Zápisky z Agoku: A prdí taky hadi?

Prdí, to se ví, u některých druhů je to dokonce varování srovnatelné s chřestěním chřestýše. Prdění (vědecky se tomu u hadů říká kloakální praskání) v tomto případě patří mezi obranné projevy. V sebeobraně prdí, dokonce s intenzitou 50 decibelů, třeba jedovatý korálovec arizonský. Ten ale nežije v Africe.

Nejrozšířenějším druhem jedovatého hada v Africe je zmije útočná, latinsky Bitis arietans. Lokálních jmen má několik a mnoho z nich znamená jednoduše velký jedovatý had. Má zhruba metr do délky, trojúhelníkovou hlavu a vypadá, že je lehce obézní. K dojmu obezity navíc přispívá fakt, že v případě ohrožení výrazně syčí a tělo stočené do písmene S přitom viditelně nafukuje. Díky tomu si vysloužila i anglické jméno Puff adder – nafukovací zmije. Viděli jste některý díl Hvězdných válek? A slyšeli jste dýchat Dartha Vadera, jestli ano, snadno poznáte sluchem i zmiji útočnou, syčí, jako když Darth Vader dýchá.

Zmije útočná má v zásobě velké množství jedu a při uštknutí ho vstřikuje 100–400 miligramů. Jed má více složek, které dohromady ovlivňují kardiovaskulární systém a proces krevního srážení. V důsledku této kombinace dochází často k tvorbě otoků, vnitřnímu krvácení a rozkladu tkání. Okolí rány často nekrotizuje a přechází v gangrénu, což může vést až k amputaci končetiny.

Na následky uštknutí umírá zhruba každý pátý člověk. K usmrcení dospělého člověka stačí zhruba 100 miligramů. Vedle nafukovací zmije se tu namátkově vyskytuje i menší, zhruba půlmetrová zmije egyptská (Echis pyramidum). Působení jedu je podobné.

Dalším hojně rozšířeným jedovatým mazlíčkem v okolí Agoku je kobra černokrká (Naja nigricollis). Patří mezi sedm plivajících kober, které v Africe žijí. Tahle má v dospělosti něco přes metr a dokáže plivnout až na vzdálenost čtyř metrů. Protože své oběti míří na oči, vede zásah jedem k dočasnému oslepnutí nebo, v závislosti na přesnosti zásahu a množství jedu, i k trvalé slepotě. V případě zásahu očí se používá ředěné sérum k očním výplachům. Jako aktivní plivač nemá černokrčka velkou tendenci k uštknutí, ale pokud k němu dojde, neurotoxický jed způsobí ochrnutí bránice a následné zadušení.

Jed její neplivající příbuzné kobry egyptské (Naja haje) je taky neurotoxický, takže vede k zástavě srdce i dechu vlivem přerušení signálů do srdečního a dýchacích svalů, zároveň ale obsahuje také složku cytotoxickou. To se projevuje velkou bolestivostí, otoky a v pozdějších stadiích i nekrózou, nejdříve v okolí rány a později se rozšiřuje. To všechno může být doprovázeno zvracením, bolestí břicha, závratí, křečemi a někdy i ochrnutím. Říká se, že kobru egyptskou využila k sebevraždě Kleopatra, ale kvůli rychlosti působení jedu a velikosti hada bych spíš odhadoval mladou mambu. Ty jsou jedovaté hned po vylíhnutí.

Mamby jsou až dvoumetroví, většinou stromoví hadi. Až čtyřmetrová mamba černá (Dendroaspis polylepis) je výjimkou, protože žije na zemi, včetně té země tady kolem. Nejenom, že je největším jedovatým hadem Afriky, navíc patří k nejrychlejším na světě. Dokáže se plazit rychlostí až 20 km za hodinu, a protože to je průměrná rychlost letící včely a já zrovna nedávno neutekl třinácti žihadlům, znamená to, že by mě dohonila i mamba.

Účinek jedu mamby je kombinací neurotoxického, hemolytického a antikoagulačního působení. Na usmrcení člověka stačí asi tak 15 mg jedu, přičemž mamba jednorázově vstřikuje zhruba desetkrát tolik. Navíc v případě obranné reakce, což je při kontaktu s člověkem téměř vždy, kouše opakovaně. Jed je velmi rychle účinný a bez aplikace séra uštknutý umírá už po 20 minutách. Ve zkratce to znamená, že jde o sprinterský závod ke zdroji séra, při němž se rozhoduje, jestli dřív selže krevní oběh nebo ochrne bránice.

Léčba

Hadí uštknutí se tradičně léčí hadím nebo také černým kamenem (snake stone, black stone). Používá se nejenom v Africe, ale i v Jižní Americe nebo v Asii. V Evropě má hadí kámen poněkud jiný význam, je to kámen s otvorem a sloužil dávným Keltům jako ochranný amulet proti zlým duchům. Zatímco ten spirituální keltský vzniká přirozenou cestou působením přírodních živlů, výroba toho léčivého je vcelku jednoduchá. Velká vysušená hovězí kost se rozřeže na malé kousky a obrousí skelným papírem a takto připravené kousky se po zabalení do alobalu nechají zuhelnatět v ohni. Leták na výrobu živočišného uhlí (nic jiného to není) najdete v afrických vesnicích a v některých zemích je výroba hadího kamene ve vyučovacích osnovách zdravotních škol.

Ale v něčem si jsou keltský i africký kámen podobné. Účinek keltského kamene proti zlým duchům je totiž s účinkem hadího kamene proti uštknutí částečně srovnatelný. Zatímco u toho prvního nebyl účinek prokázán, u toho druhého byla potvrzena neúčinnost. S kamenem nebo bez něj, po podání jedu pošlo 80 procent myší. Jediné pozitivum užití hadího kamene je placebo účinek způsobený pravděpodobně zklidněním pacienta po aplikaci. Toto zklidnění je víc způsobeno šamanskými praktikami léčitele, v jehož schopnosti pacient věří, než absorpčními schopnostmi živočišného uhlí. Ty byly ostatně prokázány pouze in vitro, nikoliv in vivo.

Pro léčbu tedy zbývá sérum proti hadímu uštknutí. Na výběr jsou levnější a dražší varianty. Výhodou těch levných je nízká cena, proto jsou v chudších afrických zemích používány z 90 %. Nevýhodou je, že fungují podobně jako hadí kameny. O ASNA-C a Snake Antivenom Serum z Indie nejsou žádná data potvrzující účinek, u ASNA-D (taky z Indie) bylo potvrzeno, že nefunguje.

U těch dražších je to o malinko jednodušší, Echitab z Kostariky funguje pří uštknutí zmijí (útočné i egyptské – rodů Bitis i Echis) a taky na plivající kobru. Nefunguje na bratrance zmijí zemězmije, proti jehož jedu neexistuje žádné sérum, (v Africe je to zemězmij Bibronův – Atractastpis Bibronii s kardiotoxickým jedem obsahujícím sarafotoxiny) ani na neplivající kobry, a už vůbec ne na mamby.

Na mamby, některé zmije a některé kobry zase podle dostupných dat částečně funguje SAIMR z Jižní Afriky.

Nejspolehlivější a nejkomplexnější účinek séra proti hadímu uštknutí byl opakovaně potvrzen u séra FAV Afrique, společnosti Sanofi Pasteur. Ten je připraven z koňského séra jako imunoglobulin – protilátka proti jedu deseti druhů jedovatých hadů. Poskytuje účinnou a ověřenou ochranu proti kardiotoxickým, cytotoxickým i neurotoxickým účinkům hadího jedu.

Jenže, jak už to bývá, i tady je skrytý háček. Poslední šarže FAV Afrique opustila výrobní linku v červenci 2013 a exspirovala v červnu 2016. Po určitém úsilí se podařilo získat certifikát a prodloužení délky deklarovaného účinku o šest měsíců.

Výše uvedených pět potvůrek plazivých (a zemězmij k tomu) má největší podíl na celkovém přídělu zhruba dvou stovek „našich“ uštknutých pacientů v roce 2016. Někteří byli v nemocnici jenom na pozorování (ne všichni hadi jsou tu jedovatí), ale zhruba polovině bylo nutné podat sérum, většině pak dvojitou dávku a opakovaně. Jen od listopadu do prosince 2016 to bylo 40 pacientů a všichni odešli z nemocnice po svých a v jednom kuse. Zatím poslední pacientka, uštknutá ve středu ve 34. týdnu těhotenství, byla propuštěna po osmi dnech. První dvě dávky séra jsem vydával ve čtvrtek ve 3 hodiny ráno a další dvě stejný den po poledni.

Od 1. ledna 2017 je použití exspirovaného FAV Afrique off label – bez záruky. Jedinou další variantou, která je k dispozici, je výběr mezi kostarickým ECHITAB PLUS a jihoafrickým SAIMR.

Prvním úkolem pro personál pohotovosti ale bude vyzpovídat pacienta a zjistit, jestli to byla spíš zmije, nebo mamba a podle toho vybrat mezi červenou krabičkou z Jižní Afriky nebo a žlutou z Kostariky. A pak spoléhat na to, že si to pacient pamatoval správně, pokud ne, čeká ho pár hodin pozorování bez léčby a podle symptomů kvalifikovaný odhad pravděpodobnějšího jedu, a tím i séra, které použijeme.

Na rozdíl od FAV Afrique ale dostane místo jedné injekční dávky minimálně tři infuze.

PharmDr. Stanislav HAVLÍČEK

6. 1. 2017,

Nemocnice Lékařů bez hranic,

Jižní Súdán