K výsledku dohodovacího řízení máme další komentáře

Reálně dosažitelné maximum

Tzv. dohodovací řízení (DŘ) je několik měsíců trvající proces, ve kterém se jednotlivé skupiny poskytovatelů zdravotní péče snaží se zdravotními pojišťovnami (ZP) domluvit na výši a podmínkách úhrad svých výkonů pro rok následující. V případě nedohody pak rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví (MZd) ve vyhláškách o seznamu a úhradách výkonů. Dohody bývaly dříve výjimkou, v letošním roce ale všechny segmenty, včetně poskytovatelů lékárenské péče, našly s pojišťovnami kompromisní shodu.

Připomínám, že Česká lékárnická komora účastníkem dohodovacího řízení není. Na rozdíl od lékařské a stomatologické komory nezaložila sdružení, jehož prostřednictvím by provozovatelé ­lékáren mohli zmocnit naši komoru ke svému zastupování (pozn.: lékařská komora zastupuje minoritu lékařských praxí, naproti tomu stomatologická většinu).

Vzhledem k podhodnocenému odměňování lékárenské péče a k nárůstu nákladů lékáren jsem letos požádal Mgr. M. Hampla o možnost zúčastnit se DŘ osobně. V druhé polovině jsem se tak v roli hosta bez rozhodovacích pravomocí účastnil několika závěrečných jednání se ZP. Společně s představiteli Grémia majitelů lékáren (GML) a Poskytovatelů lékárenské péče (POLP) jsem měl možnost pomoci obhajovat naše společné návrhy. Zástupce Asociace provozovatelů lékárenských sítí (APLS) se na jednáních téměř nevyjadřoval. Průběh diskusí považuji za celkem věcný, byl ale charakterizován demonstrací síly držitelů finančních prostředků, včetně neochoty plátců předložit konkrétní podklady svých protinávrhů za účelem posouzení jejich validity. V mezidobí jsem absolvoval řadu schůzek s představiteli Ministerstva zdravotnictví, ať již společně se zástupci segmentu, nebo individuálně. Vzhledem k vývoji situace jsem za svou prioritu považoval promítnout nabízenou remodelaci Cenového předpisu do navýšení SiV.

Jak osobně hodnotím průběh DŘ? V prvé řadě MZd nesplnilo předsevzetí, které lékárníkům jeho vrcholní představitelé dávali od počátku roku. A to přesto, že uznalo opodstatněnost nároku na růst příjmů pro segment lékárenské péče. Nedošlo ke slíbenému navýšení ani ve výši 1 mld Kč, ani ve výši 600 mil. Kč, které ministr opakovaně a veřejně prezentoval. Naopak, s blížícím se koncem data DŘ se začaly trousit výhrůžky, že při nedohodě nemusí dojít k jinému než 5% navýšení SiV (tj. nicotné částky v úhrnné výši cca 35 mil. Kč). Spoléhat se jen na finální rozhodnutí MZd by bylo ohromným hazardem. Dohodnuté navýšení SiV na 18,50 Kč za Rp, růst taxy laborum o 25 % a zřízení fondu pro podporu tzv. jedinečných venkovských lékáren má být proto financováno převážně ze snížené společné obchodní přirážky v nejvyšších dvou cenových pásmech. Za souběžné podmínky zastropování distribuční marže. Výsledek není žádným vítězstvím. Nebyly, a to ani částečně, dorovnány ztráty příjmů veřejných lékáren v důsledku revizí úhrad a cen ve správních řízeních SÚKL, nedošlo k promítnutí predikovaných nákladů spojených s implementací protipadělkové směrnice, nebyly zohledněny další administrativní náklady lékáren. Výsledek DŘ však finálně hodnotím jako reálně dosažitelné maximum s námi vynuceným trendem postupného navyšování pevné částky spojené s výdejem léčivých přípravků. Samotné DŘ mohlo být od počátku určitě o něco dynamičtější a vyjednávání se ZP intenzivnější. Představy některých kolegů o údajné možnosti dosažení řádově významnějšího úspěchu jsou ale z říše snů. O tom, že ZP neakceptují většinu podložených nároků, vědí své i kolegové z nemocničních lékáren, kteří nejsou dlouhá léta úspěšní ani v tak na první pohled triviální změně, jakou je získání odměny ve formě transparentní obchodní přirážky za výdej zvlášť účtovaných léčivých přípravků. A to ani s podporou ředitelů nemocnic střídajících se ve funkci ministra zdravotnictví.

Co dále? Před námi jsou další kola vyjednávání o principiální změně v odměňování lékárenské péče za výdej léčivých přípravků formou kombinace fixní částky a obchodní přirážky. A financování dalších odborných, příp. administrativních úkonů lékáren. Před čtyřmi lety se nám podařilo uzákonit možnost výkonové odměny. Pro ohodnocení dispenzační činnosti nebyla ale dosud realizována pro odpor lékařů, zdravotních pojišťoven a nemocnic. Až letos nám zdravotní pojišťovny konečně přislíbily podpořit zavedení tzv. dispenzační taxy a výhledově tak eliminovat téměř výlučnou závislost příjmu lékárny na ceně vydávaného léku. Konkrétní návrh již ČLnK připravila a prvotní modelace na tržbách různých typů lékáren by neměly nikoho překvapit. Je logické, že tato systémová změna nemůže být přínosem pro všechny typy lékáren. Mělo by, obdobně jako v zahraničí, dojít k částečnému „přerozdělení“ ve prospěch lékáren vydávajících méně nákladné léky, což je jistě spravedlivější model pro ohodnocení odborné činnosti lékárníků.

PharmDr. Lubomír CHUDOBA

prezident ČLnK

Kvalita naší práce je zpochybňována

Dne 19. června skončilo dohodovací řízení mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče o úhradách pro příští rok 2019. Tento proces trval téměř půl roku, skupinu lékárenské a klinicko-farmaceutické péče v něm zastupovaly tři organizace: GML, POLP a APLS, přičemž GML vystupovalo navenek jako koordinátor, a to z titulu nejvíce udělených plných mocí od provozovatelů lékáren.

Absolvovali jsme mnoho jednání a především vedli a vedeme prakticky permanentní diskuzi mezi sebou a také s Českou lékárnickou komorou, která přímým účastníkem podle legislativy být nemůže. Spolupracovali jsme na společné argumentaci a výstupech, čerpali jsme přitom z veřejně dostupných výstupů z analytické komise zdravotních pojišťoven a modelací z dat vlastní praxe. Rady z právní oblasti nám poskytla komora, její prezident se také jako host účastnil klíčových jednání.

Jak už víte, dohody dosáhly nakonec všechny skupiny zdravotní péče. Včetně té naší, lékárenské, ve které jsme kráčeli opravdu klopotnou cestou, a do posledních dnů řízení nebylo zdaleka jisté, zda vůbec dosáhneme jakéhokoli kladného výsledku. Původní návrhy ze strany pojišťoven jsme opravdu nemohli přijmout, znamenaly totiž ve výsledku propad, namísto nárůstu příjmu lékáren. Ani výsledných 18,50 Kč za SIV vás nejspíš ne­uspokojuje, protože tento jediný výkon, který v dohodovacím řízení máme, tvoří jen 8–10 % příjmu lékárny z receptových léčiv. Proto vám to v přepočtu na vaši lékárnu stále nebude vycházet. Výsledek je ale pochopitelný z principu letošního dohodovacího řízení – navýšení o 5 % všem segmentům prostřednictvím kódů výkonů. Nebylo možné v něm řešit jinou část příjmu ani nápravu křivdy z minulých let. Jakékoli vychýlení nad tuto hodnotu by mohlo vyvolat zpochybnění od jiných segmentů v oponentní fázi dohodovacího řízení. Zmíněných 5 % by ale znamenalo navýšení našeho signálního výkonu pouze o jednu korunu. Dalšího navýšení nebylo možno dosáhnout jinak než přesunem prostředků z Cenového předpisu.

Dalším výsledkem dohodovacího řízení (uvědomujeme si, že ten budete pravděpodobně vnímat problematicky) je setrvání limitací k roku 2014. Je to proto, že se dosud nepodařilo změnit ve vyhlášce pro seznam výkonů SIV z receptu na položku (­respektive druh léčivého přípravku), přestože jde o změnu zcela neproblematickou, potřebnou navíc pro dopracování eReceptu. Přepočet limitace na počet receptů roku 2017 totiž narazil na „umělý“ nárůst receptů, vzniklý rozepisováním po jedné položce v některých zdravotnických zařízeních.

Dočkáme se také 25% navýšení taxy laborum. Ostatní výstupy směřují k dalším jednáním. Budou se týkat požadavku oddělení, respektive zastropování společné distribuční přirážky na straně distributora a také vytvoření kriterií pro lékárny s nárokem na dotaci z fondu, který pro ně bude vytvořen z iniciativy pojišťoven.

Čekají nás úkoly i mimo toto dohodovací řízení. Stálá témata znáte, dlouhodobě nás provázejí. Přidávají se k nim nová – zřejmě nezadržitelně se blíží povinnost tzv. protipadělkové ­směrnice, nevyhneme se ani digitalizaci papírových receptů. Však novela zákona o léčivech je již v připomínkovém řízení.

Jsme zkušenější po třech letech v dohodovacím řízení? Snad přece jen ano – na začátku jsme svou přítomností způsobili mezi lékaři doslova poprask, ani teď se tam necítíme jako chtění, ale už se s tím nějak smířili. Letos konečně máme vlastní samostatnou skupinu. A ve výsledku jsme myslím skutečně dosáhli maximum možného, co tento rámec pro nás umožnil. Na celém procesu mě nejvíc zaráží, že si tam vzájemně schvalují podmínky zástupci tak odlišných odborností, že do práce toho druhého kvalifikovaně vidět vůbec nemohou.

Ale kdybych měla přenést jeden svůj dojem z těch jednání jako reflexi a vzkaz lékárníkům – stále se tam táhne nit zpochybňování kvality naší práce. Tak se snažme, aby neměli nakonec pravdu.

Na závěr vyhodnocení mi dovolte prosím ještě několik myšlenek.

K hodnocení práce lékárníka bez závislosti na ceně vydávaných léčivých přípravků: posunuli jsme se o slepičí krok. Dál to nepůjde jinak než přes taxu dispenzorum, která by, myslím, měla být vedle taxy laborum samostatnou částí Cenového předpisu. Aby byla hrazena ze zdravotního pojištění, musí dojít ke změně zákona č. 48/1997 Sb. To všechno víme a během jednání tomuto záměru vyslovovali podporu i zástupci zdravotních pojišťoven. Jenže jaký bude výsledek? Škoda, že se nepíše rok 2008, kdy tento návrh padl poprvé a bylo z čeho v Cenovém předpisu dělit, že?

K dostupnosti péče na venkově: kdyby nebyly batohy, klamavé reklamy o jakýchsi neurčitých slevách z receptových léčiv, kdyby si ty venkovské lékárny měly šanci uhájit odbornou péčí svou spádovou klientelu, tak by pojišťovny pravděpodobně nemusely zřizovat žádná speciální konta na záchranu jediných lékáren v obcích mezi 3 až 5 tisíci obyvateli. Tam lékárna patří k základní obslužnosti obce. Postavit dostupnost lékáren na dotaci pro výjimky je špatně. Napadá mě analogie k přísloví, že každý řetěz je tak silný, jako je jeho nejslabší článek. Proč si pojišťovny nevezmou jako referenční takovou lékárnu?

PharmDr. Jarmila SKOPOVÁ,

předsedkyně POLP

Jsme připraveni na další debatu

O vyjádření k výsledku dohodovacího řízení požádala redakce časopisu také výkonného ředitele Asociace provozovatelů lékárenských sítí (APLS) Josefa Vaníčka, který odpověděl na naše otázky.

Jak dopadlo dohodovací řízení z vašeho pohledu?

Na začátku letošního dohodovacího řízení byla dohoda naší asociace s ČLnK o podpoře navýšení signálního výkonu. Tu jsme po celou dobu jednání dodržovali, i když jsme byli z různých stran napadáni, že konáme jinak. V těchto mantinelech naše asociace hledala konstruktivní podobu výsledné dohody se zdravotními pojišťovnami.

Výsledkem dohodovacího řízení je přerozdělení přibližně půl miliardy korun v rámci segmentu. Na tyto finanční prostředky z horních pásem obchodní přirážky z velké míry přesunutých do signálního výkonu dosáhne nyní více provozovatelů lékáren. Z pohledu, kdy dohodovací řízení skončilo ve standardní lhůtě nedohodou, a bylo obnoveno prakticky na základě veřejné výzvy naší asociace, je takový výsledek úspěch.

Bohužel ale na stole zůstala koordinátorem segmentu nepřijatá nabídka od zdravotních pojišťoven na přesunutí referenčního období pro limitaci signálního výkonu na rok 2017. Další věcí, která se během řízení dojednala se zdravotními pojišťovnami, byla změna definice signálního výkonu z receptu na položku na receptu. Bohužel tomu ale chyběla finální tečka ze strany pracovní skupiny na Ministerstvu zdravotnictví.

Do budoucna bude pravděpodobně zahájeno jednání s resortem a zdravotními pojišťovnami o rozdělení obchodní přirážky, ale zatím jsme žádnou aktivitu v této věci nezaznamenali. Dále pak očekáváme debatu stran stanovení rovných a transparentních pravidel pro přidělování dotací na podporu provozovatelů lékárenské péče v odlehlých oblastech. Obé je součástí výsledku uzavřené dohody se zdravotními pojišťovnami.

Co je třeba změnit, aby se do odměňování promítly i aktivity SÚKL ve snižování cen a úhrad, a tím i následné snižování příjmů lékáren?

V programovém prohlášení vlády je obsažen odkaz na přípravu revize odměňování lékárenské péče. Za naši asociaci mohu říct, že na takovou debatu jsme připraveni, pokud se povede v konstruktivním duchu bez zbytečných mediálních atak, kterých jsme si v průběhu letošního dohodovacího řízení užili dostatek.

Co budete chtít na další rok – jak a co je pro to třeba udělat?

Je zřejmé, že příští rok se povede obdobná debata jako letos. S rostoucími náklady bude snaha o další navýšení prostředků do lékárenství a hledání cest, jak takové prostředky do našeho segmentu nasměrovat. Jednou z nich může být ocenění práce za digitalizaci receptu. Za nás bychom uvítali posunutí referenčního období pro limitaci signálního výkonu a dotažení změny definice signálního výkonu z receptu na položku na receptu. Vzhledem k rozdělení hlasů v dohodovacím řízení, ale nemáme faktickou moc do vyjednávání zasáhnout. Přesto, že naše asociace zastupuje čtvrtinu všech lékáren, má prakticky jen tři hlasy. Na to, zda je to adekvátní a zohledňující situaci v segmentu, si každý může udělat názor sám.

Proč se zamýšlet, když nám slíbili víc?

Dohodovací řízení pro rok 2019 neskončilo úspěchem. Kdo z vyjednavačů tvrdí opak, nechť se podívá na výsledky svých jednání v posledních letech. Pro nás ostatní, kteří to vidíme jako pasivní diváci (z toho cca 1 200 z nás díky plným mocím ve prospěch GML v pozici podporovatele GML jako zástupce segmentu poskytovatelů lékárenské a klinicko-farmaceutické péče), by to měl být impuls k vážnému zamyšlení.

A proč se zamýšlet, když máme dostat víc?

Jedna věc jsou čísla – meziroční nárůst příjmů zhruba 3,1 % je nižší než je prezentován v ostatních segmentech. Druhá věc je (ne)schopnost prezentovat přesvědčivě situaci v oboru, vyjednávat a domluvit výsledek, který bude pozitivní pro segment. Ano, už to slyším – lehce se kritizuje a boří, hůře staví. Souhlas, nahoře fouká. Ale koordinátor segmentu musí počítat s tím, že v případě neúspěchu nebudou lítat vzduchem samé pochvaly.

Stručná inventura – tento výsledek (+ cca 3 %) jsme dosáhli pro rok, kdy nás čeká největší zásah do činnosti lékáren v posledních dvaceti letech, tím mám na mysli implementaci protipadělkové směrnice. Bude generovat náklady na hardware i software a v neposlední řadě (a to hlavně) náklady personální. ­Prezentovaný názor, že po skončení dohodovacího řízení začneme s pojišťovnami vyjednávat, kdo nám náklady pokryje, je scestný. Od toho je (bylo) právě dohodovací řízení.

U signálního výkonu je důležité připomenout, že lékaři už pro letošní rok (2018) částku 1,70 Kč mají za každou položku předepsanou na recept v elektronické podobě, nebo v přepočtu 2,20 Kč na elektronický recept. Tento typ navýšení nebyl lékárníkům přiznán, přestože náklady spojené se zavedením eReceptu jsou v lékárnách identické jako v lékařských ambulancích (SW úpravy, kvalifikovaný certifikát atd.). Výsledných 18,50 Kč jako hodnotu signálního výkonu (SiV) tedy, korektně vzato, není navýšení 5,50 Kč, ale reálně 3,30 Kč.

Účet za SiV je zhruba +350 miliónů Kč

Snížení obchodní přirážky v nejvyšších dvou pásmech přinese podle modelací zdravotních pojišťoven úsporu plátcům kolem 300 miliónů korun. Část na úkor marže lékáren z receptů, větší vlivem snížení úhrad u ZULP. „Úspěšným“ vyjednáváním je tato úspora pojišťoven téměř rovna částce, kterou dostane náš ­segment navýšením SiV.

Abych nebyl jen kritický – tleskám a chválím dohodnuté navýšení taxy laborum o 25 %. Za úvahu jistě stojí, aby taxa laborum podléhala v příštích letech podobné indexaci jako hodnoty zdravotních výkonů. Jedná se o podobnou konstrukci, jak u taxy laborum, tak u zdravotního výkonu hrají významnou roli osobní náklady, které klesat určitě nebudou.

Účet za TL odhadem +100 miliónů Kč

Částka 48 miliónů Kč na podporu poskytovatelů lékárenské péče v nedostupných oblastech je sympatická. Otázkou je, do jaké míry bude možné u lékáren uplatnit podmínky nastavené pro podporu malých lékařských praxí. Případné nevyčerpání této částky se nám může v dalších letech od zdravotních pojišťoven vracet jako bumerang se slovy: „Vidíte, žádné potřebné lékárny nejsou!“.

Druhotná komplikace

Za pozornost stojí, že součástí požadované změny Cenového předpisu je také oddělení distribuční a lékárenské přirážky ve smyslu zastropování distribuční přirážky ve výši odpovídající současné ustálené praxi. Změna v případě realizace ale paradoxně povede, především vůči ekonomicky méně profitabilním lékárnám, k posílení vyjednávací pozice distributora. Z pohledu nemocničních lékáren není jasné, jakým způsobem budou realizovány veřejné zakázky na výběr dodavatele léčivých přípravků v případě, že bude stanovena pevná procentní přirážka distributora. Je-li podmínkou oddělení přirážky její stanovení podle ustálené praxe, doporučuji jako zdroj informace o její reálné výši využít publikované smlouvy z veřejných zakázek. Její výše se pohybuje u nákladnějších položek pod hladinou 0,5 %. U položek s cenou výrobce v řádu stovek korun pak distribuční přirážka osciluje kolem 1 %. Nejsem si ale jistý, že taková výše odpovídá představám distributorů o definované výši jejich přirážky v případě oddělení od lékárenské.

Moje resumé k protokolu z  dohodovacího řízení: po zahnání do kouta (pomohli jsme si do něj sami zatvrzelým lpěním na maximálních požadavcích bez schopnosti reagovat na vývoj jednání) jsme dosáhli na navýšení 100 miliónů korun u taxy laborum a na zbytek si plátci „vydělali“ šikovným tahem se snížením maximální obchodní přirážky. Dohoda v posledním možném termínu byla spojená s narůstajícím externím tlakem (byli jsme posledním segmentem bez dohody) a byla dosažena jen za cenu zásadního ústupu od původně předkládaných návrhů. Otázkou je, do jaké míry vyjednavači na jednání vůbec byli schopni na místě analyzovat dopady předložených návrhů.

Kdo to vidí jako úspěch, nechť zvedne ruku.

Věřím, že do dalšího kola dohodovacího řízení půjdeme s koordinátorem, který přinese do jednání nový svěží vítr. Mezi provozovateli veřejných lékáren jako majoritní části poskytovatelů takový jistě je.

A my ostatní? Co takhle třeba založení organizace zaměstnanců? Prostě analogie s LOK u lékařů. Hlas zaměstnanců (odborů) v debatě o financích pro segment totiž není vůbec slyšet.

Mgr. Michal HOJNÝ

Ilustrační fotografie: Shutterstock.com