Ohrožení zdraví mezinárodního významu – Ebola

Historie

Mabelo Lokela byl ředitel vesnické školy v Yambuku v Zaire (dnešní Demokratická republika Kongo, DRC) a 26. srpna 1976 dostal v tamní misionářské nemocnici injekci chininu proti malárii. Vrátil se domů a za několik dní zemřel. Krátce na to zemřela i většina lidí, kteří při tradičním rituálním pohřbu přišli do styku s jeho tělem a také všichni pacienti, kterým v nemocnici posloužila stejná špatně sterilizovaná injekční jehla. V roce 1976 zemřelo v okolí vesnice Yambuku 280 z 318 nakažených včetně dvou belgických řádových sester a 11 ze 17 zaměstnanců nemocnice. Později byla nemoc nazvána podle nedaleké říčky Ebola a podle subtypu viru Zaire dostala zkratku Zaire Ebola Virus – ZEBOV (nově EBOV).

Mortalita nemoci dosáhla téměř 90 % a k většímu rozšíření nedošlo zejména díky odlehlosti vesnice a také přísné karanténě, při které byla oblast izolována, dokud nezemřeli všichni infikovaní pacienti.

Prakticky současně se první případ podobné epidemie objevil o 1200 km východněji, ve městech Nzara a Maridi v Súdánu (dnes Jižní Súdán). I tady se za rozšířením nákazy skrývá nedostatečně sterilizovaná jehla v nemocnici. Subtyp viru dostal podle výskytu název Sudan Ebola Virus, SEBOV (nově SUDV). Je méně nebezpečný než typ ZAIRE, mortalita se pohybuje kolem 60 %. Je také méně častý, po prvním výskytu se na území dnešního Jižního Súdánu objevil ještě v roce 1979 a 2004 a stejný typ se objevil i v sousední Ugandě v letech 2001, 2011 a 2012. Celkem byla v těchto dvou státech infekce potvrzena u 792 lidí, ze kterých jich 426 zemřelo.

Vedle subtypů ZEBOV a SEBOV vedla k úmrtí lidí také infekce subtypem viru Ebola–Bundibugyo, BEBOV (nově BDBV), kterým bylo v roce 2007 infikováno 149 lidí v oblasti Bundibugyo v Ugandě a 52 lidí v DRC v roce 2012. Zatímco mortalita viru BEBOV v Ugandě těsně překročila 25 % (37 obětí nemoci), v DRC usmrtil virus 51 % nakažených (29). Tak výrazný rozdíl jde pravděpodobně na vrub nižší kvalitě a dostupnosti zdravotní péče v DRC.

Vedle výše uvedených subtypů existují ještě ebola viry typu Reston (REBOV, nově RESTV) a Pobřeží Slonoviny (CIEBOV, nově TAFV). Infekce těmito typy nevyvolává u lidí žádné, respektive velmi mírné příznaky onemocnění.

Nejničivějším a nejsmrtelnějším typem viru Ebola je jeho subtyp Zaire – ZEBOV.

Od prvního výskytu v roce 1976 se objevil celkem osmnáctkrát a při největší epidemii v letech 2013–16 se jím v západní Africe nakazilo 28 616 lidí, z nichž 11 310 zemřelo. Kromě šesti afrických států (Guinea, Libérie, Sierra Leone, Mali, Nigérie, Senegal) došlo k úmrtím také v USA a ve Španělsku. Opatření proti šíření viru byla zavedena na většině mezinárodních letišť, včetně Prahy.

Současnost

Druhá nejhorší epidemie viru ZEBOV právě probíhá. Od prvního potvrzeného pacienta v srpnu 2018 přesáhl počet nakažených 3 000 a počet zemřelých je vyšší než 2000 osob. Od května se nákaza rozšířila z místa prvního výskytu v provincii Equateur do provincií Severní Kivu a Ituri, nejnověji také do provincie Jižní Kivu. V červnu 2019 epidemie překonala hranice DRC, první 3 případy identifikovala také sousední Uganda. Navíc se potvrdil výskyt i v dvoumiliónovém  hlavním městě provincie Severní Kivu, Goma. Na tento vývoj reagovala Světová zdravotnická organizace a 17. července 2019 prohlásila probíhající epidemii Eboly za ohrožení veřejného zdraví mezinárodního významu (Public Health Emergency of International Concern – PHEIC).

20. srpna potvrdily konžské úřady nový výskyt v hustě zalesněné a obtížně dostupné oblasti Walikale, která je stovky kilometrů od místa původního výskytu. Oblast je mimo kontrolu vlády a prakticky jí ovládají místní kmenové milice „mai mai“. To zvyšuje nebezpečí dalšího nekontrolovatelného šíření nemoci. Nové výskyty v dalších oblastech jsou potvrzením obav humanitárních organizací, že se nedaří držet nemoc pod kontrolou.

Nemoc a její průběh

K přenosu viru dochází při kontaktu s krví nebo tělními tekutinami nakaženého. Šíření vzduchem nebylo v přirozeném prostředí potvrzeno, v laboratorních podmínkách se vzduchem dokáže šířit subtyp viru Reston a Zaire. V přirozených dlouhodobých rezervoárech (netopýři, kaloni) je virus šířen, ale jejich organismus nepostihuje, primáti jsou krátkodobým vektorem, umírají stejně rychle jako lidé. Dalším vektorem mohou být například některé druhy antilop nebo dikobrazi. Infikovaní pacienti jsou pro okolí nakažliví až od doby, kdy se u nich projeví horečka nebo jiné příznaky (například průjem nebo zvracení). Infekční jsou také tělní tekutiny a sekrety zemřelých stejně jako pacientů, kteří nemoc přežili. Riziko přenosu nákazy je eliminováno teprve s vymizením viru z krve a tělních sekretů přeživších. Ve spermatu přeživších mužů byl virus detegován až sedm týdnů po prodělané nemoci.

Pro diagnózu nemoci je krev testována na virové protilátky, virovou RNA nebo samotný virus. Před tím je doporučeno vyloučit ostatní onemocnění s podobnými příznaky; malárii, choleru a další krvácivé horečky

Inkubační doba viru Ebola je obvykle 7–10 dní, ale může být od 2 do 21 dní. Počátek nákazy je často náhlý a vyznačuje se vysokými horečkami, bolestí svalů i kloubů, stejně jako únavou, bolestmi hlavy a břicha. To je doprovázeno zvracením, průjmem a krvácením z trávicího ústrojí, později ze všech tělních otvorů. V důsledku vnitřního krvácení dochází k nekróze a těžkému poškození orgánů, zejména jater a ledvin. Smrt nastává jako následek hypovolemického šoku a multiorgánového selhání obvykle v rozmezí 6–10 dnů od propuknutí nákazy.

Léčba

Ve vztahu k onemocnění donedávna neexistovala žádná kauzální léčba. Podpůrná spočívá zejména v léčbě symptomů a eventuální orgánová podpora. Důležitá je infuzní terapie, podpora oběhu, léčba multiorgánového selhání, analgetika, prevence nasedajících bakteriálních nákaz a prevence renálního selhání. Jisté úspěchy s transfuzí plné krve od dárců s nedávno prodělaným onemocněním jsou popisovány, ale tento postup nebyl hodnocen ve studii s kontrolní skupinou

Virus prakticky nereaguje na léčbu interferonem a účinnost známých virostatik je nulová nebo v optimistickém pohledu jen velice slabá.

V roce 2014 povolila americká FDA použití dvou experimentálních léků u nemocných. Následně byla v listopadu 2018 zahájena studie PALM, která srovnávala léčiva ZMapp, remdesivir, mAb114 a REGN-B3. V srpnu 2019 byly kvůli zřetelně nižší efektivitě ze studie vyřazeny první dvě jmenované látky a studie dále pokračuje s látkami mAb114 a REGN-B3. Oba léky byly zároveň uvolněny i pro běžné použití u nakažených pacientů.

Přípravek mAb114 je monoklonální protilátka, která byla v roce 2005 izolována z imortalizovaných B-buněk z krve pacienta přeživšího epidemii Eboly ve městě Kikwit (DRC) v roce 1995. mAb114 byla původně produkována klonováním do lidských buněk embryonálních ledvin (HEK 293) v americkém Národním institutu pro alergie a infekční nemoci (NIAID) a v současnosti ji na ovariálních buňkách čínského křečka produkuje floridská společnost Ridgeback Biotherapeutics.

Po intravenózním podání funguje mAb114 zejména jako neutralizační protilátka. Váže se na povrchový protein viru, a blokuje tím infikování buněk. Konkrétně je neutralizace provedena zablokováním vazebného místa na virovém glykoproteinu. Obsazené vazební místo pak nemůže reagovat s proteinem buněčného receptoru viru Niemann-Pick C1 (NPC1).

REGN-EB3 je směs tří monoklonálních protilátek, které produkují humanizované myši nakažené virem ZEBOV. REGN-EB3 vazbou na virus brání v jeho replikaci uvnitř těla hostitele, také startuje imunitu hostitele a zvyšuje její schopnost „zabít“ infikované buňky. Přípravek vyrábí firma Regeneron Pharmaceuticals.

Vakcíny

V nějaké fázi klinického zkoušení je v současnosti asi 13 různých vakcín. Experimentálně se používají dvě z nich.

Vakcínu založenou na rekobinantním viru vezikulární stomatitidy rVSV-ZEBOVvyvinuli v kanadské Národní mikro­biologické laboratoři a poprvé byla na lidech testována 18. listopadu 2003. ­Vývoj byl ale přerušen a obnoven byl znovu po více než deseti letech v souvislosti s velkou epidemií v roce 2014. Licenci na výrobu vakcíny odkoupila americká farmaceutická společnost Merck & Co. Vakcína je s úspěchem používána od roku 2018 a do konce července 2019 bylo v DRC naočkováno 200 000 lidí. Jednorázová aplikace vakcíny rVSV-ZEBOV navozuje částečnou imunitu po třech a úplnou po sedmi dnech od imunizace. Délka trvání profylaxe zatím nebyla určena a je předmětem dalšího sledování. V současné době je k dispozici více než půl milionu dávek.

Prvním naočkovaným člověkem v kampani byl 23. března 2015 sedmadvacetiletý Mohamed Soumah. Sám říká, že to pro něho nebylo jednoduché, všichni lidé z vesnice si mysleli, že po injekci zemře. K tomu ovšem nedošlo, ani po 3 měsících sledování nezaznamenal žádné potíže.

Od srpna 2019 je v Ugandě používána také vakcína vyvinutá společností Janssen Pharmaceutical, což je jedna z divizí koncernu Johnson & Johnson. Jedná se o kombinaci očkovacích látek založených na vektorech rekombinantního adenoviru Ad26.ZEBOV a modifikované vakcíny Ankara (původně proti planým neštovicím) MVA-BN-Filo. Podle dostupných dat je po dvou dávkách vakcíny s odstupem 4 týdnů dosaženo silné a dlouhotrvající imunitní odpovědi a vakcína je velmi dobře tolerována. V nejnovější studii bylo v Ugandě zařazeno 800 očkovaných pacientů do dvouletého sledování. Pro potencionální urgentní použití má firma skladové zásoby 1,5 milionu dávek.

Kromě klinického zkoušení vakcín navíc probíhá výzkum pro zajištění termostabilní trojmocné filovirové vakcíny pro ochranu před Ebolou a souvisejícími chorobami, která umožňuje celosvětovou distribuci bez nutnosti skladování v chladu.

Výhled a výzvy

Přestože bylo v terapii a profylaxi krvácivé horečky Ebola dosaženo velkého pokroku, vyhráno zdaleka není.

Jakkoliv léčba snižuje mortalitu téměř o 90 %, nelze hovořit o vyléčení. Přeživší pacienty totiž trápí tzv. „postebolový syndrom“, stěžují si na nesnesitelný tlak v očích, problémy s viděním až ztráta zraku, záchvaty paniky, výpadky paměti nebo na vypadávání vlasů. Podle některých teorií jde o autoimunitní reakci, u které zatím nevíme, za jak dlouho odezní. Velkým otazníkem také zůstává budoucí cena léčby a její dostupnost pro populaci nejchudších afrických zemí.

Logistickou výzvu představuje také doprava a skladování vakcín, včetně zajištění a monitorování chladového řetězce. Přestože mají organizace působící v rovníkové a subsaharské Africe (klimatická zóna IV) dobře zvládnuté algoritmy a postupy udržení chladového řetězce o teplotách 2–8 °C, jsou tato opatření použitelná pouze pro ad hoc připravené očkovací látky, které je nutné použít do 12 hodin od naředění. Kvůli stabilitě je dlouhodobé skladování vakcíny před finální přípravou možné při teplotách pod -60 °C. To distribuci v prostředí vysokých teplot bez stabilního zdroje elektrické energie dále komplikuje a prodražuje a klade vysoké nároky na personál.

Poznámka autora: statistické údaje z probíhající epidemie (nakažení, zemřelí, očkovaní) se vztahují k datu 31. 8. 2019

Stanislav Havlíček