Specifika topické aplikace NSAIDs při muskuloskeletálních bolestech

Topická versus systémová antirevmatika

Topicky podané NSAIDs zaručují vysokou koncentraci účinné látky v dermis, svalech, synoviální tkáni a kloubní chrupavce, a proto představují účinnou terapii při muskuloskeletálních bolestech. NSAIDs ovšem nejsou vhodné pro všechny typy bolesti – studie neprokazují účinnost při bolestech akutního či chronického charakteru ve spodní části zad. Při těchto obtížích se jeví vhodnější systémová antirevmatika.

K nejvyhledávanějším NSAIDs patří diklofenak, jehož analgetické a protizánětlivé účinky jsou při místním podání srovnatelné se systémovým podáním. Systémově podané NSAIDs mohou způsobovat nežádoucí vedlejší účinky, zejména gastrointestinálního, renálního, hepatického a kardiovaskulárního charakteru, proto se topická antirevmatika jeví jako vhodná forma léčby. Představují nižší riziko nežádoucích účinků díky nižší koncentraci účinné látky v séru.

Vlastnosti topických NSAIDs

Základní vlastností topických NSAIDs je jejich schopnost procházet přes všechny vrstvy pokožky. Musejí ovšem být jak hydrofilní, tak hydrofobní. Pokud by antirevmatika byla pouze hydrofilní nebo pouze hydrofobní, špatně by se vstřebávala. Složením topických NSAIDs je ovlivněna jejich absorpce. Důležitými faktory jsou:

• léková forma (gel, roztok či náplast),
• typ solí dané účinné látky (diklofenak sodný, diklofenak draselný či diklofenak epolamin),
• transportní mechanismus pomocí proteinů (lipidová emulze či pevné nanočástice),
• způsob podpory penetrace léčiva (chemicky – přídavek mentolu či dimethylsulfoxidu, fyzikálně – teplo).

Systémové působení a šetrnost topických NSAIDs

Topická antirevmatika mají menší systémové nežádoucí účinky než antirevmatika systémová díky svému cílenému působení pouze na konkrétní tkáň. Porovnává-li se například působení náplasti s obsahem diklofenaku epolaminu s ostatními formami diklofenaku, systémový účinek je u náplasti omezený. Maximální plazmatická koncentrace (C_max) se 10−20 hodin po aplikaci náplasti pohybuje mezi 0,7 a 6 ng/ml, zatímco po perorálním podání 50 mg diklofenaku činí střední hodnota C_max 1214 ng/ml.

Šetrnost topických antirevmatik oproti systémovým dokazuje také porovnání C_max po perorálním podání 800 mg ibuprofenu a po aplikaci 16 g 5% gelu obsahujícího 800 mg ibuprofenu. C_max po lokální aplikaci dosahovala 300× nižších hodnot než po perorálním podání.

Doporučené denní dávky

Po opakované topické aplikaci NSAIDs jsou systémové koncentrace účinné látky vyšší než po jednotlivém užití. Z hodnot C_max sledovaných po aplikaci 1% gelu diklofenaku vychází následující doporučení k dávkování gelu:

• horní končetiny (ruka, zápěstí, loket): 2 g gelu na kloub pro jednotlivou aplikaci, maximální dávka 8 g denně,
• dolní končetiny (noha, kotník, koleno): 4 g gelu na kloub pro jednotlivou aplikaci, maximální dávka 16 g denně,
• celková denní dávka gelu by neměla přesáhnout 32 g.

Bezpečnost 

Klinické studie i systematické přehledy potvrzují bezpečnost topických NSAIDs. Nežádoucí účinky ve většině případů spočívají ve slabé reakci (svědění, vyrážka) v místě aplikace léku.

Systémové nežádoucí účinky související s užíváním topických NSAIDs se vyskytují zřídka a neliší se od nežádoucích účinků uváděných kontrolními skupinami užívajícími placebo. Četnost výskytu závažných nežádoucích účinků (gastrointestinální problémy, zvýšené hodnoty jaterních testů) je při topickém užívání diklofenaku 3× nižší než při jeho perorálním podání.

Je dostatečně prokázáno, že topická antirevmatika jsou pacienty dobře snášena. Jejich nadměrné užívání ovšem může způsobit nežádoucí systémové účinky, pro topickou aplikaci je tedy nutné dodržovat maximální doporučené denní dávky.

(pak)

Zdroj: Haroutiunian S., Drennan D. A., Lipman A. G. Topical NSAID therapy for musculoskeletal pain. Pain Med 2010; 11 (4): 535−549.