Lékárna a lékárník 21. století z konce „devadesátek“

Rok 2000 začal úplně normální posilvestrovskou sobotou, to už jste četli v listopadu. Rok 2000 byl pro římskokatolickou církev vyhlášen Svatým rokem, byl nazývaný též Velké jubileum 2000 a znamenal oslavu vstupu do 21. století. Jednou z nejslavnějších bohoslužeb Svatého roku byl „Den odpuštění“, to když v první neděli postní, 12. března 2000, papež prosil Boha za odpuštění hříchů spáchaných příslušníky církve, a zejména hříchy spáchané ve jménu církve.

V církvi vyznavačů jedniček a nul, na úplně opačném konci pantheonického spektra, se ve Svatém roce 2000 otřásaly základní sloupy víry. V lednu Bill Gates odstoupil z role šéfa Microsoftu. V únoru proběhl centralizovaný útok na největší servery a když se zhroutil i tak velký server jako Yahoo, ukázalo se, že sebelepší ochrana proti hacknutí není zárukou odolnosti proti soustředěnému přetěžování. V březnu překonaly čipy magickou hranici rychlosti jeden gigahertz (1 GHz). V dubnu došlo k prvnímu pádu akcií internetových firem, největší ztráty připsaly firmy podnikající na poli e-komerce.

Tady, abych se pak už nemusel vracet, předběhnu k jednomu z vizionářských rozhodnutí pro vyšší dobro stavu. Čtyři měsíce po historicky prvním krachu internetových firem byl položen základní kámen dnešního hegomonu lékárenské e-komerce. Za vzájemné spolupráce tří subjektů – GML (Grémium majitelů lékáren), Léčiva, a. s. (později Zentiva) a PHC (Pears Health Cyber s. r. o.) vznikl projekt Lékárna na internetu.

Grémium majitelů lékáren je odpovědné za odbornost, obsah a přenášení potřeb lékárníků. Silným partnerem jsou Léčiva a. s., podporující vytváření internetového prostředí ve zdravotnictví a přinášející důležité investice. Technické know- how, informační servis a zdravotnický portál www.lekarna.cz pak přináší do projektu firma PHC. Projekt‚ Lékárna na internetu‘ má podporu České lékárnické komory.

Projekt v prvé řadě sleduje vytvoření webových stránek lékáren pro zvýšení prestiže a dostupnosti lékáren, jejich prezentace zákazníkům, platformy pro on-line komunikaci s lékaři, pacienty, zdravotními a vytvoření podmínek pro elektronický obchod. To vše přitom tak, aby si lékárník udržel nezávislost na distributorovi. Nejvýznamějším cílem je pak podpora a příprava lékárníků v plnění jejich měnící se role ve zdravotnickém systému.

Mysleli to určitě době, a příprava na roli operátora e-shopu tím tenkrát asi myšlena nebyla. Jen to (asi) nedopadlo podle představ všech zúčastněných.

Celé období „devadesátek“ rámovaly debaty a diskuse o budoucnosti lékárenské péče a jejích perspektivách v 21. století. Už dlouho v oboru rezonovaly otázky, zejména jací budou lékárníci a lékárnice v jednadvacátém století, jak se bude lišit náplň jejich práce a jak za ni budou honorováni. Budoucnosti oboru byl věnován i program historicky druhého lékárnického sněmu v Kroměříži, měl ambici hledat odpovědi na otázky, jestli lékárníkům záleží na jejich budoucnosti a jestli se o ni umí a chtějí zasloužit podporou některého z nových programů pro rozšíření lékárenské péče.

Už v minulém čísle jsem napsal, že mi nezbývá než nostalgicky konstatovat, že jsme se v úvahách u budoucnosti a vlastní roli k jejím změnám za dvaadvacet let příliš neposunuli ani v teorii ani v praxi. V minulém článku jsem také naznačil, že některé indicie pro tak neradostné přešlapování lze nalézt v příspěvcích na toto téma v časopise ročníku 2000.

Celou sérii článků zahájila v lednu dr. Macešková z Ústavu aplikované farmacie VFU Brno. Prostřednictvím časopisu publikovala výsledky průzkumu, který zjišťoval, jak se lékárníkům zamlouvají v zahraničí již poskytované aktivity a služby, které se pohledu českého lékárníka zdají být neobvyklé, či vymykající se dnešnímu (chápejte tehdejšímu) pojetí profese. Šlo o: program na podporu odvykání kouření (2,3), instruktáž inhalačních technik pro astmatiky (3,4), návštěvy pacientů s komplikovanou farmakoterapií v domácím prostředí (2,1), vedení lékových profilů pacientů v lékárenských výpočetních systémech (3,7), servis jednorázové injekční techniky evidovaným toxikomanům (3,3), konzultační role farmaceuta v týmu zdravotnických pracovníků (bez dispenzační role) (3,9) a poradenství v širším zdravotně-výchovném pojetí realizované v diskrétní zóně lékárny (4,2).

Čísla v závorce (1 minimální, 5 maximální) uvádí míru akceptance, se kterou by lékárníci danou aktivitu v lékárně prováděli. Úmysl farmaceutů věnovat se v budoucnosti poradenské činnosti na prvním místě v rámci jmenovaných činností odráží skutečnou (nejen budoucí) potřebu vyjadřovanou pacienty v jiných průzkumech, kde téměř 80 % dotázaných odpovědělo, že by šli do lékárny pro informace. Jiné studie naopak ukazují, že v ovlivnění informovanosti nezaujímá farmaceut v současnosti (tehdy) pozici, která by mu náležela…, …farmaceuta jako zdroj informací o lécích uvádějí pacienti na 2.–4. místě, jeho vliv je však srovnatelný s rodinou, známými nebo reklamou.

V únoru na úvodní přehled možných služeb navázal Mgr. Plaček, později aktivní budovatel řetězce A lékárna a propagátor vyplácení pětikoruny na recept, tehdy ovšem odborný asistent Ústavu aplikované farmacie VFU Brno. Jeho příspěvek se týkal principů zavádění farmaceutické péče jako perspektivy lékárenství. Jedná se o novou éru pohledu na úlohu farmaceuta v lékárenské praxi, která zdaleka nekončí výdejem léčiva na lékařský předpis nebo prodejem volně prodejného přípravku. (pozn.: Jak vidno, ani mezi akademiky tehdy nepanoval vyjařovací purismus v pojmenování výdeje léčivých přípravků dostupných bez lékařského předpisu.) Právě od této chvíle začíná nanejvýš důležitá role zodpovědného poskytování péče s cílem dosáhnout nejlepších terapeutických výsledků, zlepšit kvalitu života pacienta a snížit celkové výdaje na zdravotnictví.

V závěru článku upozorňuje na nesprávně poskytovanou dispenzaci, která je, do jisté míry, způsobena přebujelou administrativní zátěží farmaceuta. Administrativně-ekonomické aspekty spjaté s pořizováním receptů pro zdravotní pojišťovny přivádí pacienty do „informační deprese“. Odkazy na informace poskytnuté lékařem, nebo v horším případě na naprosto vyčerpávající avšak ve většině případů pro laickou veřejnost velmi nesrozumitelnou příbalovou informaci, jen uzavírají circulus vitiosus neblahé non-compliance.

Z výše uvedených sedmi služeb pro zkvalitnění farmaceutické péče a zdůraznění důležitosti role farmaceuta zvolilo představenstvo třetí v pořadí nejlépe akceptovaných činností. Zavedení lékových záznamů pacienta v časopise prezentovala Mgr. Štěpková. Musíme napřít všechny svoje síly, abychom roli lékárníka, jako nezastupitelného zdravotnického pracovníka, do budoucna upevnili. Náš velký úkol bude prosadit a zavést v praxi systém pořizování pacientových lékových záznamů (pacient medication record – PMR) i v České republice.

Měly by zahrnovat: základní informace o pacientovi, základní informace o lékaři, databázi předepisovaných léků a databázi volně nakupovaných léků… Pokud lékárníci pochopí význam PMR jako jedinečnou možnost plně využít svých znalostí a přispět k optimalizaci farmakoterapie, postoupí ve zdravotnictví o velký krok vpřed a posílí své postavení ve společnosti.

Co myslíte, pochopili, posílili? Je to poznat z míry využívání státem vybudovaného systému Lékových záznamů pacientů?

Zlepšení postavení lékárníka v očích veřejnosti byl věnován poslední z trojice příspěvků z brněnské farmaceutické fakulty. Byla jím výzva doc. Koláře a prof. Smečky, aby se čtenáři časopisu vyjádřili k dalšímu osudu naší profese. Stará, dobrá tradiční lékárna se známými klasickými atributy, váhami a stojatkami s učenými latinskými nápisy…, mizí nebo už zmizela v propadlišti dějin. Je nahrazována lékárnou jiného druhu, rovněž elegantní, ale na první pohled je patrno, že dominantní činností zde není ona laboratorní činnost, ale prodej. Autoři se v dalším textu také věnují farmaceutické péči, respektive její suboblasti, správné dispenzační péči (SDP). Zdá se, že SDP je jednou z cest, jak zaplnit odborný prostor, který se postupně uvolňuje úbytkem receptury IPLP, a jak dosáhnout toho, aby se lékárník opět stal v očích veřejnosti nezastupitelným odborníkem. O problematice SDP bylo napsáno už velmi mnoho článků a odeznělo neméně přednášek, nelze však říci, že by se tím, až na vyjímky, počínání lékárníků u nás změnilo.

Je nejvyšší čas k zásahu, lékárny v ČR začínají být stále více ovlivňovány laickými majiteli…, jejichž pohled je často zúžen na pouhou obchodní činnost a v SDP nespatřují buď vůbec nic, anebo pouze nežádoucí zdržování od pokud možno rychlého prodeje. Nejspíše by uvítali, kdyby mohli zaměstnávat daleko méně vzdělané, a tedy velmi laciné, pracovníky, kteří by byznys s léky zvládli bez jakýchkoliv nepochopitelných a pošetilých příkras.

I přes jistou archaičnost a romantismus volených slov je celkové vyznění doslova údernou obžalobou lékárnického stavu nad ztrátou soudnosti a krutým zrcadlem, které lékárníkům (se všemi jejich tituly a obrovským vědomostním potenciálem) nastavuje nemilosrdný pohled vnější společnosti, všechny historické atributy vážnosti a zodpovědnosti lékárnické profese se pro byznys s léky na konci dvacátého století zhutnily do zbytné až zbytečné příkrasy s přívlastkem pošetilá. O to úpěnlivěji zní varování autorů. Je třeba si uvědomit, že lékárník – prodejce může být v budoucnosti nahrazen méně kvalifikovaným pracovníkem, což se nemůže stát lékárníkovi – konzultantovi, který je při poskytování SDP prvním poskytovatelem odborné informace o užití léků volně prodejných a naopak posledním při výdeji léků na lékařský předpis.

V navazujícím textu se autoři věnují i dalším fenoménům nastupující doby, lékovým kartám pacientů (stejně jako představenstvo Komory), dále rozvoji dávkovacích systémů na podporu complience a v neposlední řadě a trochu nadčasově také internetu a budoucnosti internetových lékáren. V závěru se pak snaží vyvolat diskusi se širokou lékárnickou veřejností a mají pro ni tři vcelku nenáročné otázky.

Je nutné něco měnit na vzhledu současné lékárny?

Je systematické zavádění SDP nezbytné pro dobrou budoucnost lékárenství?

Musí nové formy lékárenské praxe (internetová lékárna, post office pharmacy…) vzejít z popudu vrcholových lékárenských organizací podle jejich představ, nebo mají být lékárníkům vnuceny zvenčí?

Jestli se autorům podařilo získat reprezentativní vzorek odpovědí, jsem v ročníku časopisu 2000 nenašel. Do diskuse o budoucnosti lékárenství do konce roku opakovaně přispěli pouze dva autoři, Dr. Palouš (P) a tehdejší viceprezident komory Dr. Chudoba (CH). Vybrané pasáže z několika jejich článků pro ilustraci přikládám.

P: V lékárenství musí dojít k něčemu zásadnímu. Zastávám názor, že instituce musí objektivně hodnotit situaci, minulost, současnost i budoucnost… Nesouhlasím s administrativně řízenou tvorbou sítě lékáren, neboť je v rozporu s liberalizací trhu. Požadavek na ustavení komisí umožňuje vznik korupčního prostředí... Také samoléčení čekají zásadní revoluční změny. Ať se to líbí nebo ne, dnes už existují možnosti využití virtuálních lékáren… Mnoho lékárníků se domnívá, že budou klasickým způsobem vydávat léky ještě v roce 2010. Nebude to pravda! Je třeba proces změn přijmout a hlavně řídit a usměrňovat. Nová role lékárníka, lékárny a postavení ve společnosti, nabídka služeb dříve nepředstavitelných mne vedou k závěru, že vhodnější by bylo zaměřit se na výkonově orientovaný systém odměňování poskytovaných odborných lékárnických služeb (validování receptu, poradenská činnost, atd.)

CH: Domnívám se, že i v současné době je lékárník vnímán jako osoba důvěryhodná, odborně erudovaná a pokles přípravy IPLP v lékárnách podle mého názoru nemá významnější vliv na hodnocení naší práce veřejností. Individuální péče o pacienta – odborné poradenství – je jistě podpořením a zviditelněním lékáren jakožto zdravotnického zařízení. Myslím si dokonce, že pokud nebudeme v dohledné době schopni určitý standard odborné lékárenské péče zabezpečit, tlaky na rozšíření výdeje či prodeje léků mimo lékárny zesílí… Myšlenka na stanovení pravidel budování nových lékáren je asi v rozporu s liberalizací trhu, ale pokud má být lékárna zdravotnickým zařízením a její příjmy tak zůstat z větší části regulované, měli bychom hledat metody optimalizace sítě lékáren.

P: Škálu dalších aktivit je třeba důsledně přijímat a zavádět do činnosti lékáren. Vedle zmiňovaného měření TK, orientačních analýz moči a krve je to hlavně těsnější spolupráce s lékařem… Na různých úrovních jsou propracovány role lékárníka ve společnosti, například v péči o HIV pozitivní prostřednictvím záznamové lékové historie pacientů (krev, krevní deriváty, výměny injekčních stříkaček a jehel v lékárnách, účast v metadonových programech). Stejně tak v tzv. Astma projektu, redukci a skoncování s kouřením, v péči o diebetiky, dále v domácí péči, v terapii bolesti, péči po úrazech… Z velké části záleží na každém jednotlivci, jak novou roli přijme. Autority však mohou a musejí vytvářet vhodné chápající prostředí a legislativní oporu. Ke správné dispenzační praxi jen konstatuji, že ji nelze nařídit. Je možné vytvořit legislativní podmínky, ale jinak jde o vysoce individuální záležitost, a to i na úrovni jednoho pracoviště. Výsledky nejsou hmatatelné, efektivita špatně měřitelná. SPD vyžaduje neustálé prohlubování znalostí a další studium, které zvyšuje náklady. Z pohledu majitele se proto jeví efektivnější neustále se rozšiřující nabídka sortimentu, který, de facto, do lékárny nepatří.

CH: Zavádění dalších odborných aktivit do činností lékáren je určitě nutné a v části lékáren již postupně realizované, osobně bych nedoporučoval jakoukoliv manipulaci s močí či krví pacientů. Na rozdíl od autora (Palouše pozn. redakce) jsem přesvědčen, že určitý ‚standard‘ správné dispenzační praxe (včetně lékového profilu pacienta musí být ideově připraven užší skupinou a poté samozřejmě předán k připomínkování všem členům ČLnK. Stanovení a garance povinného minima je důležité i pro případné podpoření návrhu nové cenotvorby – hodnocení za odborný výkon lékárny.

P: Můj poslední apel na představenstvo: obraťte svůj negativní postoj k zákaznickým kartám! V jejich čipovém provedení je budoucnost péče o pacienty a klienty. Prosaďte možnost sběru dat v lékárnách a z toho vzniklých informací a souborů, že se stanou součástí zdravotní dokumentace pacienta. Výrazně tím posílíte celý obor lékárenství jako celku.

CH: Nejsem si jist, zda chápeme pojem zákaznická karta shodně. Jedná-li se o kartu pacienta, např. čipovou, která může nést základní informace o pacientovi, údaje nutné pro urgentní medicínu, případně i částečnou lékovou historii… Zavedení tohoto typu identifikační karty pacienta jako jakéhosi vstupního klíče do systému poskytované zdravotní péče podle našeho názoru podpoří případné vedení a vyhodnocování lékových záznamů pacienta lékárnou.

Máte-li ale na mysli zákaznickou kartu, která má za cíl finanční zvýhodnění jejího držitele, například formou slevy z doplatku na léky při opakované návštěvě vybrané lékárny, neočekáváte snad od představitelů ČLK, že budou podporovat její zavedení. Opakovaně vyjadřujeme naše přesvědčení, že lékárny by si měly konkurovat pouze úrovní poskytovaných odborných služeb veřejnosti a ne se cenově podbízet.

A to je z devadesátek všechno, některé nápady a plány, například lékový záznam, realizoval stát ve vlastní centrální režii, jiné, například právě zákaznické karty, bez ohledu na vůli a přesvědčení mnoha z nás změnily trajektorii a cíl. Nejde již ani tak o poskytování drobných benefitů pro držitele zákaznických karet, za drobný benefit si provozovatelé karet kupují souhlas zpracovávat osobní i důvěrné údaje svých klientů. Data jsou v současnosti tou nejhodnotnější komoditou. Tedy za předpokladu, že jich máte dost, umíte je analyzovat a jejich výstupy využít pro další monetizaci.

Další možnosti rozvoje služeb poskytovaných v lékárnách zůstávají v rovině nápadů nebo jako nadstandardní činnost bez významného dopadu do ekonomiky lékáren. Kam jsme se za dvě dekády posunuli v zavádění a rozvoji služeb a zejména kam jsme se posunuli v jejich akceptanci samotnými lékárníky, můžete posoudit sami.

Stanislav HAVLÍČEK