Vliv komorbidit a chorobu modifikujících léků na mortalitu polymorbidních pacientů se srdečním selháním

Srdeční selhání a komorbidity

Prevalence chronického srdečního selhání (CHSS) v populaci v posledních letech narůstá. Stále častěji se v léčbě využívají chorobu modifikující léky, které ovlivňují zejména riziko náhlé smrti. Největší riziko náhlé smrti bylo zjištěno u pacientů s HFrEF, kteří mají v anamnéze infarkt myokardu (IM), těžkou systolickou dysfunkci levé komory, ventrikulární tachyarytmii či diabetes mellitus (DM).

Management HFrEF komplikují přidružená onemocnění. Není přitom příliš zřejmé, zda se u pacientů s komorbiditami daří v běžné praxi dosahovat optimálních dávek chorobu modifikujících léků, jako jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) či betablokátory (BB). Této problematice proto byla věnována prospektivní kohortová studie u neselektované populace ambulantních pacientů s HFrEF v reálné praxi, jejíž výsledky byly publikovány v časopisu ESC Heart Failure.

Prospektivní studie v podmínkách reálné praxe

Do studie bylo zařazeno 1802 dospělých pacientů, kteří se v období od června 2006 do prosince 2014 léčili v jednom ze 4 zúčastněných britských kardiologických center. Vstupním kritériem byly stabilní příznaky CHSS trvající nejméně 3 měsíce a hodnota ejekční frakce levé komory (EF LK) ≤ 45 % dle transthorakální echokardiografie.

Byly identifikovány 4 klíčové komorbidity s vysokým výskytem v dané populaci a se zvýšeným rizikem mortality z jakékoliv příčiny: ischemická etiologie CHSS, DM, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a chronické onemocnění ledvin (CKD) stadia IV/V. Příčiny smrti byly rozděleny na kardiovaskulární (KV; včetně cévní mozkové příhody /CMP/) a nekardiovaskulární. KV úmrtí byla dále rozdělena na náhlou smrt (do 1 hodiny od změny příznaků, ve spánku, u pacientů bez dozoru) a úmrtí z důvodu progrese srdečního selhání (při dekompenzaci CHSS nebo u refrakterního CHSS).

Populace pacientů, výskyt komorbidit a mortalita

Do finální analýzy byla zahrnuta data 1789 pacientů průměrného věku 69,6 ± 12,5 roku (73 % mužů). V průběhu doby sledování (průměrně 3,8 ± 1,6 roku) zemřelo 41,5 % nemocných, z toho 32 % na progresi srdečního selhání, 16 % náhle a 44 % z nekardiovaskulární příčiny.

Přibližně čtvrtina (26 %) pacientů byla bez přidružených onemocnění, 43 % mělo 1 komorbiditu, u 25 % se vyskytovala 2 přidružená onemocnění a 6 % nemocných žilo se ≥ 3 závažnými komorbiditami. Nejčastěji se vyskytující komorbiditou byla ischemická etiologie CHSS (59 %), 28 % pacientů mělo DM, 16 % CHOPN a 8 % CKD stadia IV/V.

Polymorbidní pacienti byli starší (p < 0,001), častěji se jednalo o muže (p < 0,001), měli vyšší třídu NYHA (p < 0,001), a to i přes vyšší průměrnou EF LK (p = 0,001) a nižší enddiastolický průměr LK (p = 0,001).

Preskripce chorobu modifikujících léků

Polymorbidním pacientům byly obecně předepisovány nižší ekvivalentní dávky BB a ACEi a méně často užívali maximální povolené dávky těchto léků. Tento trend byl zvláště patrný u nemocných s CHOPN, kterým byly předepisovány nižší dávky BB (2,7 vs. 4,1 mg; p < 0,001). Tito pacienti měli také nižší pravděpodobnost implantace kardioverteru-defibrilátoru (7 vs. 13 %; p < 0,001).

Riziko náhlé smrti

V multivariační analýze bylo riziko náhlé smrti u pacientů s HFrEF > 2,5× vyšší, pokud trpěli CHOPN, a 1,5× vyšší, pokud byl současně přítomný DM, v porovnání s pacienty bez těchto komorbidit. Vyšší dávky betablokátorů riziko náhlé smrti významně snižovaly (poměr rizik na 1 mg [HR] 0,92; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,86–0,98; p = 0,009). Každé zvýšení dávky BB odpovídající 1 mg bisoprololu bylo spojené se snížením rizika náhlé smrti o 9 % (p = 0,001) u pacientů s < 2 komorbiditami a o 11 % (p = 0,023) u nemocných s ≥ 2 přidruženými chorobami.

Závěr

Vyšší dávky betablokátorů jsou u pacientů s HFrEF spojené s větším snížením rizika náhlé smrti, přičemž tento efekt je výraznější u polymorbidních nemocných. Největší riziko náhlé smrti mezi pacienty s HFrEF bylo zjištěno u jedinců s CHOPN, kterým jsou předepisovány nejnižší dávky chorobu modifikujících léků. To může představovat nevyužitý potenciál pro optimalizaci léčby této vysoce rizikové skupiny.

(este)

Zdroj: Straw S., McGinlay M., Relton S. D. et al. Effect of disease-modifying agents and their association with mortality in multi-morbid patients with heart failure with reduced ejection fraction. ESC Heart Fail 2020; 7 (6): 3859–3870, doi: 10.1002/ehf2.12978.