Hadí uštknutí v hledáčku WHO

Světová zdravotnická organizace (WHO) zařadila v roce 2018 uštknutí jedovatým hadem do kategorie opomíjených nemocí (neglected diseases). Podle WHO hadi uštknou denně téměř 7 400 lidí, jednoho každých 10 vteřin. Ročně na otravu hadím jedem umírá více než 138 tisíc lidí a dalších 450 tisíc přežije s trvalými následky; mohou oslepnout, přijít o končetinu nebo trpět posttraumatickou stresovou poruchou.

Hadí jed působí většinou kombinovaně a projevuje se podle jeho převažující složky; hemolytická složka jedu způsobuje nekontrolované krvácení, neurotoxická vede k paralýze a za poškozením tkání je cytotoxická složka jedu. V menší míře se uplatňuje i kardiotoxické působení některých jedů.

V nově přijatém strategickém dokumentu si WHO dala za cíl snížit do roku 2030 počet obětí hadího jedu na polovinu.
Ke splnění tohoto cíle odhaduje náklady na více než 3 miliardy korun. Ty budou vynaloženy nejen na podporu výroby protijedů a zvýšení jejich dostupnosti, ale také na osvětu u nejohroženějších skupin obyvatel. Zhruba polovina obětí hadího jedu pochází z Afriky. V subsaharské oblasti na otravu jedem ročně zemře asi 32 tisíc lidí. WHO chce školit také tradiční léčitele z těchto oblastí.

Tradiční léčitelé mají nepochybně velký význam v první pomoci, dokáží pacienta uklidnit a tím zpomalit působení jedu. Jejich „léčebné“ postupy už tolik efektivní nejsou, ať už jde o zahrabávání do hlíny, omývání zvířecí krví nebo přikládání čerstvě zabitých zvířat (žab, kuřat…), případně vkládání „hadího“ kamene do rány po kousnutí. Užití „hadího“ nebo také „černého“ kamene (snake stone, black stone) patří k nejfrekventovanějším metodám tradičního léčitelství. Používá se nejenom v Africe, ale i v Jižní Americe a v Asii. Výroba „léčivého“ černého kamene je vcelku jednoduchá. Velká vysušená hovězí kost se rozřeže na malé kousky, obrousí skelným papírem a takto připravené kousky se po zabalení do alobalu nechají zuhelnatět v ohni. Leták na výrobu živočišného absorpčního uhlí (nic jiného to není) najdete v mnoha afrických vesnicích a v některých zemích je výroba hadího kamene ve vyučovacích osnovách zdravotních škol. Absorpční účinky hadího kamene sice byly prokázány, ale pouze in vitro. Pro ověření účinku „hadího kamene“ byla provedena dokonce srovnávací studie. A nedopadla valně. S kamenem nebo bez něj podání jedu nepřežilo 80 procent myší.

Účinná terapie

Jedinou účinnou léčbou hadího uštknutí zůstává použití séra. Získává se nejčastěji z koňského séra, ze kterého je po expozici hadím jedem (hadími jedy) extrahován a purifikován imunoglobulin – protilátka. Kůň je pro svou vysokou odolnost proti jedům a schopnost vytvářet protilátky nej­častějším zdrojem séra. Zhruba 10 % protijedů se získává z ovčích sér, ale jejich cena je asi sedmkrát vyšší. Ideální by by­lo podávat sérum proti konkrétnímu hadímu jedu, ale vzhledem k druhové roz­­manitosti jedů a obtížnému určování konkrétního hada je mnohem praktičtější kombinace více protijedů do jednoho séra.

Nejspolehlivější a nejkomplexnější účinek séra proti hadímu uštknutí byl opakovaně potvrzen u séra FAV Afrique, které do roku 2013 vyráběla společnost Sanofi Pasteur. Imunoglobulin byl z koňského séra extrahován po expozici jedů deseti druhů hadů a poskytoval účinnou a ověřenou ochranu proti kardiotoxickým, cytotoxickým i neurotoxickým účinkům jedu. Jedna dávka vyšla zhruba na 120 dolarů a v 80 % případů stačila.

Po ukončení výroby FAV – Afrique máme na výběr levnější a dražší varianty ­různých kombinovaných sér. Výhodou těch levných je především nízká cena, proto jsou v chudších afrických zemích používány z 90 %. Nevýhodou je, že fungují podobně jako hadí kameny. ­Například u levnějších sér z Indie (ASNA-C nebo SnakeAntivenomSerum) nejsou žádná data potvrzující účinek, u ASNA-D bylo potvrzeno, že nefunguje.

U dražších kombinovaných sér je to trochu jednodušší, například EchitabPLUS z Kostariky funguje proti jedům s převažujícím cytotoxickým a hemolytickým účinkem, tedy po uštknutí zmijí rodů bitis (zmije útočná) i echis (zmije kobercová) a proti jedům plivajících kober (­kobra černo­krká). Nefunguje proti jedům s pře­v­ažujícím kardiotoxickým a neuroto­xickým účinkem, proto je po uštknutí „neplivající“ kobrou nebo mambou lepší volbou kombinované sérum SAIMR vyráběné v Jihoafrické republice. I toto sérum je možné použít proti jedům zmijí rodu bitis.

Ve srovnání s původním FAV-Afrique jsou ovšem tato séra asi 4x dražší, průměrně vychází jedna terapie na 640 dolarů a je třeba tří až šesti dávek séra.

I ve vývoji nových kombinovaných sér se začíná blýskat na lepší časy. V Thajsku se vědci pokoušejí získat přípravek proti 18 hadím jedům. Pro získávání séra ovšem neaplikují „plné“ jedy, ale jen jejich nejtoxičtější části nebo fragmenty. Věří, že výsledná protilátka získá i schopnost působit proti méně toxickým složkám jedu anebo eliminací nejjedovatějšího působení dostane pacient čas na rozvoj své vlastní imunitní odpovědi. Výsledky výzkumu se očekávají v horizontu několika let.

První pomoc

V České republice žije pouze jeden druh jedovatého hada, zmije obecná (Vipera berus). Na člověka neútočí, pokud kousne tak pouze „v obraně“. Při takzvaném obranném kousnutí ovšem neuvolňuje jed pokaždé, jen asi v polovině případů a nejedná se o plnou dávku jedu. I plná dávka jedu ale obsahuje „jen“ zhruba 10 mg toxinu, což odpovídá 2/3 smrtelné dávky pro člověka. Při kousnutí zmijí jsou ohroženými skupinami děti, senioři a oslabení jedinci.

Při otravě jedem zmije obecné dochází během několika minut k otoku okolí ranky po kousnutí a později dojde ke zduření regionálních mízních uzlin. Otok dosahuje maxima zhruba po dvou dnech a jeho ústup můžeme očekávat 3–4 dny po uštknutí. V průběhu otravy se může objevit zvracení, bolest břicha, průjem (zřídka inkontinence). Kromě toho napadenému klesá krevní tlak a zvyšuje se puls, více se potí.

Smyslem první pomoci je zpomalit vstřebávání jedů. Ale zapomeňte na škrtidlo. Tuhle poučku, kterou jste možná slýchali ve skautu nebo na základní škole, zařaďte do kategorie zakázaných stejně jako vysávání rány.

Namísto škrtidla je možné použít elastické obinadlo a založit tlakovou bandáž končetiny. S obtáčením začínáme v místě kousnutí a postupujeme směrem k srdci, jak nejvýše je možné. Neutahujte příliš, pod obvaz by mělo být možné vsunout prst. Důležité je udržet končetinu v klidu a pokud možno jí nepohybovat, lze použít nouzové dlahy stejně jako u zlomeniny. Toxiny jedu se totiž šíří mimo krevní oběh lymfatickou tkání a motorem ­proudění lymfy je pohyb svalů.

V průběhu poskytování první pomoci je důležité pacienta uklidnit, panika a stres zvyšují rychlost šíření jedu. Následně se snažíme transportovat pacienta ke zdravotní péči, pokud možno redukujeme jeho vlastní pohyb na minimum. Okolí rány je vhodné chladit.

A co nedělat? Následující zákazy lze ­shrnout do dvou slov – nepůsobit bolest. To zahrnuje: nevysávat jed z rány, nezaškrcovat končetinu, netřít ani nemasírovat okolí rány, nerozřezávat, nevypalovat. A pak také nepodávat žádné látky, které působí na krevní oběh – tedy žádný alkohol a kofein.

Pokud budete mít tu smůlu, lze výše uvedené zásady první pomoci samozřejmě aplikovat i v cizině, kde je výskyt a rozmanitost jedovatých hadů vyšší. Pokud je to jenom trochu možné, snažte se hada vyfotit nebo si zapamatovat jak vypadal. Usnadníte tím volbu vhodného séra případně vyloučení otravy. Ne každý had je totiž jedovatý.

Největší diverzita jedovatých hadů (a také pavouků a jiné jedovaté havěti) je v Austrálii. Pokud se hadů bojíte a v žádném případě je potkat nechcete, jeďte do Irska, tam žádní nejsou. Za jejich vyhnání z ostrova je prý zodpovědný svatý Patrik.

Stanislav HavlíčeK