Filipika proti výhradě svědomí zdravotníků (a lékárníků především)

Ze strany široké veřejnosti čelí stav lékárnický velkému množství kritik a výhrad. Dost možná překvapivě se však tyto výhrady zřídka týkají té části práce, která je pro širokou veřejnost nejrelevantnější. Tedy kvality expedice a dispenzace. Jakkoli tu jsou v kvalitě této práce nijak neznámé rozdíly na úrovni poskytovatelů, ale zejména jednotlivých lékárníků, těšíme se v tomto ohledu zřejmě nebývalé (a nezasloužené?) důvěře veřejnosti.

Letos jsme ovšem zaznamenali jisté osvěžení tohoto příslovečného „klidu na práci“. Tvůrkyně aktivistického podcastu Beat Sexism Talks se začaly věnovat tématu expedice/dispenzace postkoitální antikoncepce, konkrétně excesům, které ji provázejí. Navzdory tomu, že se jedná o podcast víceméně okrajové pozornosti, se téma prosadilo i do celostátních a silně sledovaných médií. Dokonce natolik, že se sama ČLnK rozhodla na věc reagovat vysláním své tiskové mluvčí do zdrojového podcastu, což ostatně bylo tiskovou mluvčí prezentováno i na stránkách tohoto časopisu v minulém čísle.

Byť se tomu v následujícím textu zcela neubráním, samotné téma příliš rozebírat nechci. Jednak proto, že je silně spojené s ženskou otázkou, ke které mi, jako muži, málo přísluší se vyjadřovat. Zejména ovšem proto, že celou diskusi vnímám jako poučnou a jsem rád, že probíhá. Díky tématu ale vzbudila moji pozornost otázka výhrady svědomí, která, jak „aféra“ ukázala, bývá lékárníky a farmaceutickými asistenty právě u požadavku na výdej postkoitální antikoncepce často uplatňována. Jak už název mého příspěvku napovídá, hodlám v následujících řádcích uplatnit několik argumentů, proč je výhrada svědomí zdravotníků, a zejména lékárníků, institutem scestným a dost možná medvědí službou celému zdravotnickému systému.

Na začátek se hodí vymezit mantinely pro kritiku. Výhrada svědomí, kterou hodlám kritizovat, je výhrada svědomí uplatněná u výkonu, který by jinak zcela jistě byl indikovaný a lege artis, avšak příslušný zdravotník ji přesto činí na základě přesvědčení, náboženského vyznání či světonázoru. Nemyslím tím právo pacienta odmítnout terapii z podobných pohnutek. Ani tím nemyslím odepření výkonu, který není lege artis, nebo je jednoznačně proti dobrým mravům či zájmu pacienta (excesivní estetická chirurgie, výdej návykového léčiva neléčenému závislému atd.). Takto charakterizovanou výhradu zdravotníkům zajišťuje § 50 odst. 2 zákona 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. I přes uvedení v zákoně si myslím, že je nesystémová, nespravedlivá a měla by být upravena. V následujících pěti argumentech se pokusím obhájit proč.

Argument účelnosti. Je-li cílem zmíněného ustanovení ochránit svědomí zdravotníka (a jeho svobodu), pak tento účel plněn není. Jakkoli má zdravotník či poskytovatel zdravotních služeb právo odmítnout výkon na základě výhrady svědomí, stejný odstavec mu nařizuje zajistit jiného zdravotníka nebo poskytovatele, a navíc i vymezuje případy, kdy výkon odmítnout nemůže. Tedy, pokud pacient trvá na tom, aby byl výkon proveden, musí být kontaktovaný zdravotník do jisté míry „spolupachatelem“ něčeho, co je proti jeho svědomí. Jinými slovy, celý institut výhrady svědomí řeší spor mezi svědomím zdravotníka a pacienta tak, že nakonec není spokojen ani jeden. Pacient zažije těžkosti v čerpání výkonu, a zdravotníkovo svědomí nezůstane úplně čisté. Vše jen projde byrokratickým kolečkem, které je obtěžující pro všechny.

Argument z pozice feminismu. Není náhodou, že téma výhrady svědomí vytanulo zrovna v případě postkoitální antikoncepce. A není náhodou, že v podcastu se silně ženskou tématikou. Je totiž pravda, že výhrady svědomí, jak jsou výše vymezeny, jsou nejčastěji uplatňovány v souvislosti s ženským tělem a u ženského zdraví. U nás i v zahraničí bývají nejčastějšími předměty výhrady svědomí zmíněná postkoitální antikoncepce, hormonální antikoncepce, umělé přerušení těhotenství, nebo asistovaná reprodukce. Vše situace týkající se především ženského těla. Ostatně i v případě dalšího, velmi kontroverzního tématu, kde bývá výhrada svědomí uplatňována, tedy hormonální nebo chirurgická tranzice pohlaví, bývají větší výhrady vůči tranzici z muže na ženu než naopak. Opravdu se zdá, že je ženské tělo zatíženo vyšším počtem výhrad svědomí než tělo mužské. Lze to do jisté míry pochopit, reprodukční a sexuální problematika je bezesporu zdrojem rozsáhlých etických diskusí a dilemat. Nepodařilo se mi ale dohledat, že by tyto diskuse stejnou měrou dopadaly na muže, tam, kde by se podobné výhrady hledat daly. Pokud vůbec existují, jsou výhrady svědomí vůči léčbě erektilní dysfunkce, hormonální substituci testosteronu stárnoucích mužů, podpoře spermatogeneze a podobně, velmi vzácné až ojedinělé. Ostatně, čteme-li ono zákonné ustanovení o výhradě svědomí, nelze přehlédnout, že zákonodárce měl na především na mysli jeden konkrétní výkon; interrupci. Asymetrie v uplatňování výhrady svědomí, byť zákonem explicitně neformulovaná, ukazuje, že samotný institut jde svým způsobem proti Českou republikou deklaratorně vyznávané rovnosti mužů a žen. A to by měl být pádný argument nejen z pozice feminismu.

Argument mocenský. Institut výhrady svědomí je odvozen z článku 15 Listiny základních práv a svobod zajišťující svobodu myšlení, svědomí a náboženského vyznání. Jenže podle mého názoru má tato svoboda být v pomyslné vertikální mocenské hierarchii chápána především jako svoboda zdola nahoru, nikoli shora dolů. Přijde mi očividné, že tato svoboda chrání například zaměstnance, po kterém by zaměstnavatel chtěl, aby změnil víru (třeba pod výhrůžkou propuštění), avšak zcela jistě nezakládá právo pronajímatele bytů diskriminovat v poskytování nájmů lidi určitého vyznání. Ať chceme nebo ne, vztah zdravotníka a pacienta je vždy zatížen obdobnou mocenskou asymetrií.

V určitých případech uplatnění výhrady svědomí má zdravotník moc vnutit nebo vyvolat dojem, že vnucuje, své vidění světa (vyznání či svědomí) pacientovi. Už samotné vyvolání dojmu krátí pacienta na stejné svobodě, kterou zdravotník uplatňuje. A může to být případ i výdeje v lékárně. Nabízí se extrémní příklad výdeje na konci lhůty použitelnosti daného preparátu, ale ten je velice sporný odborně i právně. Avšak i u standardního případu už samotné oznámení, že lékárník uplatňuje výhradu svědomí, může, zvlášť je-li učiněno necitlivě, být vnímáno jako jistá forma nátlaku ze strany mocnějšího, na svědomí méně mocného. Dle mého názoru je stejně nepřípustné, jako kdyby nadřízený sdělil zaměstnanci, že by z jeho pohledu bylo lepší, kdyby byl římský katolík. Mají-li mít základní práva a svobody nějaký smysl, je logické, že jsou jejich konflikty řešeny ve prospěch slabšího a závislejšího, v případě zdravotnictví pacienta.

S argumentem mocenským souvisí argument stavovský. Faktem je, že zdravotník většinou své povolání vykonává dobrovolně, zatímco pacientem je člověk takřka vždy proti své vůli. Logicky tedy práva a svobody toho, kdo je v celé situaci méně dobrovolně, musí být slyšeny hlasitěji, než práva a svobody toho, kdo měl více příležitostí se dané situaci vyhnout. A naopak, zavázal-li se člověk k vykonávání zdravotnické profese, jistým způsobem se části své svobody musel vzdát. Řekněme, že jeho svědomí není vázáno jen etikou čistě osobní, ale také stavovskou. A tyto etiky se nutně nemusí shodovat. Jistě existují případy, kdy se něco považuje za neetické celooborově, a pak by to neměl činit ani zdravotník, který by s tím osobně neměl problém. Je pak analogicky rozumné, že to stejně bude fungovat i naopak. Celé zdravotnictví je svázáno celými fascikly zákonů, předpisů, správných praxí či souborů údajů o přípravcích, které jsou při výkonu práce závazné. Některé jsou smysluplné, jiné méně. Lze je samozřejmě kritizovat, či se pokusit o změnu. Nelze je však ignorovat či nedodržovat. To jistě platí i pro etické kodexy jednotlivých komor, které by, pokud možno, nejen příslušnému stavu, ale i široké veřejnosti, měly stanovit jasně identifikovatelné meze, co je přípustné a co ne. V tomto je institut výhrady svědomí určitou výjimkou z těchto přísných standardů. Tím je z principu institutem silně protisystémovým.

Argument konzistence zdravotní péče taktéž souvisí s předchozím. Vysoká míra regulace ve zdravotnictví je jistě na místě a vede k určitým legitimním očekáváním pacientů. Neříkám tím, že by v péči neměly být rozdíly, ostatně proto není standardizace nikdy úplná. V případě zmíněné postkoitální antikoncepce je v českém prostředí legitimním očekáváním pacienta, že lékárna bude mít k dispozici takový preparát, a že jej, přirozeně ve správné indikaci a za splnění dispenzačních podmínek, vydá. Že se ochota k vydání preparátu bude lišit nejen na úrovni jednotlivých lékáren, ale i podle toho, který lékárník má zrovna směnu, je silné podkopávání takového očekávání. Je jistě možné neustále diskutovat a hodnotit, zda je u postkoitální antikoncepce český přístup lepší či horší než třeba polský či německý a pravidla neustále revidovat, diskutovat o nich a měnit je. Máme-li ovšem nějaký standard péče v platnosti, není rozumné jej korodovat.

Abych tedy odzadu shrnul, co výhrada svědomí podle § 50 odst. 2 zákona 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování způsobuje:

a) má potenciál zrazovat legitimní očekávání pacienta, tedy jeho důvěru ve zdravotnictví jako celek,

b) je jakousi výjimkou z jednotné stavovské etiky,

c) může být vykládána jako zneužití mocenského postavení,

d) je asymetricky uplatňována vůči jednomu pohlaví a konečně

e) ani neplní účel, pro který byla definována.

Jeden každý z těchto argumentů je podle mého dostatečně pádným, aby sám o sobě umožnil prohlášení institutu výhrady svědomí za zbytečný a protisystémový.

Proto soudím, že by Výhrada svědomí ve své současné podobě měla být zrušena.

Daniel CVEJN