Výhody nesteroidních antirevmatik podávaných lokálně a jejich charakteristické vlastnosti

Mechanismus působení

Místní (topická, perkutánní, transdermální) farmakoterapie chorob pohybového aparátu má dlouholetou tradici. Tato forma léčby se opírá o derivancia, ze kterých se i nyní užívá kapsaicin. Ten drážděním kůže vyvolává uvolnění substance P z nervových zakončení (jedná se o neuropeptid zodpovědný za přenos bolestivých impulzů z periferie do centrálního nervového systému). Iritací dráždivými látkami sice dojde k uvolnění substance P, ale následně nenastupuje reakumulace a tím je způsobena místní analgezie.

V posledních desetiletích převládají v místní léčbě revmatických chorob nesteroidní antirevmatika (NSAIDs). Jejich analgetický účinek spočívá v protizánětlivém působení, které je výsledkem inhibice tvorby řady mediátorů zánětu, především prostaglandinů. Podle toho, jak tlumí aktivitu cyklooxygenázy syntetizující prostaglandiny, jsou NSAIDs dělena na neselektivní (tlumící obě izoformy cyklooxygenázy − 1 a 2) a selektivní (tlumící pouze cyklooxygenázu 2). Se selektivitou je spojeno známé omezení nežádoucích účinků v oblasti trávicího traktu.

Farmakologické vlastnosti topických antirevmatik

Použití NSAIDs v místní léčbě doznalo nebývalého rozmachu. Většina výrobců NSAIDs postupně převedla látky určené pro perorální terapii do forem gelů, mastí, krémů a sprejů. Tento proces souvisí se zvýšenými riziky provázejícími perorální léčbu (zejména gastroduodenální ulcerace). V poslední době byly objektivizovány i nežádoucí účinky některých NSAIDs v oblasti kardiovaskulární (např. zvýšený výskyt infarktu myokardu po rofekoxibu).

Ideální léčivo pro místní, transdermální použití by mělo mít nízkou molekulární váhu, vysokou protizánětlivou účinnost a hydrofobní i hydrofilní vlastnosti, aby snadno procházelo stratum corneum. Tato vrstva kůže obsahuje jak hydrofobní, tak hydrofilní kanály složené z nepolárních mastných kyselin a polárních reaktivních skupin. Vstřebávání léčiva podporují tzv. enhancery, jako je např. polyethylenglykol. Zjištěné tkáňové koncentrace NSAIDs po místní aplikaci byly 2−10× vyšší nežli po stejné dávce podané ústy. Hloubka prostupu testovaných NSAIDs ve vodním roztoku činila asi 3−4 mm. Větší absorpční hloubky je dosaženo použitím lipofilních enhancerů. Z toho vyplývá, že farmaceutická úprava přípravku významně ovlivňuje hloubku penetrace a stupeň absorpce daného NSAIDs.

Dále byly rozsáhle studovány hladiny různých NSAIDs v plazmě po místním jednorázovém i opakovaném podání. Po absorpci kůží dosahují plazmatické hladiny nejvýše 10−15 % hodnot obvyklých po perorálním podání. Dosažení maximální koncentrace po místní aplikaci trvá až 10× déle nežli při perorálním užití. Jen v subkutánních tkáních byly koncentrace léčiva vyšší po podání místním. Jedna peroperační studie ukázala, že koncentrace testovaného NSAID (ketoprofenu) byla 4−8× vyšší v meniscích a kloubní chrupavce po místní aplikaci nežli po podání perorálním. Všechny pokusné práce ukazují, že místně podaná NSAIDs doputují do synoviální tekutiny a kloubních tkání.

Topická léčba ketoprofenem jen na lékařský předpis kvůli riziku fotosenzitivity

Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury (EMA) doporučil výdej přípravků s obsahem ketoprofenu k topické léčbě pouze na lékařský předpis. Ketoprofen patří mezi NSAIDs, ve formě gelu, krému, kožního spreje nebo náplasti je používán k místní léčbě poranění, zánětu šlach, osteoartrózy malých kloubů, akutní bolesti dolní páteře a zánětu žil. Lékaři a lékárníci by měli pacienty informovat, jak předcházet možným závažným kožním fotosenzitivním reakcím. Výbor doporučil, aby lékaři a lékárníci vždy informovali pacienty o správném způsobu léčby ketoprofenem určeným k aplikaci na kůži. Přehodnocení proběhlo kvůli podezření na riziko fotosenzitivity a možnosti společné senzibilizace s oktokrylenem (chemická látka působící jako sluneční filtr obsažená v mnoha kosmetických přípravcích). Ve většině evropských států byly tyto přídavky vydávány volně bez lékařského předpisu. CHMP doporučil jejich výdej pouze na lékařský předpis, zesílení kontraindikace pro používání a doplnění varování před rizikem vystavení UV záření a současným používáním kosmetických přípravků s obsahem oktokrylenu.

Souhrn

Praxe ukazuje, že topické přípravky na bázi NSAIDs jsou nezastupitelnou součástí léčebného postupu u většiny onemocnění pohybového aparátu. Pozitivní je skutečnost, že se pro lokální podávání zkoumají a hledají další objektivní doklady účinnosti léčby (dle pravidel EBM, tj. medicíny založené na důkazech) a kvalita klinických studií se v tomto směru stále zvyšuje. U některých účinných látek, např. ketoprofenu, je ovšem třeba upozornit na riziko fotosenzitivity při topickém podávání, a proto EMA doporučila výdej pouze na lékařský předpis.

(imt)

Zdroje:
1. Trnavský K. Místní léčba revmatických chorob nesteroidními antirevmatiky. Sanquis 2006; 47: 34−35.
2. EMA potvrdila přínos léčby ketoprofenem. SÚKL, 23. 7. 2010. Dostupné na: www.sukl.cz/ema-potvrdila-prinos-lecby-ketoprofenem