Akútne intoxikácie liekmi u detí a úloha farmaceuta v Národnom toxikologickom informačnom centre

Souhrn

Národné toxikologické informačné centrum (NTIC) poskytuje 24-hodinovú telefonickú konzultačnú službu pri akútnych intoxikáciách pre lekárov, zdravotníckych pracovníkov a verejnosť. Viac ako polovicu zo všetkých konzultácií, ktoré NTIC poskytuje, zahŕňa deti vo veku do 18 rokov. Deti do 3 rokov tvoria väčšinu zo všetkých intoxikácií konzultovaných u detí. Intoxikácie u detí do veku 5 rokov sú zväčša náhodné intoxikácie so žiadnymi alebo len miernymi symptómami. U starších deti a adolescentov sa častejšie stretávame s úmyselnými intoxikáciami so závažnejšími symptómami. Chemikálie, lieky a rastliny boli najviac konzultované u detí vo veku do 18 rokov počas rokov 2018 – 2022. Farmaceut má komplexné vedomosti z rôznych vedných disciplín. Je plnohodnotný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v NTIC ako aj v rôznych odvetviach starostlivosti o zdravie v spoločnosti.

Klíčová slova:

dieta – intoxikácia – liek – farmaceut.

Úvod

Národné toxikologické informačné centrum poskytuje telefonické konzultácie ohľadne akútnych intoxikácií liekmi, chemikáliami, priemyselnými prípravkami, hubami, rastlinami, drogami a živočíšnymi toxínmi. Intoxikácia vzniká po preniknutí cudzorodej škodlivej látky (noxy) do organizmu. Sprevádzajú ich príznaky, ktoré závisia od množstva, účinkov a dĺžky pôsobenia noxy (1). Závažnosť intoxikácie môže byť rôzna – od ľahkej po život ohrozujúcu až smrteľnú. Najčastejšie sa vyskytujú intoxikácie liekmi, chemikáliami a rastlinami. Najohrozenejšou a zároveň najviac konzultovanou skupinou sú deti.

Intoxikácie a deti

Viac ako polovica zo všetkých konzultovaných intoxikácií sa týka detí. Najviac konzultovanou skupinou sú deti vo veku do 3 rokov. Nebezpečenstvo predstavujú najmä voľne položené lieky, chemikálie v neuzavretom obale alebo preliate do neoriginálnej fľaše, rastliny ako aj jedovaté huby. Predovšetkým lieky sú lákavé svojou farbou a často aj chuťou (sladká) alebo vôňou. Väčšina otráv vzniká v domácnosti. Intoxikácia sa však môže stať prakticky kdekoľvek – v záhrade, kúpeľni, parku alebo garáži. U mladších detí ide väčšinou o intoxikácie náhodné so žiadnymi alebo len miernymi symptómami. U adolescentov ide častejšie o zneužívanie liekov, alkoholu, drog alebo o samovražedný úmysel. Symptómy bývajú často závažnejšie až život ohrozujúce. Príčinou intoxikácie u detí býva najčastejšie zvedavosť, nevhodné skladovanie chemikálií a liekov, aplikácia nesprávneho lieku alebo pochybenie v podanej dávke.

Štatistika intoxikácií u detí

Najviac konzultácií u detí do 18 rokov počas 5-ročného obdobia 2018 – 2022 sa týkalo chemikálií (40,1 %), liekov (39,6 %) a rastlín (11,2 %). Nasledovali pesticídy, rôzne iné látky, huby, alkohol, drogy a živočíchy (Obr. 1). Väčšina (82,5 %) konzultovaných intoxikácií bolo náhodných, nasledovali úmyselné intoxikácie (10 %) a terapeutické pochybenia laikov (5,9 %). Perorálna expozícia (93 %) konzultovaných intoxikácií u detí bola najčastejšia. Nasledovali dermálna (3,8 %), očná (1,5 %) a inhalačná expozícia (1,4 %). Z hľadiska pohlavia len veľmi mierne prevažovalo mužské pohlavie (50,4 %).

Liekové intoxikácie

Liekové intoxikácie u detí sú časté. Väčšina liekových intoxikácií u detí je náhodných so žiadnymi alebo len miernymi symptómami. U starších detí a adolescentov sa častejšie stretávame s úmyselnými liekovými intoxikáciami, často so závažnejšími symptómami. Je potrebné myslieť na to, že dieťa je citlivejšie na účinky niektorých liekov ako dospelý a teda že aj malé množstvo môže predstavovať vážne riziko či dokonca smrť. Ako príklad možno uviesť početnú skupinu liekov s účinkom na kardiovaskulárny systém, ako blokátory vápnikových kanálov alebo beta-blokátory užívané starými rodičmi. Pri návšteve sa môže dieťa náhodne dostať k požitiu týchto liečiv. Najčastejšie konzultované lieky počas 5-ročného obdobia 2018 – 2022 u detí boli dimetindén (507), ibuprofén (492), paracetamol (485) a alprazolam (276) (Obr. 2).

Dimetindén

V analyzovanom súbore bol dimetindén najčastejšie konzultované liečivo. Konzultované sú hlavne náhodné požitia a tiež pochybenia v dávkovaní vo forme kvapiek. Dimetindén je sedatívne antihistaminikum 1. generácie, široko používané v pediatrii. Symptómy objavujúce sa pri požití nadmerného množstva dimetindénu zahŕňali somnolenciu, tachykardiu, mydriázu, excitáciu, tachypnoe, nauzeu a vracanie. Symptómy sa objavili od 15 minút do 3 hodín od požitia. Dimetindén je podľa kazuistík NTIC relatívne nízko toxický (2).

Ibuprofén

Nesteroidné antiflogistikum dostupné vo veľkom počte rôznych liekových foriem ako sú suspenzie, čapíky, žuvacie kapsuly, sirupy. Ibuprofén má široký terapeutický index. Nezaznamenali sme žiadnu závažnú intoxikáciu po požití samotného ibuprofénu u detí. Jediný prípad počas 5-ročného sledovaného obdobia, kde pacientka opakovane vracala a bola nevyhnutná hospitalizácia nastal po úmyselnom požití 36 tabliet 400 mg ibuprofénu (po prepočte požitie 295 mg/kg). Pacientka bola prepustená 3. deň hospitalizácie do ambulantnej starostlivosti.

Paracetamol

Analgetikum, antipyretikum dostupné v rôznych liekových formách podobne ako ibuprofén. Paracetamol býva aj súčasťou liekov v kombinácii s inými liečivami ako napríklad kofeín, fenylefrín, kodeín. Lieky s paracetamolom majú množstvo rôznych názvov, čo môže spôsobiť opakované podanie bez vedomosti, že dva lieky s rôznym názvom obsahujú to isté liečivo. Intoxikácie paracetamolom u detí sú najčastejšie spôsobené úmyselným konaním alebo samoliečbou. Intoxikácia paracetamolom môže nastať po akútnom jednorazovom podaní ako aj pri chronickom užívaní. Medzi najčastejšie zaznamenané príznaky intoxikácie patrili gastrointestinálne ťažkosti (GIT) ako bolesti brucha, nauzea, vracanie. Intoxikáciu paracetamolom netreba podceňovať. Pri neliečenej intoxikácii paracetamolom hrozí riziko zlyhania pečene. Pri intoxikácii paracetamolom je možné laboratórne stanovenie koncentrácie paracetamolu. Toto laboratórne stanovenie je najlepšie zrealizovať 4 hodiny od požitia paracetamolu. Acetylcysteín ako antidotum pri intoxikáciach paracetamolom predstavuje dostupnú, účinnú a bezpečnú liečbu s minimálnymi možnými nežiaducimi reakciami, ktorá je účinná aj pri podaní 24 hodín a viac od požitia paracetamolu v toxickej dávke.

Alprazolam

Liečivo zo skupiny benzodiazepínov, ktoré bolo konzultované najčastejšie pre úmyselné požitie u detí. Symptómy spôsobené požitím alprazolamu zahŕňali útlm centrálnej nervovej sústavy (CNS), somnolenciu, ataxiu, dysartriu. Pri závažných intoxikáciách sú opisované kóma, hypotenzia, bradykardia a respiračná depresia, ktoré však nastanú zriedka, ak je požitý iba samotný alprazolam. Časté je požitie spolu s alkoholom, ktorý môže potencovať tlmivé účinky na CNS. Pri závažných intoxikáciách, kde je výrazná porucha CNS alebo prítomná závažná respiračná depresia, je dostupné antidotum flumazenil (3). Treba poznamenať, že flumazenil sa nemá podávať paušálne pri každej intoxikácii benzodiazepínmi, pokiaľ nejde o vážny stav.

Vitamín D

Bol z vitamínov najčastejšie konzultovaný pri náhodnom požití väčšieho množstva jednorazovo. Je súčasťou liekov, ako aj veľkého množstva výživových doplnkov. Je nutné poznamenať, že intoxikácie vitamínom D po jednorazovom akútnom predávkovaní sa netreba obávať (4). Napriek pomerne závažným príznakom pri predávkovaní vitamínom D uvádzanými v súhrne charakteristických vlastností liekov s vitamínom D sa predávkovanie vyskytuje prakticky len pri chronickom predávkovaní. Chronické predávkovanie vitamínom D môže sekundárne viesť k hyperkalcémii, ktorá môže pretrvávať niekoľko týždňov. Medzi možné príznaky patria GIT ťažkosti, bolesti hlavy, polyúria, elektrolytová dysbalancia, poškodenie obličiek (5).

Levotyroxín

Široko používaný hormón v terapii štítnej žľazy. Toxicita je pomerne nízka. Zaujímavosťou je, že symptómy intoxikácie sa môžu objaviť s oneskorením 2 – 5 dní po požití. Symptómy v podobe horúčky, tachykardie a GIT ťažkostí (5) sú zväčša len mierne a boli zaznamenané aj v sledovanom súbore. U detí býva prvým príznakom intoxikácie práve horúčka.

Risperidón

Intoxikácie risperidónom sa v prevažnej miere vyskytovali u starších detí. Zo symptómov, ktoré boli zaznamenané počas 5-ročného obdobia sa objavili najčastejšie porucha vedomia, tachykardia, hypotenzia a extrapyramídové príznaky.

Manganistan draselný

Často je pomenovaný aj ako hypermangán. Používa sa ako odstraňovač škvŕn, na čistenie vody, ako lokálne antiseptikum, ako adstringens a dezodorant. Tiež ako fungicíd, insekticíd, akaricíd, algicíd, pôsobí baktericídne a germicídne. Kryštály a koncentrované roztoky majú leptavé účinky. Ako antiseptikum sa používa vo forme svetloružového roztoku. Pri kontakte hypermangánu so sliznicou vzniká hydroxid draselný, ktorý je pravdepodobne zodpovedný za jeho leptavé účinky (6). Pri požití sa nevyvoláva vracanie, nepodáva sa aktívne uhlie. Možné je podať malé množstvo vody. Nutné je ihneď odoslať dieťa do zdravotníckeho zariadenia.

Triprolidín + pseudoefedrín

Je veľmi často používaná kombinácia liečiv H1 antihistaminika triprolidínu a sympatomimetika pseudoefedrínu, hlavne v pediatrii. Používa sa na uľahčenie od symptómov spôsobených nádchou, chrípkou alebo alergiou. Liečivo pseudoefedrín ako zložka lieku má pomerne nízky terapeutický index. Už 4 – 5násobné prekročenie terapeutickej dávky je považované za toxickú dávku. Najčastejšie zaznamenané symptómy boli somnolencia a bolesti brucha. V literatúre sa uvádza aj tachykardia, hypertenzia, paradoxná excitácia u detí až halucinácie (7).

Terapeutické pochybenia

Treťou najčastejšou príčinou intoxikácií po náhodných a úmyselných intoxikáciách boli terapeutické pochybenia zo strany laikov. Rodičia si často pomýlia dávkovanie lieku (zamenia napríklad objem v ml za počet kvapiek), dochádza k zámene lieku za druhý liek s podobným názvom, prípadne je podané liečivo viackrát za sebou s iným názvom lieku, ale s rovnakým liečivom. Medzi najčastejšie liečivá, ktoré boli konzultované v dôsledku terapeutických pochybení, patrili už spomenutý ibuprofén, dimetindén, vitamín D, paracetamol a triprolidin + pseudoefedrín. Zaujímavosťou bol salbutamol, ktorý bol konzultovaný 19×, z toho až 74 % sa týkalo detí do 4 rokov. Medzi najčastejšie sa vyskytujúce symptómy patrili tachykardia, agitovanosť a gastrointestinálne ťažkosti. Symptómy zodpovedali predpokladanému účinku beta-2 mimetika.

Úloha farmaceuta

Farmaceut má široké znalosti z oblasti chémie, biochémie, patobiochémie, farmakognózie, farmakológie, toxikológie a má detailné znalosti o liekoch. Farmaceut môže a mal by byť schopný interpretovať, ako sa bude látka správať v ľudskom tele a aké potenciálne riziká môže pre telo predstavovať. Vzdelaný a skúsený farmaceut predstavuje hodnotného zdravotníckeho pracovníka. Okrem iného sa farmaceuti môžu uplatniť ako prvá línia v poskytovaní zdravotnej starostlivosti vo verejnej lekárni, v nemocničnej lekárni alebo ako súčasť tímov toxikologických centier. V NTIC sú farmaceuti plnohodnotne zapojení do konzultácií intoxikácií, či už s odbornou alebo laickou verejnosťou. Konzultácie prebiehajú 365 dní v roku, 24 hodín denne. Nezanedbateľnú úlohu majú farmaceuti v NTIC aj v oblasti vzdelávania ostatných zdravotníckych pracovníkov, ako aj v prevencii zdravia celého obyvateľstva.