Alternativní léčebné možnosti u hypercholesterolemie při intoleranci statinů

Úvod

Statiny představují zlatý standard k redukci plazmatické hladiny LDL cholesterolu (LDL-c) a tím ke snížení kardiovaskulárního rizika a mortality. Celosvětově tyto léky užívají miliony pacientů. S narůstajícím počtem pacientů léčených statiny úměrně stoupá počet těch nemocných, kteří zaznamenají nežádoucí účinky.

Mezi nejčastější nežádoucí účinky statinů patří myotoxicita, s projevy od mírných myalgií až po rhabdomyolýzu. Zatímco rhabdomyolýza se vyskytuje velmi vzácně, bolesti svalů mírné až střední intenzity udává 5−15 % účastníků observačních studií. V praxi se tak lze jistě setkat s pacienty, kteří žádný ze statinů netolerují, a to ani po redukci dávky. V těchto případech je alternativou ezetimib, i když i u tohoto hypolipidemika jsou popsány projevy myozitidy.

Design studie

Autoři vycházeli ze vstupní dokumentace 3534 pacientů, kteří poprvé navštívili Centrum pro léčbu aterosklerózy a dyslipidemie při interní klinice univerzitní nemocnice v Boloni mezi lety 2012 a 2015. Do studie byli zařazeni pacienti splňující tato kritéria:

• věk 18−85 let,
• hypercholesterolemie vyžadující medikamentózní léčbu, tzn. přetrvávající při dietě,
• intolerance statinů, bolesti svalů vyžadující změnu terapie,
• předchozí neúspěšné vyzkoušení alespoň dvou různých statinů.

Vyloučeni ze studie byli pacienti s myalgiemi bez souvislosti s léčbou statiny, nemocní s jinou myopatií, s revmatickou chorobou, s těžkou hypovitaminózou D či s nekontrolovanou tyreopatií. Takto vybráno bylo 252 pacientů (114 mužů a 138 žen). Cílová hladina LDL-c byla stanovena na základě evropských doporučení pro léčbu dyslipidemie: u vysoce rizikových pacientů 1,8 mmol/l, u rizikových pacientů 2,5 mmol/l a u pacientů s nízkým až středním rizikem 3,0 mmol/l.

Všichni selektovaní pacienti byli rutinně zaléčeni ezetimibem v dávce 10 mg denně. Při pravidelných kontrolách standardně probíhaly konzultace stran nízkocholesterolové diety a dodržování zdravého životního stylu. Jakmile byla ověřena tolerance ezetimibu, byla terapie rozšířena o další hypolipidemikum nebo o některý přírodní přípravek:

• fenofibrát 145 mg (počet pacientů n = 27),
• rosuvastatin 5 mg, jedna tableta týdně (n = 45),
• rosuvastatin 5 mg, dvě tablety týdně (n = 38),
• červená fermentovaná rýže se standardizovaným obsahem monakolinu K – v této podobě 3 mg monakolinu K plus 500 mg berberinu (n = 57),
• 500 mg berberinu 2× denně (n = 53)
• 900 mg fytosterolů plus 3,5 g vlákniny psyllium 2× denně (n = 32).

Rozdělení pacientů do jednotlivých léčebných skupin bylo empirické; například pokud v minulosti pacient zaznamenal dyspeptické potíže po berberinu, byl zařazen do jiné skupiny. Následně, v případě výskytu takových myalgií, které nevyžadovaly přerušení léčby, byl přidán koenzym Q₁₀ v podobě nanoemulze v dávce 200 mg denně.

Sledována byla hladina LDL-c a výskyt nežádoucích účinků po 8týdenní léčbě, hlavním kritériem bylo procento pacientů s dosaženým terapeutickým cílem. Myalgie byly hodnoceny na desetibodové škále (1 = vymizení bolestí, 10 = silné bolesti).

Účinnost jednotlivých léčebných modalit

Samotný ezetimib spolu s nízkocholesterolovou dietou snížil hladinu LDL-c v průměru o 17 ± 2 %. Přidání další látky posílilo efekt, takže kolem 50 % pacientů v jednotlivých podskupinách dosáhlo cílové hladiny LDL-c. Jen ve skupině s 5 mg rosuvastatinu týdně a také ve skupině fytosteroly + psyllium 2× týdně bylo dosaženo terapeutického cíle u signifikantně menšího procenta nemocných (29, resp. 16 %).

Efekt testovaných přírodních látek byl srovnatelný až na fytosteroly s psylliem, jejich účinek byl signifikantně nižší (p < 0,05).

Velmi dobrá tolerance přírodní léčby

Tři pacienti (11 %) užívající fenofibrát zaznamenali svalové bolesti, které vedly ke změně léčby. Ve všech ostatních skupinách bylo procento těžších myalgií zanedbatelné. Snesitelné myalgie byly zaznamenány celkem u 52 pacientů, bez signifikantních rozdílů mezi jednotlivými podskupinami. Po přidání koenzymu Q₁₀ došlo u 18 z těchto nemocných k vymizení bolestí a poklesu bodového hodnocení na analogové škále ze 4,8 ± 1,9 na 2,9 ± 1,3.

Pokud se jedná o další nežádoucí účinky, gastrointestinální potíže střední až silné intenzity, zaznamenal jen jeden pacient ve skupině monakolin K + berberin (2 %), dva pacienti ve skupině berberin 2× denně (4 %) a jeden pacient ve skupině fytosteroly + psyllium (3 %); u těchto nemocných musela být terapie změněna.

Závěr a diskuse

Pacienti ve studii nebyli randomizováni, navíc počty probandů v jednotlivých podskupinách nejsou velké. Přes tyto nedostatky výsledky hovoří ve prospěch přírodních produktů, které mohou pomoci zlepšit efekt hypolipidemik a být nadějí pro nemocné netolerující klasická léčiva. V kombinaci s ezetimibem vykazují červená fermentovaná rýže, resp. monakolin K, a berberin srovnatelnou účinnost jako rosuvastatin podávaný 2× týdně, a to při velmi dobré toleranci. Výhodné se jeví i přidání koenzymu Q₁₀ do léčebného protokolu, výskyt svalových bolestí tak lze ještě více redukovat.

(thr)

Zdroj: Cicero A. F., Morbini M., Bove M. et al. Additional therapy for cholesterol lowering in ezetimibe-treated, statin-intolerant patients in clinical practice: results from an internal audit of a university lipid clinic. Curr Med Res Opin 2016; Jun 8: 1–6, doi: 10.1080/03007995.2016.1190326 [Epub ahead of print].