Hodina temného internetu

Soma byl od 60. let minulého století obchodní název myorelaxancia s obsahem účinné látky carisoprodolu, což je derivát meprobamatu. Vzhledem k doporučení Evropské lékové agentury jednotlivým členským zemím k ukončení registrace je v EU téměř nedostupný, v USA byl kvůli značnému potenciálu ke zneužívání zařazen mezi kontrolované (návykové) a prakticky přestal být předepisován. Existuje ale místo, kde jej pořád seženete, internet. A stejně jako u mnohých jiných přípravků je důvodem k obstarání Somy v šedé zóně internetu především závislost.

Somu jsem ale vybral záměrně. Úplně první internetová lékárna zahájila provoz v lednu 1999 a její doménová adresa byla www.soma.com. Dnes si na stejné adrese můžete objednat dámské spodní a noční prádlo, protože původní Somu koupil americký lékárenský řetězec CVS pharmacy. Za tři roky od spuštění internetového prodeje léků vzrostla hodnoty společnosti Soma na rovných 30 milionů dolarů, alespoň tolik za ní řetězec CVS v lednu 2002 zaplatil. Tehdy si na trhu USA konkurovaly pouze tři společnosti. Do Drugstore.com ve stejné době vstoupil Amazon (získal 48% podíl) a PlanetRX.com se o několik měsíců dříve propojila s vyhledávací službou Yahoo a později oznámila, že opouští segment předpisů na chronickou léčbu a hodlá se soustředit na lukrativní přípravky pro terapii HIV a onkologika. Na pole on-line lékáren už se ale chystaly lékárenské řetězce Wallgreens a Rite Aid.

V české kotlině jsou, možná shodou náhod, zajímavé úplně stejné roky. Do roku 1999 se datuje spuštění www.lekarna.cz. Tehdy začínala jako informační portál o lécích a chystala se do sféry vzdělávání zdravotníků. Nově vznikající platforma se zdála být určitým garantem objektivních informací v prostředí rodící se informační džungle. V některém usnesení z představenstva by nejspíš bylo možné vyhledat bližší podrobnosti, ale údajně se v propagaci stránky angažovala i Česká lékárnická komora a osobně i řada jejích tehdejších funkcionářů. Přerod portálu v komerční on-line obchod se proto v roce 2002 projevil i v rovině osobních vztahů. Idea vzdělávání i nezávislých informací sice zůstala, jen pod jinými názvy a v jiných projektech. Na slovo lékárna, pro mnohé posvátné, ale přibyla nálepka e-shop. Dlužno říct, že i u nás se kolem roku 2002 na hřišti on-line prodeje lékárenského sortimentu rozcvičovali další. A házet vinu na řetězce by nebylo fér. Ty byly v té době taky teprve v plenkách. Nemám ambici vyjmenovat je všechny, za všechny bych rád jmenoval tehdy vznikající akciovou společnost E-lékárny, která dala, zjednodušeně řečeno, později vzniknout internetové lékárně DocSimon.

Na rozdíl od minulých kapitol, které jsou svým způsobem mrtvé a ukončené, se tady pouštím na tenký led příběhu, který má přímé pamětníky a stále žije. Květnová hvězdná hodina českého lékárenství, jak už jste nejspíš poznali, bude patřit lékárnám on-line. Pro jejich lepší pochopení je důležité klasifikovat jejich různé typy. Američané mají na prvním místě mezi poskytováním on-line obchodních služeb zavedený řetězec provozující on-line portál pro zásilkové lékárenské služby. Jde například o již zmíněné CVS Pharmacy, Wallgreens nebo Rite Aid. Druhý segment on-line lékáren tvoří samostatné kamenné lékárny, které mají a provozují svůj vlastní e-shop nebo rezervační systém a rozvážkovou službu. Třetí kategorií jsou samostatné on-line lékárny, které fungují výhradně on-line.

U nás jsme na tom podobně, i když geneze byla trochu jiná. Na začátku jich bylo jenom pár. On-line obchodování s OTC léky bylo pro většinu pozorovatelů spíš taková libůstka a hračka k mnoha dalším aktivitám. Majitelé a provozovatelé Lékárna.cz a DocSimon, mimochodem oba lékárníci, to nejspíš viděli a vidí jinak, ale většina lidí tehdy ještě nakupovala elektroniku v kamenných obchodech. Hegemonie Alzy teprve klepala na dveře. Nejenom tyto internetové lékárny teoreticky patřily do kategorie dvě, samostatná kamenná lékárna s vlastním e-shopem. Prakticky ale byla kamenná lékárna jen legislativně povinným břemenem nutným k provozování e-shopu. Nejkřiklavěji pak působila lékárna otevřená někde v lese v okrese Česká Lípa a s otevírací dobou hodinu týdně.

O více než deset let později došlo k prudkému rozmachu elektronického obchodování. Zmíněná Alza ovládla trh s elektronikou, postupně přidává další komodity a v hledáčku má i segment léků. A není sama. V oblasti zdravotnictví vznikly sofistikované nabídky digitálního zdraví, zdravotní péče cílené přímo na konkrétního spotřebitele a v neposlední řadě se v globálním měřítku úplně proměnila nejenom farmaceutická výroba, ale i propagace produktů. Tomu se začalo přizpůsobovat i prostředí on-line lékáren.

Už je čas na číslo jedna amerického on-line žebříčku?

Jednou z hlavních překážek pro další rozvoj on-line obchodu s léky tehdy byla relativně vysoká cena poštovného. Lékárně DocSimon tento problém vyřešilo navýšení počtu poboček a přiblížení objednávek zákazníkům. Jen se přitom změnil majitel. Na konci roku 2012 lékárnu DocSimon koupil lékárenský řetězec Dr.Max.

Lékárna.cz začala své zásilkové služby také přibližovat konečnému spotřebiteli. Jednak modelem, který dnes všichni známe jako zásilkovnu, uložením objednaného on-line zakoupeného zboží jinde než na poště, na nějakém místě, kde si zásilku zákazník sám vyzvedne. Kromě dalších nelékárenských provozoven se pro ukládání zásilek nabízelo nastavit spolupráci s již existujícími lékárnami ostatních lékárníků.

Druhou expanzní cestou bylo budování vlastního řetězce lékáren. Budování řetězce lékáren se zastavilo na čísle osm, a v roce 2014 je všechny koupil… lékárenský řetězec Dr.Max. Z Lékárny.cz se znovu stala výhradně internetová lékárna s povinným legislativním krytím malou kamennou lékárnou jako „věcným břemenem.

Rok 2014 je ale zajímavý i jinak, do klidného rybníčku stojaté vody on-line lékáren vstoupil další hráč. Pilulka lékáren v té době ještě není mnoho, ale brzy nacházejí potenciál ve spolu­pracujících lékárnách jiných majitelů (dočasných) a hlavně, majitelé Pilulky mají něco navíc. Zkušenosti s e-commerce v jiných segmentech trhu a zejména nejsou zatíženi stigmatem lékárenské konzervativnosti a opatrnosti v přístupu k potřebám pacienta.

Vlastní aplikaci založenou na doručení objednávky na konkrétní pobočku spustil i lékárenský velkoobchod Phoenix. Otevřením „krycí“ lékárny BENU přímo v areálu společnosti tak po dlouhých letech přiznal nekomunikované vlastnictví celého řetězce. Jakkoliv je on-line prodej v BENU založen na rezervaci na pobočku, agresivní cenovou politikou je konkurentům silným soupeřem. I zaměstnancům jednotlivých lékáren řetězce se totiž v některých případech vyplatí objednat si osobní nákup na e-shopu.

Aniž bych hledal přímou souvislost, začaly se po vstupu dalších hráčů na pole obchodu s léky na internetu po roce 2015 pravidelně opakovat snahy o legislativní uvolnění zásilkového prodeje léků i na kategorii léčiv vydávaných na lékařský předpis. V roce 2021 je v poslanecké sněmovně už asi čtvrtý nebo pátý pokus.

Lékárenství a farmacie obecně vždycky byla spojena s obcho­dem, ale má ale ještě jeden důležitý aspekt; konzervativní přístup a opatrnost. Opatrnost v zájmu pacienta. Stejně jako lékaři ve většině případů raději volíme konzervativní přístup, invazivní a revoluční přístup přichází na řadu teprve u příliš agresivních průběhů choroby. Základním principem a první větou Hippokratova učení je „Primum nil nocere“, především neubližovat. A to se v on-line prostředí daří o poznání hůř.

Přesto se na internet vydala i celá řada lékárníků, majitelů malých lékáren a ve snaze čelit konkurenci postupně zavedli doplňkovou službu e-shopu. Pustili se tím na tenký led vod, jejichž nebezpečné spodní proudy vnímají spíš jenom podvědomím lékárenského konzervatismu.

Internetové prostředí dalo totiž vzniknout dvěma kategoriím on line lékáren. Většina z nás určitě vnímá jen ty legální, ale těch nelegálních je násobně víc. A jakkoliv to zatím není český příklad, současné legální internetové lékárny s Rx sortimentem jsou jen vrcholkem ledovce a vytvářejí zdání normálnosti pro všechny ostatní. Svou měrou k tomu přispívají i české on-line lékárny se sortimentem omezeným na léky bez předpisu.

Rychlý růst a expanze lékárenského sortimentu na elektro­nickém tržišti, které nemá nikdy zavřeno, jsou předzvěstí nelítostné bouře, která může znamenat konec lékárenství v podobě, jakou známe.

Ano, zcela jistě existují lidé, kteří i nejničivější bouři označí přívlastkem očistná. Důležité je ovšem vnímat parametry toho, co má být očištěno. Usnadněný přístup k lékům prostřednictvím legálních internetových lékáren má nezpochybnitelný podíl na opiátové krizi v USA. Odhaduje se, že v uplynulé dekádě zbytečně zemřelo v důsledku snížené kontroly užívání léčiv každý rok zhruba 50 000 lidí. A to je legálních lékáren jenom nepatrný zlomek.

Jedna z definic farmacie říká, že je spojená s existencí člověka, vznikla společně s ním a společně s ním mění svou podobu. Taková proměna je mnohdy žádaná a často prospěšná. Ne nutně ale musí proběhnout překotně a nekontrolovatelně.

Dřív, než ke změně dojde, je na místě si položit otázku, jestli se člověk jako předobraz farmacie mění sám o sobě, nebo je měněn. Ukazuje se, že chování lidí, spotřebitelů, pacientů se mění vlivem rostoucí přítomnosti platforem propagace digitálního zdraví. Primární složkou je internet, rozdělený mezi standardní obsah, sociální sítě a aplikace pro mobilní zařízení. Dostupnost vysokorychlostního internetu má souvislost s rostoucím počtem nesprávného užívání a zneužívání léků na předpis. S dostupným internetem se zvýšil počet uživatelů, kteří technologie využívají k vyhledávání a získávání zdravotních informací. Na jejich základě se pak rozhodují ­o ­potřebnosti zdravotní péče. Část z nich se pak po provedené autodiagnostice rozhoduje pro nákup svých léků ve stejném on-line prostředí. Agregované osobní údaje pak umožní poskytovatelům internetových služeb cíleně nabízet uživatelům konkrétní produkty. To vede k vyšší akceptaci technologií digitálního zdraví a zároveň posouvá chování spotřebitele v posuzování s tím souvisejících činností. Roste počet pacientů, kteří si podle internetu určují diagnózu a pro získání medikace volí anonymní a pohodlné prostředí on-line lékárny.

Zakladatel a majitel Lékárny.cz v jednom nedávném rozhovoru řekl, že se zdravotnictví nedá jednoduše předělat pomocí technologií. Že v něm existuje vztah lékař – pacient a na tom je postavené.

Jenomže jsme svědky toho, že marketingové technologické nástroje změnu způsobují, možná nemění zdravotnictví, založené na vztahu lékař pacient, ale z toho ostatního ukrajují obrovskou jeho součást. Vnímání léků, lékárníků a lékáren se vlivem on-line nákupů mění. Léky přestávají být speciálním nástrojem pro zajištění zdraví a stávají se zbožím. Lékárníci přestávají být vyhledávanými odborníky na léky. Internetové lékárny k tomu přispívají nebývalou měrou. Informace o zdravotním charakteru se vytrácí, zákazníkům jsou jako benefity nabízeny zejména anonymita a soukromí při nákupu, domácí pohodlí, a hlavně zdůrazněny nižší ceny nebo krátké dodací lhůty. Paradoxním benefitem on-line nákupu je jeho rychlost, ukazuje se ale, že internetový nákup léků a čas pro jejich vyzvednutí je v reálné situaci mnohem delší než fyzická návštěva lékárny.

Po vzoru obchodníků na internetových trzích s jinými komo­ditami jsou on-line lékárny obzvláště vynalézavé v zavádění strategií internetového marketingu. S využitím velkých dat zpracovaných velkou čtyřkou GAFA (Google, Apple, Facebook, Amazon) optimalizují vyhledávače, využívají sítě affiliate marketingu a cíleně propagují na sociálních médiích. Mezi běžné strategie v oblasti zdraví používají on-line lékárny vícekanálové kampaně a formy marketingu, které modifikují chování zákazníků k vyšší spotřebě. Nelegální lékárny navíc netrpí předsudky a k inzerovaným přípravkům uvádějí klamná zdravotní tvrzení a záruky léčby, případně neuvádějí možná rizika spojená s jejich užíváním.

Nekontrolované šíření on-line lékáren s sebou přináší značné obavy v oblasti veřejného zdraví a bezpečnosti pacientů. Zastáncům internetového prodeje léků nahrává zejména fakt, že podobně jako u jiných forem nezákonného obchodu a trestné činnosti je obtížné určit a posoudit kvalitu a bezpečnost prodávaných produktů nebo určit přesný objem nakupovaných léčiv. V důsledku toho je ještě obtížnější určit skutečný dopad, který mají nezákonné on-line lékárny na globální veřejné zdraví a bezpečnost pacientů. V této souvislosti už byl zaveden termín „digitální iatrogeneze“. Jde o preventabilní újmu pacienta v důsledku poškození zdraví, ke kterému dochází při používání informací, služeb nebo produktů dodávaných nebo vylepšovaných prostřednictvím internetu a souvisejících technologií.

Běžnou praxí nezákonných on-line lékáren je reklama prodeje léků na předpis a výdej těchto léků i bez platného předpisu. S tím souvisí i další obava z nejasného vztahu mezi nelegálními on-line lékárnami a prodejem toho, co Světová zdravotnická organizace definuje jako nestandardní, podvržené, falešně označené a padělané léky a zdravotnické prostředky. Mezinárodní prodej těchto rizikových skupin byl globalizován internetem a spotřebitelům hrozí riziko nepříznivých výsledků léčby, předávkování nebo dokonce smrt.

Existují i další rizika nesouvisející se zdravím, včetně spotře­bitelských podvodů, narušení soukromí, krádeže osobních údajů a možné infekce osobního počítače. Nelegální on-line lékárny umožňují celosvětovou distribuci falešných léčivých přípravků a fungují jako virtuální marketingový a distribuční kanál obcházející regulační kontroly přímou interakcí se spotřebitelem.

Regulační autority, u nás SÚKL, ve Spojených státech FDA, sice dokáží více či méně úspěšně kontrolovat legální lékárny a největší excesy v tištěných i v audiovizuálních médiích, v prostředí bezbřehého internetu ale při plnění jedné ze svých nejdůležitějších rolí smutně selhávají a rezignovaně kulhají za rychle se měnícími trendy.

V roce 2016 celosvětově nabízelo na internetu službu zásilkového výdeje léků více než 35 000 lékáren. Tvrzení, že za každou úředně uzavřenou vzniknou dvě až tři další bude pravděpodobně příliš optimistické. Interpolem koordinovaná operace Pangea, dokázala už v prvním roce od zahájení uzavřít 237 nelegálních lékáren operujících na území deseti zapojených zemí. Před deseti lety, v osmém roce operace, už bylo zapojeno 235 regulačních agentur ze 115 zemí. Celkový počet odhalených falešných léčiv dosáhl téměř 21 miliónů kusů a podařilo se uzavřít přes 20 000 nelegálních lékáren. Nestačí to, v prospektivních šetřeních bylo zjištěno, že přes 40 % nelegálních internetových lékáren je v provozu dlouhou dobu, dokonce jsou v přežívání úspěšnější než jiné sledované internetové obchody. Společnosti zaměřené na internetovou bezpečnost odhadly, že 96 % on-line lékáren je provozováno nelegálně, a i mnohé legální nedodržují regulační a bezpečnostní požadavky, porušují profesní, právní nebo etické zásady poskytování lékárenské péče.

Tahle hvězdná hodina českého lékárenství ještě neodbila, pořád odtikává. Kapitolu v seriálu si určitě zaslouží a možná i nějakou tu hvězdu na lékárenském nebi. Chci věřit, že to nebude hvězda smrti a ničitel planet. Planetu farmacie mám totiž docela rád.

Stanislav Havlíček

Foto ilustrační