujete ve státní instituci jako lékárník, licenci mít musíte, ale je jedno, ze kterého státu.

NAPLEX je odborná zkouška, test, který skládáte na počítači, pod dohledem. Vypracovat musíte 250 otázek, přičemž se hodnotí pouze 200 (a vy nevíte a nepoznáte, které to jsou). Otázky jsou různých typů: kvízové, kdy je správně jedna nebo i více odpovědí, rovnice, grafy. Na vypracování testu je 6 hodin a základní výsledky (udělal/neudělal) jsou známy do týdne. Na test je pět pokusů a k prvnímu pokusu se musíte přihlásit do jednoho roku od vstupu do NABP. Na vlastní žádost může být umožněno i více pokusů. Cena testu je 575 dolarů.

Po úspěšném absolvování obou zkoušek dostanete licenční číslo, které slouží k vaší lékárnické identifikaci. Licenci si musíte každý rok obnovovat a máte dvě možnosti: buď si zkoušku zopakujete vždy znova (nepodařilo se mi zjistit, jestli obě části, nebo jen MPJE), nebo musíte sbírat kredity na přednáškách a seminářích jako u nás, a to doložit příslušnému výboru (NABP), který vám licenci opět za poplatek prodlouží. Bez prodloužení licence jako lékárník pracovat nemůžete.

Plat farmaceuta je, stejně jako u jiných profesí v USA, v každé části země jiný. Nejvyšší platy obecně jsou na západním pobřeží v Kalifornii a pak na východním pobřeží – zeměpisně zhruba od Bostonu po Washington, D. C. Wikipedie uvádí průměrný roční plat farmaceuta ve výši 112 160 dolarů (za rok 2014). Minimální mzda je v naší oblasti stanovena na 18 000 dolarů za rok a nejlevněji se tu dá bydlet za přibližně stejnou sumu, tedy 18 000 dolarů za rok. To jen pro ­představu.

Recept může mít různou formu

Recept může v USA vystavit nejen lékař, ale i další dvě profese, které u nás nemáme, takže není znám český ekvivalent: Nurse Practitioner (praktická sestra) a Physician Assistant (asistent lékaře). Jejich pravomoci ohledně terapie obecně a předepisování léků jsou přesně dané, co se týká způsobilosti a možností terapie, tak nejširší „záběr“ a největší znalosti a pravomoci má lékař, další v pořadí je Physician Assistent (ten musí mít svého supervizora – lékaře) a nejvíce omezení má Nurse Practitioner (opět vázaná na lékaře), ale všichni tři mohou předepisovat léky a musí k tomu mít licenci. Další licenci potřebují od DEA (Drug Enforcement Administration), pokud chtějí předepisovat „opiáty“.

Recept jako takový může mít různou formu, není stanoven přesný vzor, může být v papírové, elektronické verzi, recept lze zadat dokonce i telefonicky. Informace o receptu musí obsahovat jméno pacienta, datum narození, v případě dítěte i jeho hmotnost v kg, dále pak jméno léčiva, sílu a počet tablet (nebo ostatních lékových forem), příp. jiné upřesňující informace (koncentrace, objem v ml), pokyny k výdeji – jak má pacient lék užívat a kolikrát se má recept vydat. Zajímavostí pro mě bylo to, že přestože celé Spojené státy používají jiné jednotky na měření čehokoliv, v lékárně a v medicíně obecně se v USA používá metrický systém.

Recept může být vydán max. na 1 rok, lékárna vydává léky na 3 měsíce a recept zůstává v lékárně. V případě potřeby si pacient většinou zatelefonuje, aby mu v lékárně připravili znovu k vyzvednutí další „várku“ léků.

Praxe lékárníka

Lékárny v USA jsou většinou součástí samoobsluhy, a to jak u klasických nákupních řetězců, tak i lékárenských řetězců (CVS, Walgreens). Všude nakoupíte kromě léků a doplňků stravy nejenom drogistické a papírenské potřeby, ale i jídlo a pití. Součástí takové samoobsluhy je i lékárenský pult – tára. Za tou najdete podle velikosti lékárny nejčastěji jednoho až dva farmaceuty, kteří se pohybují většinou přímo ve skladu léčiv, který je zpoza táry viditelný. IPLP léky se tu nepřipravují, existují centrální přípravny těchto léků, které ale nejsou tak hojně předepisované jako u nás, nemají tu tradici, stejně jako třeba bylinné čaje.

S výběrem volně prodejných léků pomáhá hlavně internet. ­Pokud potřebujete opravdu poradit, můžete poprosit o konzultaci farmaceuta. Musíte si domluvit schůzku, tj. datum a čas.

Výdejní místo farmaceuta má většinou tři části: místo, kde ­odkládá pacient recept při příchodu, pokud ho má, vlastní ­výdejní část a část konzultační, ta může být i oddělena.

Po přijetí receptu lékárnou probíhá příprava k výdeji. Lékárník zkontroluje, zda dávkování odpovídá věku, nemoci, případně hmotnosti pacienta, a pokud mu to jeho lékárenský systém a případně i pacient dovolí, tak i další parametry, například ­lékové interakce s dalšími léky pacienta.

Léky většinou nejsou vydávány v originálním balení. Lékárník nebo farmaceutický technik odpočítá přesně požadovaný počet jednotek lékové formy (ani jeden kus není výjimkou) do typické oranžové lékovky, kterou opatří signaturou se všemi informacemi z receptu – tedy nejen název preparátu, ale i jméno pacienta a další, a vytiskne příbalový leták. Exspirace takto přeplňovaného léčiva je maximálně 1 rok. Vzhledem k tomu, že léky jsou vydávány po jednotlivých kusech, ne v originálním balení, probíhá neustálá kontrola, zda lék v krabičce, vydávaný pacientovi, je opravdu ten správný. Kontrola probíhá po plnění (jinou osobou) a pak ještě při výdeji, kdy si vydávající lékárník znovu ověřuje vzhled a počet tablet.

Výdej léku pacientovi musí proběhnout do 14 dnů od plnění, pokud se tak nestane, lékárník může vrátit lék „do oběhu“, samozřejmě pokud to léková forma, příp. podmínky skladování dovolí…

Pokud si pacient chce vyzvednout připravený lék, přijde do lékárny a vytiskne si číslo, na jehož základě lékárník pacienta vyvolá a lék vydá.

Co se týká sortimentu léků, tak je tu vydávané trochu jiné spektrum přípravků, používají i jiné názvy účinných látek než u nás a někdy i jiné dávkování. Setkala jsem se tu běžně s používáním phenobarbitalu, viděla jsem označení „dětský aspirin“ (i když zároveň jsem četla řadu osvětových článků, proč Aspirin u dětí nepoužívat) a třeba warfarin mají snad v šesti možných gramážích. Acetaminophen (náš paracetamol) je nejčastěji prodávaný ve variantě 375 mg/tbl a azithromycin mají v síle 600 mg.

Cena léku

Cena léků není v USA regulována, je to zboží jako jiné. Není stanovena maximální povolená cena, tuto reguluje pouze trh. Přesto, že cena léku není státem regulována, vládní instituce cenu léků sledují a v případě, že je něco špatně, zasáhnou. V nedávné době se tak stalo kvůli podezření ze zneužití dominantního postavení a z neetického jednání výrobce vzhledem k povaze léku například u přípravku Epipen. U něj od roku 2007 vzrostla cena více než 6x, z méně než 100 USD za balení na více než 600 USD v roce 2016. Rovnocenné generikum, nejenom z hlediska účinné látky, ale i kvůli unikátnímu injekčnímu mechanismu podání, bylo v USA schváleno až v srpnu 2018. Výrobce Epipenu se nevyhnul slyšení před Kongresem USA a musel zaplatit 465 milionů dolarů. (Zdroj: Business Insider, 2018, celý případ lze snadno dohledat na internetu.)

I v USA jsou léky hrazeny pojišťovnami, systém pojištění je ale hodně nepřehledný a moc se v něm nevyznají ani sami Američané. Jestli pojišťovna bude hradit zrovna váš lék, závisí na několika věcech. Jednak musíte mít v pojištění zahrnut i „farmaceutický plán“, tj. obecně placení za léky, a pak musí být váš lék na seznamu léků, které pojišťovna hradí. Tento seznam má každá pojišťovna svůj vlastní. Zda lék pojišťovna hradí, vám s jistotou řekne jen lékárník. Generická substituce funguje jako u nás, pokud ale chcete zaměnit generikum za dražší originál, můžete, ale jestli jej pojišťovna nemá na seznamu, nepřispěje vám nic a lék si zaplatíte celý.

Ceny léků se liší i mezi lékárnami (někdy hodně výrazně), v USA už ale existují aplikace na mobil, které vám řeknou, kolik váš lék ve které lékárně stojí. Samozřejmostí jsou zákaznické karty a různé kupóny, které obecně v USA fungují daleko výrazněji než u nás, slevy jsou častější, výraznější a většinou cílené individuálně na zákazníka.

Snažila jsem se alespoň sama pro sebe vyhodnotit, který ze systému výdeje je lepší. Zda nezasahovat do originálního balení a mít větší jistotu, že vydávám správný lék, nebo „zásah do balení“ a výdej cíleně pro konkrétního pacienta. Za mě jednoznačně náš způsob, i když je to možná jen síla zvyku. Výhodou individuálního systému výdeje léčiv v USA (pro konkrétního pacienta na míru) určitě je, že je nelze vydávat ze šuplíku u lékaře, a je téměř nemožné snažit se pacientem nevyužitý lék vrátit do oběhu. Každopádně musím přiznat, že jakýkoliv způsob výdeje generuje stejné problémy, ať už jsou to nejistí pacienti, chyby při výdeji a nedorozumění s lékařem nebo ­pacientem.

Marcela KOMRSKOVÁ