Vysoké pokuty pro farmabráchy

V seriálu farmabráchové jsme v létě měli obrovské zdražení Daraprimu (Turing Pharmaceuticals), v září roll-up strategii při válcování konkurence (Valeant) a v říjnovém čísle kapitoly z adrenalinového marketingu (Mylan). Jakkoliv si můžeme říkat, že neúměrné zdražování, nakupování konkurenčních firem a intenzivní lobování při schvalování a ovlivňování tvorby zákonů není v souladu s etikou, všechno výše uvedené ještě balancuje na tenké hraně legality a velcí šéfové farmafirem se (až na výjimky) nedostávají do větších problémů. Není to překvapivé, velké farmaceutické společnosti totiž za lobbování v Kongresu USA ročně utratí přibližně 240 milionů dolarů. Pro konkrétnější představu se jedná asi o dvojnásobek toho, co na lobování vynaloží ropný a plynárenský průmysl.

Někdy ale padne kosa na kámen, tenká hrana legality se nakloní na temnou stranu a farmaceutické firmy (nikoliv jejich šéfy) to stojí hodně peněz. Donedávna připadala nejvyšší (farmaceutická) pokuta udělená v historii USA na firmu GlaxoSmithKline. Sankce přesahující 3 miliardy dolarů byla udělena za off label propagaci přípravků Paxil (paroxetin), Wellbutrin (bupropion), Advair (fluticason/salmeterol), Lamictal (lamotrigin) a Zofran (ondansetron) a vyplácení provizí lékařům za předepisování těchto léků. K uplácení lékařů docházelo také u předepisování přípravků Imitrex (sumatriptan), Lotronex (alosetron), Flovent (fluticason) a Valtrex (valaciklovir). Bezpečnost pacientů byla ohrožena uváděním nepravdivých a zavádějících prohlášení o bezpečnosti přípravku Avandia (rosiglitazon). Navíc se firma podílela na falešných hlášeních pro zdravotní pojišťovny v programu Medicaid Drug Rebate Program.

Druhé místo patřilo společnosti Pfizer (2,3 miliardy). Firma klamavě propagovala přípravky antiflogistikum Bextra (valdecoxib, stažen z trhu kvůli nebezpečnosti v roce 2005), antipsychotikum Geodon (ziprasidon), antibiotikum Zyvox (linezolid) a antiepileptikum Lyrica (pregabalin). Společnost byla také obviněna z vyplácení úplatků souvisejících s těmito léky a předkládání nepravdivých tvrzení vládním programům zdravotní péče.

Bronzovou příčku držel Johnson & Johnson (2,2 miliardy dolarů). I v tomto případě šlo o off label propagaci přípravků. Přestože byl v roce 2000 Risperdal (risperidon) schválen k léčbě schizofrenie, obchodní zástupci společnosti jej propagovali pro léčbu úzkosti, neklidu, deprese a zmatenosti starších pacientů s demencí. V řízení padla také obvinění, že Risperdal byl uváděn na trh i pro jiné neschválené použití: byl předepisován dětem a osobám s mentálním postižením. Kvůli nezákonnému uvádění na trh pro off label použití byly součástí soudního řízení i přípravky Invega (paliperidon) a Natrecor (nesiritid).

Pokuta pro Abbott (1,5 miliardy dolarů) byla udělena v sou­vis­losti s obchodováním přípravku Depakote (valproát), který FDA schválila pro léčbu epileptických záchvatů, bipolární mánie a migrény. Abbott jej ale více než 8 let prodával v domovech pro seniory jako lék na kontrolu agitovanosti a agrese u starších pacientů s demencí a proti schizofrenii. FDA přitom neschválila lék pro žádné z těchto použití. Neexistoval totiž žádný důkaz o bezpečnosti a účinnosti v těchto indikacích. Navíc se ukázalo, že kvůli nežádoucím účinkům Abbott už v roce 1999 přerušil klinické studie na používání Depakote pro léčbu demence. 

Eli Lilly si za propagaci antipsychotika Zyprexa (olanzapin) mimo kritéria schválená FDA vysloužila pokutu v úhrnné výši 1,42 mi­liardy dolarů. FDA schválila olanzapin v roce 1996 pro léčbu psychotických poruch. Později byl schválen i pro léčbu manických epizod bipolární poruchy a krátkodobou léčbu schizofrenie. Eli Lilly však doporučovala Zyprexu lékařům primární péče, byl předepisován pacientům všech věkových kategorií na úzkost, podrážděnost, deprese, nevolnost, Alzheimerovu chorobu a další problémy.

Merck propagoval Vioxx (rofecoxib) pro léčbu revmatoidní artritidy, přestože nebyl pro toto použití schválen FDA. 

Výsledná pokuta dosáhla 950 milionů dolarů. 

Amgen (pokuta 762 miliónů dolarů) nabízel Aranesp (darbepoetin) pro použití a v dávkách, které FDA výslovně neschválila, protože neexistoval dostatek důkazů pro stanovení jeho bezpečnosti. Šlo o nabízení léku onkologům a nefrologům k pře­depisování pacientům s anémií způsobenou chronickým onemocněním ledvin nebo chemoterapií. Dále Amgen propagoval Aranesp pro anemické pacienty s rakovinou, ale neléčené chemoterapií. To nejenom, že FDA neschválila, ale navíc zjistila, že tento způsob použití může zvýšit riziko úmrtí.

Seroquel (kvetiapin) byl v roce 1997 schválen FDA pro léčbu psychotických poruch. V roce 2000 bylo navrženo zúžení indikace pouze na krátkodobou léčbu schizofrenie, v roce 2004 upraveno na krátkodobou léčbu akutních manických epizod spojených s bipolární poruchou. Později byl schválen pro bipolární depresi. Během této doby jej ale Astra Zeneca uváděla na trh i pro léčbu agrese, Alzheimerovy choroby, zvládání hněvu, úzkosti, poruchy pozornosti s hyperaktivitou, bipolární udržování, demence, deprese, poruchy nálady, posttraumatické stresové poruchy a nespavost. Za off label propagaci a vyplácení provizí pro lékaře, kteří napsali články o užívání léku neschválenými způsoby, byla udělena pokuta ve výši 520 milionů dolarů.

Na 360 milionů dolarů ocenil soud porušení pravidel uplatňování úhrad ze zdravotního pojištění pro přípravky Tracleer (bosentan), Ventavis (iloprost), Veletri (epoprostenol), Opsumit (macitentan), které se používají k léčbě plicní arteriální hypertenze. K nezákonnému vyplácení plateb (snižování procentuálních doplatků) za tisíce pacientů programu Medicare, založila společnost Actelion nadaci. V podstatě zřídila fond na pokrytí plateb za své vlastní léky, což podkopává regulační snahu zdravotních pojišťoven bránit inflaci cen léků. Actelion výše uvedeným způsobem dokázal zvýšit cenu Tracleeru na téměř třicetinásobek.

Desáté místo pomyslného žebříčku patřilo firmě Purdue Pharma vyrábějící lék OxyContin (oxykodon). Firma byla obviněna, že sehrála roli v epidemii opioidů v USA. Pokuta ve výši 270 milionů dolarů byla v roce 2019 dohodnuta se státem Oklahoma za to, že výrobce dostatečně nevaroval lékaře a veřejnost před riziky vzniku závislosti na OxyContinu. 

Ale byl to jen začátek. Opioidová epidemie dosavadní nejvyšší farmaceutickou pokutu vynásobila desetkrát. V roce 2022 došlo k dohodě, podle které společnost Johnson & Johnson a tři hlavní distributoři léků (AmerisourceBergen, Cardinal Health a McKesson) zaplatí 26 miliard dolarů za svůj podíl na rozdmýchání opioidní krize. Na samotný Johnson & Johnson připadá 5 miliard dolarů a v první pětce pokutovaných je nově hned dvakrát v rozmezí deseti let: 

Purdue Pharma se tak sice posunula mimo první desítku, ale pravděpodobně jen dočasně. Letos totiž nějaký čas platila dohoda na vypořádání ve výši 6 miliard dolarů, díky čemuž by se Purdue Pharma dostala na první místo. Více si o tom (a oxykodonu) přečtete v článku Dana Cvejna v tomto čísle.

Stanislav Havlíček