Postavení lokálně aplikovaných nesteroidních protizánětlivých látek v léčbě osteoartrózy kolenního kloubu

Nový algoritmus člení postup farmakoterapie osteoartrózy kolenního kloubu do 3 kroků:

Krok 1

Jako základ léčby je doporučeno použití SYSADOA (symptomatic slow acting drugs) s upřesněním, že přínos jejich podávání byl prokázán pouze při použití přípravků vázaných na lékařský předpis a obsahujících krystalický glukosamin-sulfát nebo chondroitin-sulfát. Pro léčbu bolesti je doporučeno podávat krátkodobě paracetamol do maximální denní dávky 3 g. Ačkoliv je paracetamol považován za relativně bezpečný a levný lék, autoři upozorňují na fakt, že přibývá důkazů o vlivu užívání vysokých dávek paracetamolu na zvýšení rizika nežádoucích účinků v horní části gastrointestinálního traktu, poškození jater a v případě dlouhodobého užívání také poškození ledvin.

Pokud jsou pacienti i nadále symptomatičtí, je doporučeno přidat do léčby lokálně aplikované nesteroidní protizánětlivé látky (NSAIDs). Dobrý účinek NSAIDs při léčbě bolesti u osteoartrózy kolenního kloubu byl ověřen randomizovanými klinickými studiemi a metaanalýzami. Je prokázáno, že NSAIDs jsou v reálné praxi v léčbě bolesti stejně účinné jako systémově podávané NSAIDs, jejich podávání však není spojeno s nežádoucími gastrointestinálními účinky. Podávání lokálních NSAIDs zároveň o 40 % snižuje nutnost současného systémového podávání NSAIDs. Studie také ukázaly, že 75 % pacientů preferuje lokální podávání NSAIDs před perorálním. V účinku jednotlivých přípravků však existují rozdíly. Záleží především na schopnosti látky prostupovat kůží a na její akumulaci v cílové tkáni. Dobrý účinek byl prokázán u diklofenaku, který měl také schopnost akumulovat se v synoviální tkáni, naopak ketoprofen nebyl v novějších studiích účinnější než placebo.

Krok 2

Pokud má pacient stále příznaky, následuje perorální podávání NSAIDs, a to intermitentní nebo dlouhodobé (v delších cyklech). Volba látky závisí na individuální charakteristice pacienta, především na riziku vzniku gastrointestinálních komplikací a na kardiovaskulárním či renálním riziku. Je doporučeno současně podávat gastroprotektiva. Pokud jsou nadále přítomné symptomy, podává se intraartikulárně kyselina hyaluronová a/nebo kortikosteroidy.

Krok 3

Poslední možností farmakoterapeutického zvládnutí bolesti u pacientů se závažnými symptomy je dle algoritmu ESCEO krátkodobé podávání slabých opioidů v lékové formě s prodlouženým uvolňováním (například tramadolu), které mají relativně dobrý bezpečnostní profil. Je také možné použít antidepresiva včetně duloxetinu, jež jsou u chronických bolestivých symptomů účinná, jejich podávání je však spojeno s řadou vedlejších účinků. Z důvodu překrývajícího se mechanismu účinku v CNS se duloxetin a tramadol nemají navzájem kombinovat.

Závěr

Lokálně podávané NSAIDs jsou stejně účinné jako perorální, mají však méně systémových nežádoucích účinků. V léčbě osteoartrózy kolenního kloubu proto ESCEO doporučuje dát před perorálními přípravky přednost lokálně podávaným NSAIDs, a to především u pacientů starších 75 let a u pacientů s komorbiditami a zvýšeným rizikem gastrointestinálních, kardiovaskulárních nebo renálních vedlejších účinků.

(blu)

Zdroj: Bruyère O., Cooper C., Pelletier J. P. et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis − from evidence-based medicine to the real-life setting. Semin Arthritis Rheum 2016 Feb; 45 (4 Suppl.): S3−S11, doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.010.