Deset let lékárníkem v Anglii

Tak do práce do lékárny si budu muset obléknout černé kalhoty, jednobarevnou košili a kravatu, většina kolegů volí i sako. Prý, aby nikdo ze zákazníků, hlavně děti, neutrpěl šok z bílého pláště. Jmenovka je, stejně jako dnes i v Česku, samozřejmostí. Přesto jsem si první den vzal ještě pantofle, abych dodržoval hygienický režim podle českého standardu.

Má vedoucí lékárnice mi hned řekla, že to je naposledy, co mě v nich vidí, že musím mít černé polobotky, co kdyby mi něco spadlo na palec, a vůbec, pantofle nevypadají profesionálně. Moje námitka o hygieně pracoviště a kinetické energie krabičky Aspirinu dopadnuvšího z poličky na nohu vůbec nebyla vzata vážně. Je mi jasné hned, že na mnohé zásady, které nám vtloukali do hlavy na farmaceutické fakultě v Hradci Králové, budu muset zapomenout. Naopak mnohé jiné se budu muset naučit a vzít vážně, a to bez diskuze, pravidla mají svůj smysl a hlavně tradici.

Největší lékárenská společnost Boots, provozující asi 2 500 lékáren na Britských ostrovech, sesterská společnost Alliance Unichem, dělala v Praze nábor, tak jsem se přihlásil, prošel celkem řídkým sítem a s rodinou jsme se na kus života přestěhovali. Ten ostrov je přeci jenom jiný než pevnina: v myšlení, v jazyce, kultuře, ježdění vlevo, v červených dvoupatrových autobusech a červených telefonních budkách a červených schránkách na dopisy. A v cihlových malých domečcích, barevných chatkách u pláže a někde v dlouhém seznamu jinakosti by se našla i lékárnická práce. A stejně jako v Česku se většina obratu léků přesouvá ve městech do supermarketových lékáren vlastněných velkými společnostmi jako Boots, Tesco, ASDA, Coop a jiné.

Když tedy přijdete do anglické lékárny, přivítá vás velký samoobslužný prostor s drogerií, kosmetikou, dietami, dětskou výživou a plenkami, v některých pak i oddělení fotografie a optiky. Někde vzadu v koutě se bude krčit pult, tedy vlastně tára, s označením „výdej na recept“. ­Žádná laboratoř, žádný sklad, žádná ­místnost na příjem, vše se dělá na několika metrech, pardon, stopách čtverečních. Na první pohled neprofe­sionální, ovšem po pár měsících tréninku zjišťuji, že první dojem ne-profesionality je zcela mylný. Vlastní práce se odehrává především v komunikaci mezi lékárníkem a pacienty, často pak v soukromí konzultační místnosti. Všechno se musí rychle otáčet, a to ne jenom skladová zásoba, ale především personál. Třeba většina lékáren vůbec nemá placenou sílu na uklízení a hygiena v zázemí lékárny je na český standard otřesná. A kdo je zodpovědný za čistotu pracovního místo? Přece ty jako lékárník, i když na šůrování podlahy nemáš žádný vyhrazený čas.

Na každém receptu čtyři podpisy

Hlavní rozdíl z pohledu pacienta při výdeji na recept je v tom, že nečeká ve frontě. Alespoň většinou ne. Většina receptů je již připravená v papírovém pytlíku na poličce podle předem sjednaného data vyzvednutí. A kdy budete potřebovat pravidelné léky příště? Od receptu, většinou poslaného z ordinace online, se odtrhne seznam pravidelně užívaných léků, pacient zaškrtne ty, které bude potřebovat příště, na kartičku mu napíšeme datum vyzvednutí a opakovací léky mu včas objednáme od lékaře sami. Recepty na krátkodobé nebo občasné užívání si pacient většinou přinese sám v ruce. Zpravidla mu řekneme, aby si přišel zpět asi za deset minut. Recept připraví dispenser, tedy asistent lékárníka. Příprava spočívá ve vytištění nálepek s názvem léku (téměř výhradně generickým), dávkováním, názvem lékárny, datem vydání a varováním k uchovávání léků mimo dosah dětí. Pak krabičky opatřené nálepkami dispenser podepíše a předá lékárníkovi. Lékárník zkontroluje věcnou správnost a klinickou správnost, tedy dávkování, interakce podle lékové historie pacienta, délku léčby a jiné relevantní informace. Je zcela nemyslitelné, že by pacient dostal krabičky bez nálepky s označením lékárny, bez příslušných varování, dispenzačního minima, nebo že by v instrukci k užívání byl odkázán na čitelnost rukopisu lékárníka. Na každém receptu musí být čtyři podpisy pro případné pozdější vyšetřování, kdo recept za lékárnu přijal, kdo jej připravil, lékárník ručící za věcnou a klinickou správnost a kdo léky v neprůhledném papírovém sáčku pacientovi vydal. Když mi nedávno v české lékárně přinesla pacientka tašku krabiček s mnoha totožnými generiky bez jakéhokoliv označení původu se slovy „Už ani nevím, ve které lékárně mi to dali, na co to je a kdo mi to kdy předepsal“, připadal jsem si jak na jiné lékárnické planetě. Snad jen grafolog by se potěšil těžko čitelnou, čmáropisem psanou informací 1-0-0.

Při výdeji každému pacientovi nabídneme naše konzultační služby. Nečastější je Medicines Use Reviews, tedy přehled užívání léků, služba proplácená lékárně z veřejného zdravotnictví. Pacient, který užívá tři a více léků, by si jednou za rok měl sednout s lékárníkem asi na deset minut do konzultační místnosti, malé kabinky se dvěma židlemi, stolečkem a umyvadlem, a proberou jeden po druhém užívané léky. Hlavně: Kdy a jak pacient lék bere, jestli ho vůbec bere, jestli ví na co to je, jak mu to pomáhá a jestli nemá s léčbou nějaké obtíže. Ministerstvo si občas dělá analýzy a zjistilo, že asi 70 % pacientů léky buď vůbec nebere, nebo je z různých důvodů bere nesprávně, a velké vynaložené peníze pak končí v koši nebo drahou hospitalizací. Lékárník je ideálně situovaný, protože: a) má na lékové poradenství vzdělání; b) má víc času než doktor; c) pacient se mu nestydí říct, že to nebere. Konzultace je také dobrou příležitostí popovídat si o počasí, o píchání v koleni a probrat, co dělají děti. Lepší příležitost pro budování vzájemné důvěry a stabilní klientely se těžko najde.

Podle potřebnosti také můžeme nabídnout vakcinaci proti chřipce, program na odvykání kouření, poradnu na hubnutí, léčbu lehkých infekcí s předepisováním antibiotika, diabetický screening, zhodnocení kardiovaskulárního rizika, antikoncepční pilulku „ráno potom“ a mnohé další. Především prodej „tabletky ráno potom“ v Česku komukoliv a bez jakékoliv konzultační dokumentace je pro mě další profesní šok.

„No tohle by nám tu ještě chybělo!“, zděsila se jedna česká kolegyně, když jsem jí řekl, že v anglické lékárně se také nabízí služby pro narkomany. Substituční léčbu pro drogově závislé jsem si skutečně oblíbil. Komentáře kolegů jako: „­Libore, Harry nám zase prokopnul dveře“ nebo „John nám tu asi něco ukradl“ byly výjimečné, překvapivě zhruba jednou za deset let. Většinou si sedneme do konzultační místnosti, klient si vypije svůj Metadon nebo cucá Buprenorfin, chvilku si popovídáme, jak jde život. Jedině lékárník klienta vidí každý den a může tak podat velmi cenné informace terénním pracovníkům, kteří se v lékárně pravidelně zastaví. Je příjemné být v centru zdravotnického týmu. Služby jsou propláceny lékárně jako úkon vždy na konci měsíce. Kontroly kvality služeb, jejich dokumentace a poctivost jejich vykazování provádí inspekce namátkou. Na jednom workshopu se ptal kolega, jak se prověří, že nevykazuju něco, co přitom ve skutečnosti nedělám. Inspektorka na to odpověděla: „Musíme si hlavně věřit, jinak bychom pro lidi nemohli dělat žádnou hodnotnou službu“.

Nepřeberné vzdělávací zdroje

Zrovna jsem začínal v Anglii pracovat, když se první klinické služby v lékárnách začínaly nabízet. Vždy jim předchází průzkum potřebnosti vedený ministerstvem zdravotnictví, potom se odhadne finanční návratnost pro zdravotní systém, pak se spustí pilotní projekt ve vybrané oblasti, pak se vše vyhodnotí a spočítá, a pokud je to úspěch, služba se začne nabízet v celé zemi. A hlavně se i v lékárnách až do omrzení sbírají data pro ministerstvo a neustále se vyhodnocuje a zkouší něco nového. Vše je podporováno masivní mediální kampaní ve spojení lékárnické komory a ministerstva, takže pacienti dobře vědí už z televize, že před návštěvou lékaře se mají nejprve poradit s lékárníkem.

Na každou klinickou a konzultační službu je třeba absolvovat kurz a tak získat potřebnou akreditaci, která se musí zpravidla po třech letech obnovovat. Rád se učím nové věci a tak mě kontinuální vzdělávání přímo nadchlo. Člen komory si sám zaznamenává vše, co se naučil v online registru. Odborný dohled a téměř nepřeberně vzdělávacích zdrojů v mnoha různých formátech má na členských stránkách farmaceutická fakulta v Manchesteru. Nejméně jednou za čtvrtletí býval workshop na aktuální témata večer po práci v každé spádové oblasti, u nás by to bylo zhruba v každém okrese, a vždy bylo plno. Příjemné je, že náklady včetně jednoduchého občerstvení jdou z příspěvků na komoru, tedy žádné další placení přímo z kapsy lékárníka. Kvalitu dokončených vzdělávacích okruhů pak namátkou kontrolují inspektoři komory.

Celý vzdělávací modul je věnován například starým lidem. Začíná komunikací s touto specifickou skupinou pacientů, podle zhodnocení potřeb jde přes nabídku utřídění tabletek do denních dávkovačů a končí až zodpovědností za oznámení sociálním službám při podezření, že senior je buď nějak zneužíván, nebo nezvládá samostatné bydlení. Je to logické propojení osobního přístupu, přes praktickou pomoc s léky až po návaznost na jiné podpůrné profese.

Někteří ambicióznější kolegové si mohou udělat akreditaci na vedení ­specializovaných klinik, třeba na poradnu pro diabetiky nebo astmatiky, na předepisování léků v rámci dané spe­cializace, a to nejprve pod dohledem ­odborného lékaře a po nasbírání zkušeností i jako nezávislý předepisovatel.

Na co si vzpomenu z anglické oficíny ja­­­ko první? Jak celý den v lékárně zvonil te­lefon. Lidi jsou především zvyklí volat s  dotazy na správné užívaní léků. ­Typické je např.: „Nevím, jestli jsem si ráno tu a tu tabletku vzal, co mám dělat?“ Nebo: „Mám tady krabičku s tímto názvem, na co to je?“ „Je mi to a to, můžu si na to něco koupit, nebo musím k lékaři?“ A často pak také lidi chodili poděkovat, že jsme jim dobře poradili, i když jsem už dávno nevěděl, o čem to bylo. To je pak takové hřejivé uspokojení z dobře vykonané práce. Zvlášť před Vánocemi se nám pak hromadily krabice s čokoládami a s děkovnými dopisy od vděčných pacientů.

Důvěra je cenná věc

Do ekonomiky lékárny jsem moc nepronikl, protože úkolem lékárníka je generovat zisk odbornou prací z výdeje léků, ze služeb a komunikace s pacienty. Při výdeji léků je výhodou pro pacienty, že za léky nejsou žádné doplatky, a tak vůbec jako lékárník nemusím řešit potupnou otázku: „Kolik za to budu doplácet?“. Platí se pouze rovný poplatek za položku na receptu podle filosofie, že lékárníkovi dá každá krabička stejně práce a pacientovi je jedno, kolik ten lék skutečně stojí. Preskripce je přísně generická a předpis podle firmy musí lékař zvlášť zdůvodňovat třeba nesnášenlivostí nebo alergiemi pacienta. Každý měsíc ministerstvo vydává vyhlášku úhrady léčiv. Pokud lékárna nakoupí levněji než za vyhláškovou cenu, víc vydělá. Z poplatků jsou osvobozeni školáci, studenti, důchodci, nezaměstnaní, ženy na mateřské dovolené a některé skupiny chronických pacientů. Hned mě zajímalo, jak si prověřím, jestli pacient má povinnost platit nebo ne. Má školitelka mi sdělila pro mne neočekávanou odpověď: „To jim prostě věříš, pacient přece podepisuje prohlášení na receptu.“ Důvěra je nádherná a cenná věc.

„Jó, jsem tady na krámě!“, hlásí muž do telefonu ve frontě nedávno na mém současném pracovišti v Českém Krumlově. Je to jako když mě bodne. Takhle nás tady vnímá veřejnost, nebo jsem příliš vztahovačný? Již nějaký čas sleduji diskusi v Časopise českých lékárníků na téma, kterým směrem se u nás bude ubírat lékárenství. Naše povolání je nejenom v Česku v existenciální krizi a zjevně se přesouváme z laboratoře až před táru směrem k lidem. Určitě je dobré inspirovat se u zahraničních kolegů, třeba ve Velké Británii, vždyť problémy řešíme stejné, jenom cestičku u nás doma si musíme prošlapat sami. Tam se už před několika lety řešila vzdálená supervize lékáren, automatické dispenzační linky i internetové zásilky léků. Velmi si vážím vyjednávacího úsilí kolegů, kteří neúnavně jednají s ministerstvem a pojišťovnami o úhradách konzultačních a klinických služeb v lékárnách. V Británii byly státní orgány pomalu přesvědčeny až po předložení čísel, kolik tyto služby v lékárnách ušetří státu na nákladech na léky. Nevím, jestli bychom u nás chtěli zavést krkolomný a zdlouhavý systém opatřování každého balení léku nálepkou se všemi dispenzačními náležitostmi jako v Anglii. Nicméně tento systém zase otevírá okénko příležitosti: „Paní Nováková, váš lék se teď bude pár minut připravovat. Můžeme si mezitím popovídat o vašich lécích?“ Důležité není ani tak to, kolik odborných vědomostí jsme studiem, zkušeností a kontinuálním vzděláváním každý z nás nashromáždili, ale to, jak nás budou vnímat naši pacienti. Budeme jenom skladníky, nebo budeme prvními odborníky, kam lidi přijdou se svými zdravotními potížemi? Všude je chleba o dvou kůrkách, o tom není pochyb. Hlavně si přeji, aby ten chléb chutnal lékárníkům, státu a především všem potřebným lidem.