Vhodná dávka levothyroxinu u obézních pacientů s hypotyreózou

Úvod

Hypotyreóza je stav nedostatečné produkce hormonů štítné žlázy snadno diagnostikovatelný laboratorními metodami a snadno léčitelný. Bez léčby však může být až život ohrožující.

U všech typů hypotyreózy (primární, centrální či periferní) je terapií volby substituce levothyroxinem (LT4). Iniciální dávka LT4 závisí na koncentraci tyreotropního hormonu (TSH), věku pacientů a přítomnosti srdečního onemocnění. Cílem je eutyreoidní stav, tj. normalizace hladiny TSH. U zjevné hypotyreózy je obvykle nutná plná substituční dávka 1,6–1,8 µg/kg aktuální tělesné hmotnosti. Nevhodná dávka LT4 může vést jak k nedostatečnosti léčby, tak k nežádoucím účinkům z předávkování.

Stanovit vhodnou dávku LT4 je zvláště obtížné u obézních jedinců. Potřebnou dávku LT4 podle dosavadních důkazů ovlivňuje jak aktuální tělesná hmotnost (ABW), tak ideální tělesná hmotnost (IBW) i hmotnost beztukové tělesné hmoty (LBM). Pokud se k výpočtu iniciální dávky LT4 u obézních pacientů použije ABW, mohou být tito jedinci předávkovaní vzhledem k tomu, že k přeměně thyroxinu (T4) na trijodthyronin (T3) dochází převážně ve svalové tkáni. Prediktorem denní potřeby LT4 je proto LBM. Takže ačkoliv obézní jedinci potřebují k dosažení eutyreoidního stavu vyšší absolutní dávku LT4, jde o nižší relativní dávku ve vztahu k tělesné hmotnosti. Samozřejmě vyšší potřeba LT4 může být i u obézních pacientů dána vysokým podílem LBM, zpomalenou žaludeční absorpcí (z důvodu poruchy motility žaludku, gastritidy či infekce Helicobacter pylori) nebo poruchou konverze T4 na T3.

V současné době ovšem neexistují žádná doporučení pro dávkování LT4 u obézních pacientů s hypotyreózou. Cílem následující studie proto bylo identifikovat vhodnou dávku LT4 u těchto nemocných.

Metodika a hodnocená populace

Jednalo se o retrospektivní analýzu dat dospělých s hypotyreózou, kteří užívali substituci LT4 v letech 2013–2017. Museli mít v anamnéze Hashimotovu tyreoiditidu, (sub)totální tyreoidektomii nebo léčbu radiojódem, užívat LT4 v dávce ≥ 75 µg/den po dobu nejméně 1 roku a být nejméně 6 měsíců v eutyreoidním stavu definovaném jako stabilní sérová koncentrace TSH v rozmezí 0,35–4,94 mIU/l. Vyřazeni byli nemocní s ≥ 15% výkyvy tělesné hmotnosti v posledním roce a s karcinomem štítné žlázy.

Zařazovací kritéria splňovalo 200 pacientů. Jejich průměrný věk byl 48,6 roku a 80 % tvořily ženy. Průměrná ABW činila 62,8 kg, IBW 55,5 kg a LBM 42,7 kg. Průměrný index tělesné hmotnosti (BMI) byl v této skupině 24,5 kg/m². Obezitu definovanou jako BMI ≥ 25 kg/m² mělo 42 % účastníků studie, po terapii radiojódem jich bylo 53,5 %, chronickou autoimunitní tyreoiditidou trpělo 31,0 % a po tyreoidektomii bylo 15,5 % nemocných.

Výsledná zjištění

Průměrná stabilní dávka LT4 byla 1,6 ± 0,3 µg/kg ABW. Potřebná dávka LT4 dle etiologie byla 1,69 ± 0,32 µg/kg u autoimunitní tyreoiditidy, 1,67 ± 0,29 µg/kg u pacientů po tyreoidektomii a 1,56 ± 0,37 µg/kg u osob po terapii radiojódem.

Tabulka ukazuje průměrnou hladinu TSH a denní dávku LT4 na kg ABW, IBW a LBM v jednotlivých kategoriích BMI. Rozdíly v hladinách TSH nebyly mezi jednotlivými skupinami dle BMI statisticky významné (2,04 ± 1,26 mIU/l). U jednotlivých kategorií BMI se ovšem významně lišila průměrná denní dávka LT4/kg ABW a průměrná denní dávka LT4/kg IBW. Naopak mezi průměrnou denní dávkou LT4/kg LBM nebyl mezi kategoriemi BMI rozdíl (2,30 ± 0,40 µg/kg).

Tab.

Výstup pro klinickou praxi

Autoři citované studie zjistili, že potřebnou dávku LT4 u pacientů s hypotyreózou ovlivňuje ABW, IBW i LBM. Na rozdíl od ABW a IBW byla denní dávka LT4/kg LBM v různých kategoriích BMI relativně konstantní. Podle výsledků by doporučená denní dávka měla činit 2,3 µg/kg LBM, použít ji lze u všech kategorií BMI včetně obézních pacientů. Pro určení LBM existují snadno dostupné on-line kalkulátory.

I když má studie řadu limitací, jako je nízké zastoupení jedinců s BMI ≥ 30 kg/m², nezohlednění věku, pohlaví a reziduální funkce štítné žlázy, určení LBM výpočtem (nikoliv měřením) a retrospektivní design, ukazuje cestu, jak přesněji vypočítat vhodnou dávku LT4 u obézních pacientů s hypotyreózou.

Snaha o stanovení přesné dávky LT4 u různých skupin pacientů s hypotyreózou odráží potřebu precizního dávkování. Podávání přesně určené dávky ovšem vyžaduje její dostupnost. Výhodou jsou proto přípravky s větší nabídkou lékových sil. Důležitá je také úzká variabilita množství účinné látky v tabletě. U některých přípravků může velké rozpětí množství účinné látky v tabletě vzhledem k deklarovanému množství (90–110 %) znamenat nezanedbatelné rozdíly v µg podaného LT4, odpovídajících mnohdy jiné dávkové síle.

(zza)

Zdroj: Ratanapornsompong G., Sriphrapradang C. Appropriate dose of levothyroxine replacement therapy for hypothyroid obese patients. J Clin Transl Endocrinol 2021; 25: 100264, doi: 10.1016/j.jcte.2021.100264.