Jubilejní dvacáté Sympozium klinické farmacie René Macha

Již po sedmnácté proběhlo ve dnech 23. a 24. listopadu 2018 na zámku v Mikulově Sympozium klinické farmacie René Macha. Celkově šlo ovšem (i přes změnu názvu) o dvacátý ročník jedné akce. První 3 roky se konala v tělocvičně Střední vinařské školy ve Valticích, odkud se v roce 2002 přesunula do Mikulova. Tehdy přijelo na problematiku afektivních a neurotických poruch přes 260 účastníků. Na letošní „kulatý“ ročník jich bylo téměř dvakrát tolik (430) a nosnými tématy byla terapie neurologických a cévních onemocnění.

Hlavní přednáškové bloky doplnily interaktivní e-DRBy (drug related problems), které jsou součástí programu od roku 2009. Nechyběly ani tradiční workshopy (letos sedm), které umožňují intenzivnější diskuzi v užším kruhu účastníků. Rekordní byl i počet posterů za celou dobu pořádání sympozia. Jako nejlepší z osmnácti prezentovaných projektů vyhodnotila odborná komise poster Mgr. Martiny Procházkové Analýza terapie u pacientů s juvenilní idiopatickou artritidou.

Dvacátý ročník přichystal překvapení nejenom účastníkům, ale i některým pořadatelům. Výbor České farmaceutické společnosti (ČFS) v průběhu programu ocenil profesora Jiřího Vlčka, „otce zakladatele“ sympozia klinické farmacie, medailí Eduarda Skarnitzla za celoživotní přínos pro rozvoj vědy, výzkumu a vzdělávání ve farmacii. Medaili předal předseda ČFS profesor Martin Doležal a nejde jinak než souhlasit s ním, že lepší čas ani místo pro předání tohoto ocenění by nešlo vybrat.

V úvodní přehledové přednášce doktora Jana Babici o historii klinické farmacie a historii vinobraní a sympozia klinické farmacie na jižní Moravě mimo jiné zaznělo, že už při „zrodu“ klinické farmacie v Československu v sedmdesátých letech minulého století a při jejím „zrání“ v polovině osmdesátých let byla zdůrazňována nutnost uplatňovat principy klinické farmacie nejenom ve všech typech lékáren, ale i v dalších oblastech farmacie. Koncepce oboru klinická farmacie, vydaná Ministerstvem zdravotnictví v roce 1985, pak přímo nařizovala uplatňovat principy klinické farmacie při dispenzaci léků diferencovaně ve všech funkčních typech lékáren.

Už tehdy zakladatelé a vizionáři oboru odhadovali, že k úspěšné přeměně profese farmaceuta na klinického farmaceuta a k etablování oboru klinické farmacie bude zapotřebí nejméně dvou generací.

V současné době je v republice asi 40 pracovišť klinické farmacie, fungujících buď jako samostatná oddělení, nebo jako součást nemocničních lékáren. Přestože se v zahraničí (např. Velká Británie) ukazuje, že ze spolupráce farmaceuta a praktického lékaře plyne benefit pro pacienty i pro systém financování zdravotní péče, u nás se rozvoj pozice klinického farmaceuta v ambulantní péči zatím nedaří.  

I přes to se sympozia kromě klinických farmaceutů a nemocničních lékárníků pravidelně účastní kolegové z veřejných lékáren. Nezbývá než věřit, že principy klinické farmacie budou maximálně promítnuty do farmaceutické péče poskytované také ve veřejných lékárnách a obhájí svůj přínos také v očích plátců zdravotní péče.

Čtyřikrát pět otázek pro:

• PharmDr. Alenu Linhartovou (Oddělení klinické farmacie, Thomayerova nemocnice)
• Mgr. Davida Kršku (Ústavní lékárna Nemocnice Třebíč)
• RNDr. Dobroslavu Čupovou (Frýdlant nad Ostravicí)
• prof. RNDr. Jiřího Vlčka, CSc. (katedra sociální a klinické farmacie, FaF UK, Hradec Králové).

Dokážete označit z celé dvacetileté historie ten nejlepší rok?

AL: Osobně nejraději vzpomínám na roky 2000 a 2001, kdy jsem byla v úzkém kontaktu s tehdejším organizačním týmem a „Vinobraní“ jsem si užila nejen jako dobrou odbornou akci, ale také jako bezvadnou akci s výbornou partou.

DK: Nejraději vzpomínám na první ročníky a na paní Kynkorovou – dobrou to duši. Bylo méně účastníků, všechno se neslo v rodinné atmosféře.

DČ: První sympozium se vyskytlo jako šťastné spojení farmaceutů s vinaři v bukolické krajině Dolnomoravské a umístilo první ročníky „Klinického vinobraní“ do prostor valtické Střední odborné škole vinařské. Ze školní tělocvičny, internátu a zahrady se staly dokonalé kulisy pro nekonečnou jednoaktovku „Klinická farmacie dnes, zítra a jednou provždy!“ Nevzpomenu si na žádný ročník, který by nebyl Nej, tedy je pro mne nejlepší vždy ten aktuální. Všechna sympozia jsem si důkladně vychutnala. I to zatím poslední, dvacáté.

JV: Každý ročník byl trochu jiný a odrážel stálé hledání, jak co nejlépe udělat sympozium, které povede k rozvoji klinické farmacie mezi těmi, kteří jí praktikují, anebo u těch, kteří se pokoušejí některé aspekty klinické farmacie aplikovat ve vlastní lékárnické praxi. Ve většině případů se nám podařilo najít odborníky na konkrétní choroby a jejich prezentace umožnila věcnou diskuzi. I z tohoto pohledu bych řekl, že byly jen kladné dojmy v řadách přednášejících odborníků, všichni přednášející (většina byli lékaři a vystřídalo se zde minimálně 120 odborníků!) si pochvalovali věcnou a zajímavou diskuzi a v podvědomí jim zůstal poznatek, že farmaceut může podávat na léčbu zajímavý pohled užitečný i pro lékaře.

Daří se účastníkům informace poznatky získané na sympoziu uplatňovat v praxi?

AL: Vždy záleží na osobním přístupu. Věřím, že si každý, kdo má o věc zájem, dokáže najít příležitost uplatnit získané poznatky ve vlastní praxi – způsob a rozsah je pochopitelně odvislý od toho, zda se jedná o praxi klinického farmaceuta či praxi lékárníka.

Schopnost aplikovat teorii do praxe a individualizovat postup na míru konkrétnímu klinickému případu je vždy třeba trénovat, proto považuji za velmi užitečné, že přednáškovou část sympozia doplňují interaktivní workshopy a že je jich dnes již poměrně vysoký počet.

DK: Kliničtí farmaceuti jistě využijí dosti, já coby nemocniční lékárník jen částečně. Myslím, že záleží, zejména pro veřejné lékárníky, hodně na tématech přednášek.

DČ: Ano, daří. Sympozium je dobrým zdrojem informací – jako ostatně veškerá taková setkání – proto se přece konají! A když už se zúčastním, tak vnímám, ptám se, diskutuji, ověřuji. Na mnohé získané znalosti i vztahy si pak vzpomenu a ve své praxi využiji. Pokud vše proletí a vyšumí bez následků, pak je zbytečné plýtvat vzácným časem a vynaloženou energií všech zúčastněných.

JV: To hodně závisí na každém účastníkovi. Vybíráme pečlivě vedoucí jednotlivých sekcí a nutíme je, aby podporovali diskuzi, protože tam je možno vyjádřit to, co je v praxi zásadní problém, a ten řešit. Stejně tak dbáme, aby kniha abstraktů obsahovala informace použitelné pro kolegy po jejich návratu domů. Také tím, že sympozium je interaktivní a je velký prostor i pro neformální diskuzi s odborníky (jsou identifikovatelní jednak fotografií ve sborníku i označením vizitkami), věřím, že kdo chce, ten si něco odnese. Signály, že kolegům akce něco přinese, nalézáme v jednak dotaznících pro hodnocení sympozia a i tím, že se velká část účastníků vrací.

V současnosti jsme dosáhli stropu kapacitních možností a musíme žadatele o účast i odmítat. Při tom jsme si vědomi, že náklady pro účastníky nejsou malé. Organizační a programový výbor vždycky dbal na to, aby si účastníci něco odnesli i přes to, že jsou z různé kategorie lékárenské praxe. Začalo to v době, kdy jsme s René Machem propagovali principy klinické farmacie i v lékárenství, a myslím, že on byl jedním z hlavních vizionářů, kteří si uvědomili, že je nutno klinickou farmacii pochopit v jejích zákonitostech, znát limity, které nám při omezené dostupnosti informací nedovolují dělat širší závěry a že je potřeba proto něco dělat i mezi lékárníky. Organizovali jsme spolu první dispenzační semináře a Valtické a později Mikulovské sympozium mělo být vyvrcholením těch aktivit. Jsem rád, že tomu tak skutečně je a věřím, že bude i do budoucnosti.

Před 40 lety odhadovali „zakladatelé“ klinické farmacie u nás, že k uskutečnění úspěšné přeměny profese farmaceuta na klinického farmaceuta a k etablování oboru klinické farmacie bude zapotřebí nejméně dvou generací. Myslíte, že už k tomu došlo?

AL: Domnívám se, že je vše stále v procesu. Přesto dnes máme, o čem se nám ještě ani před cca 10 lety nesnilo – nejen systematizované pozice klinického farmaceuta v řadě zdravotnických zařízení, ale také klinicko-farmaceutickou péči ukotvenou v legislativě, výkony klinického farmaceuta hrazené ze zdravotního pojištění, specializační vzdělávání odpovídající současným požadavkům atd. Posun je tedy významný a je výsledkem nemalého úsilí zástupců samotného oboru.

DK: Obor klinické farmacie se mohutně rozvíjí, jistě už i primáři a vedení řady nefakultních nemocnic chápou výrazný přínos klinického farmaceuta ve svých řadách.

DČ: Před 40 lety jsme začali nabízet klinicko-farmaceutický servis. Zdravotnický terén to vnímal nelibě, jako podivné vnucování čehosi zbytečného. Myšlenka, že farmaceut má co dodat k péči o pacienta, že patří do zdravotnického týmu, byla bizarní a neuchopitelná. Nabízeli jsme naši službu, ale poptávka byla nulová. Dnes je klinicko-farmaceutický servis legalizován zákonem, popsán vyhláškou, farmaceut přirozeně včleněn do zdravotnického týmu – a poptávka převyšuje nabídku. Považuji tento stav za velmi dobrý – jen je třeba jej udržet a pořád pilně pracovat.

Ale hlavně musíme odstrčit a překonat vlastní blbost. Ta je bohužel úporná, věčná. Číhá všude a chutě pokazí, co se pokazit dá, napříč celým děním. Nejen proto 40 let volám – (kliničtí) farmaceuti všech generací, spojte se! Pro klinickou farmacii stojí za to žít!

JV: Má to dvě polohy. V nemocnicích jsou, především díky procesům akreditací, lepší podmínky pro práci klinického farmaceuta a mnozí farmaceuti získali respektované místo v zdravotnickém týmu. Léčiva jsou zdrojem tolika problémů, že pokud se o problémech mluví, a to se děje, jsou vítáni odborníci na tuto problematiku, aby ji pomohli rozklíčovat. Trochu s obavami se dívám na to, jak malé možnosti sledovat základní lékové problémy má při ­dispenzaci velká část lékárníků. Je to analogie s nemocničními lékárníky, kteří zpočátku prováděli klinicko-farmaceutickou péči, jen když na ni byl čas, a nebyli za to honorováni. Vydrželi jen ti nejsilnější. Stejné to bude v ambulantní péči, pro rozvoj klinicko-farmaceutického myšlení a dovedností je zásadní řešení lékových problémů, znalost principů racionální léčby a vlastností léčiv a neustálé upevňování znalostí a zkušeností i formou zpětné vazby. Kromě pracovišť klinické farmacie, která by se měla stát postgraduálními centry vzdělávání v klinické farmacii, se i ČLnK spolu se Sekcí klinické farmacie ČFS snaží tento výcvik podporovat. Přinášejí až do bydliště diskuze nad racionalitou léčby formou interaktivních dispenzačních seminářů, ale toho se účastní jen malá skupina lékárníků. Velká část lékárníků je zaměřena na obchod a na to, jak co nejvíce prodat a ne­fixují si zkušenosti s racionálními principy léčby. Je nutno vytvořit podmínky pro hodnocení léčby v seniorských centrech a později i v samotných lékárnách, podporovat optimální výcvik a nalézt finanční prostředky, aby nebyl lékárník závislý jen na prodeji. René Mach si myslel, že kvalitou služeb přitáhne pacienty, ale zatím se ukazuje, že ne vždy je to dostačující a existují subjekty, které ještě situaci zhoršují a farmacii degradují na prodej s pravidly „supermarketu“. Při tom velká část ambulantní péče možná vyžaduje větší prostor pro klinicko-farmaceutickou péči než nemocniční. Myslím si ale, že zavedení a vyzrávání klinicko-farmaceutické péče bude v ambulantní péči pomalejší.

Jak dlouho ještě potrvá, než se klinická farmacie začne uplatňovat i pro ambu­lantní sféru, ať už ve smyslu spolupráce farmaceuta a praktického lékaře nebo intenzivnější komunikací s pacientem ve veřejných lékárnách? 

AL: Vždy je třeba kriticky zhodnotit vlastní možnosti v daný okamžik a tomu přizpůsobit priority. Prioritou proto byla zpočátku klinická farmacie u lůžka, další v pořadí je klinická farmacie v ambulantním prostředí. Časový horizont si netroufám odhadovat. V souvislosti s formulací otázky upozorňuji, že je třeba nezaměňovat poskytování klinicko-farmaceutické péče klinickým farmaceutem (byť v ambulantní sféře) a poskytování individuálních odborných konzultací ­pa­cientům lékárníkem.

DK: Je věcí rozhodnutí a cti každého uhoněného lékárníka podávat pacientům další žádané informace, tedy poskytovat tzv. konzultační činnost. Stejně tak ochota lékaře přednést spřízněnému lékárníkovi své nejasnosti ve farmakoterapeutickém postupu. Jistě i ohodnocení farmaceuta za takový výkon může mít vliv. Ale to je asi běh na delší trať.

DČ: Cely svůj profesionální život si myslím a uvádím, že (klinický) lékárník je všude tam, kde se vyskytuje pacient. Lékárník je prvním a obvykle též posledním kontaktem pacienta se zdravotnickou službou. A pacienti se vyskytují všude kolem a po­třebují lékárníka a jeho služby – tedy klinicko-farmaceutický servis. Velkou výzvou bez mantinelů jsou volně prodejná léčiva a potravní doplňky a jejich kombinace s léky předepsanými konkrétnímu pa­cientovi. V této oblasti se klinicky uvažující farmaceut uplatní stoprocentně. Měli bychom přece expedovat validní informace, ve správný čas a ve vysoké kvalitě, ne jenom přehazovat kvanta barevných krabiček v bezčasí a beze smyslu.

JV: Ambulantní sféra přináší možná více výzev než nemocniční. V nemocniční sféře jsou sice více nemocní lidé, ale je tu i více možností kontrolovat různé funkce pacienta, pro kterého je stálým dohledem zajištěna i optimální léková adherence. Naopak u chronické ambulantní léčby musíme pacientovi poskytnout dostatek informací a příležitostí diskutovat své nemoci, léčbu a problémy s ní související. Vše vyžaduje překonat několik bariér: především zajistit diskrétní zónu nebo prostředí, dále dostupnost informací o pacientovi a záměrech lékaře, zajistit komunikační kanály, dokumentovat činnost, mít zpětnou vazbu ke své činnosti apod. Odhaduji, že pokud se nezbortí veřejné lékárenství a nastaví se v něm méně tržní pravidla, během deseti let by mohla být tato aktivita rozvinuta – i my se snažíme intenzivněji cvičit studenty ve farmaceutické péči a FaF UK v HK dala významně větší prostor jak pro výcvik maximalizace účinku a minimalizaci rizik ve farmaceutické péči, tak i k vnitřní specializaci v klinické farmacii. Studenti jsou však zklamáni, když tyto znalosti a dovednosti nemají kde v praxi uplatnit. Málokdo je uplatňuje ve své praxi, natož aby je se studenty na praxi procvičoval. Až se zmenší rozdíl mezi tím, co se učí na fakultě, a tím co je od lékárníka při dispenzaci požadováno, bude to dobrá zpráva. Praxe ustaví přirozené lektory, kteří budou dostatečnou oporou pro další rozvoj absolventů. Podmínky pro komunikaci mezi zdravotníky jsou, to vidíme v nemocnicích. Lékařská veřejnost, je-li sama akceptována, je schopna akceptovat i farmaceuty. V prostředí ambulantní péče to vyžaduje společné akce a samozřejmě i nastavení určitého přátelského politického prostředí.

Plánujete přijet i na 21. Sympozium? Je naplánováno na 22. a 23. listopadu 2019 a bude zaměřeno na prevenci a léčbu kardiovaskulárních a onko­logických onemocnění. 

AL: Ano.

DK: Ano, plánuji.

DČ: 21. Sympozia bych se ráda dožila, ale zatím děkuji za každé nové ráno a myšlenka cesty do Mikulova je pro mě dnes v kategorii sen.

JV: Budu se snažit přijet. Sice se termínově kryje s ESPACOMP sympoziem v Portugalsku, kde na mezinárodní mezioborové úrovni diskutujeme implementaci managementu lékové adherence do klinicko-farmaceutické péče. Domácí sympozium je ale velké lákadlo – ukončuje rok a zatím jej organizujeme v mém oblíbeném kraji. Bylo by škoda nevidět kolegy, kteří prezentují své poznatky anebo diskutují a ukazují tak svoji klinickou připravenost. Mám i starost, zda budou mít kolegové z vedení sekce klinické farmacie ČFS dostatek energie a finančních prostředků v takto nastavené laťce dále pokračovat a zda fakulta bude mít zájem tuto akci i nadále podporovat. Pokud ano, pak myslím, že se v předadventním čase můžeme setkávat a nejblíže to je v listopadu 2019. Snad k tomu přispějí i sponzoři a možná se najdou i další ruce, které přispějí ke zdaru sympozia a pomohou zachovat už dvacetileté fórum pro rozvoj klinické farmacie jako metody pro péči o pacienta. Sympozia, které zase vystřelí další farmaceuty k větší aktivitě v klinicko-farmaceutické péči.

PharmDr. Stanislav HAVLÍČEK

Fotografie: Mgr. Daniel Kamenár